基因突變狀態(tài)與腫瘤相關(guān)性靜脈血栓關(guān)系的研究進(jìn)展

張亞培 張雪 綜述 姜達(dá) 審校

腫瘤相關(guān)性靜脈血栓栓塞疾病（venous thromboembolic disease，VTE）為癌癥患者中常見(jiàn)且危及生命的并發(fā)癥之一。VTE 包含深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。癌癥患者血栓的形成往往提示預(yù)后不良，并且嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。因此，早期個(gè)體化預(yù)防治療對(duì)于防治癌性血栓顯得尤為重要。在精準(zhǔn)醫(yī)療的時(shí)代背景下，基因檢測(cè)已成為臨床診療過(guò)程中的一部分，在分子水平方面，大數(shù)據(jù)分析能力的快速提高，使得深入探索基因突變狀態(tài)與腫瘤相關(guān)性VTE 之間的關(guān)聯(lián)性成為可能。

1 基因突變狀態(tài)預(yù)測(cè)肺癌患者發(fā)生腫瘤相關(guān)性VTE的風(fēng)險(xiǎn)

肺癌為引起腫瘤相關(guān)性VTE發(fā)生率最高的癌種之一。與其他類型肺癌相比，肺腺癌發(fā)生VTE 的風(fēng)險(xiǎn)較高［1-3］。因此，研究肺癌患者基因突變狀態(tài)發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)之間的聯(lián)系具有重要意義。

1.1 EGFR基因突變與VTE的研究

Elise等［4］報(bào)道3例確診為肺腺癌的VTE患者，其中2例存在EGFR突變，在隨后應(yīng)用化療及靶向治療過(guò)程中出現(xiàn)了下肢疼痛癥狀，經(jīng)多普勒超聲檢查確診為靜脈血栓。1例因下肢疼痛就診發(fā)現(xiàn)肺腺癌EGFR基因突變。由此，研究人員認(rèn)為肺腺癌患者中存在EGFR突變可能為VTE的預(yù)測(cè)指標(biāo)。Lee等［5］研究1 998例非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者中，其危險(xiǎn)因素、預(yù)后影響及評(píng)估特定基因突變與VTE風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)突變患者與未突變患者之間未發(fā)現(xiàn)顯著差異，EGFR突變（P=0.170）和ALK重排（P=0.159）與肺腺癌VTE的發(fā)生無(wú)關(guān)。另一項(xiàng)對(duì)照研究收集159例NSCLC患者信息，其中57例存在VTE，對(duì)159例患者的石蠟包埋的腫瘤塊采用實(shí)時(shí)聚合酶鏈反應(yīng)法（polymerase chain reaction，PCR）檢測(cè)EGFR基因21外顯子中的L858R點(diǎn)突變，分析EGFR基因突變狀態(tài)與VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的聯(lián)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)EGFR突變組和未突變組的VTE發(fā)生率無(wú)顯著差異（OR=0.99，95%CI：0.27～3.48；P=0.990）［6］。另一項(xiàng)回顧性研究旨在評(píng)估ⅢB～Ⅳ期肺腺癌患者CT掃描檢測(cè)PE的發(fā)生率，評(píng)估癌基因突變狀態(tài)與PE風(fēng)險(xiǎn)之間的潛在相關(guān)性，該研究納入173例肺腺癌患者，對(duì)PE存在進(jìn)行判斷的同時(shí)收集患者的致癌基因驅(qū)動(dòng)因子（EGFR、KRAS或ALK）的數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)31例EGFR突變患者中5例發(fā)生PE，未發(fā)現(xiàn)PE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與EGFR突變有關(guān)［7］。但是Davidsson等［8］一項(xiàng)回顧性研究，對(duì)310 例肺腺癌患者，根據(jù)其突變狀態(tài)（EGFR、ALK突變和未突變）分為3個(gè)亞組，使用基于突變狀態(tài)和接受治療的Cox回歸分析評(píng)估VTE的無(wú)事件時(shí)間，從而探究EGFR和ALK基因突變狀態(tài)對(duì)肺腺癌VTE風(fēng)險(xiǎn)的作用，結(jié)果顯示EGFR基因突變與VTE風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)（HR=0.46，95%CI：0.23～0.94）。為進(jìn)一步研究EGFR與NSCLC患者VTE發(fā)生之間的臨床相關(guān)性，一項(xiàng)前瞻性研究［9］由此展開，該研究納入605例中國(guó)NSCLC患者，其中244例（40.3%）發(fā)生EGFR突變。在多變量分析中，EGFR野生型（OR=1.81，95%CI：1.07～3.07）與VTE風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。在競(jìng)爭(zhēng)性風(fēng)險(xiǎn)分析中，有EGFR突變的患者在1年后發(fā)生VTE的概率為8.3%，無(wú)EGFR突變的患者為13.2%；2年后相應(yīng)的概率分別為9.7%和15.5%（P=0.047）。結(jié)果表明，EGFR突變可降低NSCLC患者VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前，關(guān)于兩者的研究結(jié)果不一致，EGFR基因突變狀態(tài)與VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系尚未可知，亟需開展大規(guī)模前瞻性研究，闡明EGFR基因突變與VTE之間的聯(lián)系。

1.2 KRAS基因與VTE的研究

有研究收集了159例NSCLC患者信息，其中57例患者存在VTE，對(duì)這159例患者的石蠟包埋的腫瘤塊利用BstN1和Hae Ⅲ技術(shù)對(duì)KRAS基因突變型和野生型進(jìn)行限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析，結(jié)果顯示KRAS突變與該NSCLC隊(duì)列中VTE風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)（OR=2.67，95%CI：1.12～6.42；P=0.014）［6］。但是另外一項(xiàng)回顧性研究［7］并未得出相同結(jié)果，該研究納入173例肺腺癌患者，評(píng)估癌基因突變狀態(tài)與PE風(fēng)險(xiǎn)之間是否存在潛在相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)27例KRAS突變患者中5例發(fā)生PE事件，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)PE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與KRAS突變有關(guān)。上述均為回顧性研究，在一項(xiàng)前瞻性研究中［9］，納入605例初診為NSCLC的患者，隨訪時(shí)間最長(zhǎng)為4.5年，在62例KRAS突變型患者中，有10例（16.1%）發(fā)生VTE，而543例KRAS野生型患者中有61例（11.2%）發(fā)生VTE。1年后，KRAS突變型患者發(fā)生VTE的概率為16.1%，而KRAS野生型患者發(fā)生VTE的概率為10.6%；2年后，相應(yīng)的發(fā)生率分別為18.8%和12.4%（P=0.180）。在包括年齡、性別、腫瘤組織學(xué)、腫瘤分期、表現(xiàn)狀態(tài)、EGFR和KRAS基因狀態(tài)的多變量分析中，KRAS突變與VTE風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著相關(guān)性（P＞0.05）。關(guān)于KRAS基因突變與VTE之間的關(guān)系目前研究結(jié)果不一致，仍缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)證明兩者之間的確切關(guān)系。

1.3 ALK基因重排與VTE的研究

ALK基因重排在肺腺癌患者中的發(fā)生率為3%～5%［10］。有研究發(fā)現(xiàn)，ALK 基因重排與肺腺癌VTE 的發(fā)生無(wú)關(guān)（P=0.159）［5］。同樣，在另外一項(xiàng)回顧性研究中，結(jié)果也并未證實(shí)ALK 基因重排與VTE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系［8］。ALK 基因重排會(huì)增加患者VTE 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有回顧性研究收集了55 例診斷為ALK 陽(yáng)性的NSCLC患者，中位隨訪22個(gè)月，VTE的發(fā)生率為42%，同時(shí)在以色列兩個(gè)3 級(jí)中心接受治療的43 例NSCLC患者的驗(yàn)證隊(duì)列中，中位隨訪13個(gè)月后，VTE的發(fā)生率為28%，該研究認(rèn)為存在ALK 基因重排的NSCLC 患者發(fā)生VTE 的概率較其他NSCLC 患者高3～5倍［11］。一項(xiàng)評(píng)估ⅢB～Ⅳ期肺腺癌PE發(fā)生率的回顧性研究發(fā)現(xiàn)［7］，ALK 基因重排的存在與PE 風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，該研究共納入173 例肺腺癌患者，發(fā)現(xiàn)17例ALK 重排患者中8 例發(fā)生PE，認(rèn)為ALK 重排增加VTE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（HR=2.06，95%CI：1.08～3.55）。ALK基因重排與VTE 之間的關(guān)系各項(xiàng)研究目前尚無(wú)定論，亟需進(jìn)一步探索兩者之間的內(nèi)在聯(lián)系及機(jī)制，從而為臨床提供依據(jù)。

1.4 ROS1基因融合與VTE的研究

ROS1基因融合發(fā)生在1%～2%的NSCLC中［12］，在臨床上與從不吸煙、年齡較小和腺癌組織學(xué)相關(guān)。有研究提示［13］，晚期ROS1 基因融合的NSCLC（ROS1+NSCLC）具有高于預(yù)期的血栓栓塞事件（thromboembolic event，TEE）發(fā)生率，該研究納入2002年10月至2018年4月美國(guó)和中國(guó)5個(gè)學(xué)術(shù)中心診斷出的ROS1（+）、ALK（+）、EGFR（+）或KRAS（+）的晚期NSCLC患者740例，主要終點(diǎn)是在確診90天內(nèi)各組的TEE的發(fā)生率。結(jié)果表明，ROS1（+）、ALK（+）、EGFR（+）和KRAS（+）TEE的發(fā)生率分別為34.7%（33/95）、22.3%（43/193）、13.7%（41/300）和18.4%（28/152）。在單變量分析中，（ROS1+NSCLC）隊(duì)列中TEE的發(fā)生率高于ALK（+）、EGFR（+）和KRAS（+）隊(duì)列。在多變量分析中，與EGFR（+）和KRAS（+）隊(duì)列相比，ROS1（+）的TEE發(fā)生率更顯著（OR=2.44，95%CI：1.31～4.57；P=0.005和OR=2.62，95%CI：1.26～5.46；P=0.01）。但與ALK（+）相比，ROS1（+）的TEE發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.45，P=0.229）。與EGFR（+）和KRAS（+）隊(duì)列組相比，晚期ROS（+）NSCLC患者的TEE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。ALK（+）NSCLC的TEE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也可能同樣升高。關(guān)于ROS1基因突變與VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的相關(guān)研究較少。目前，暫無(wú)結(jié)論認(rèn)為ROS1基因突變?cè)黾臃伟┗颊逿EE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2 基因突變狀態(tài)預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)

2.1 KRAS基因與VTE的研究

KRAS 是Kirsten 大鼠肉瘤-2 病毒致癌基因的人類同源物，是一種調(diào)節(jié)增殖、分化和細(xì)胞存活的GTP酶信號(hào)蛋白。密碼子12 和13 的突變導(dǎo)致GTP 酶活性降低，從而導(dǎo)致下游信號(hào)通路異?；钴S［14］。這種突變?cè)诩s30%～50%轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（metastatic colon cancer，mCRC）患者中發(fā)現(xiàn)，在其他腫瘤類型中也較為常見(jiàn)［15］。KRAS 基因突變狀態(tài)為一種比較確定的預(yù)測(cè)生物標(biāo)志物，目前用于確定那些可能不會(huì)從抗EGFR治療中獲益的mCRC患者。有研究表明，結(jié)直腸癌細(xì)胞表面的正常組織因子（tissue factor，TF）表達(dá)通過(guò)KRAS 致癌基因突變和TP53（tumor antigen p53，TP53）抑癌基因失活而上調(diào)，這兩種突變均為癌癥進(jìn)展中的主要轉(zhuǎn)化事件［16］。

有研究發(fā)現(xiàn)，KRAS基因突變?cè)黾觤CRC患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)［17］。該研究對(duì)2002年1月至2013年9月3個(gè)不同地點(diǎn)報(bào)告的KRAS狀態(tài)的CRC患者病理報(bào)告及臨床資料進(jìn)行了多中心回顧性分析。共172例符合研究條件的患者入組，其中KRAS突變患者65例，KRAS野生型患者107例，KRAS突變患者的VTE和DVT發(fā)生率分別為32.3%和23.1%。野生型KRAS患者的相應(yīng)發(fā)生率分別為17.8%和9.4%。風(fēng)險(xiǎn)比分別為VTE：OR=2.21，95%CI：1.08～4.53；DVT：OR=2.62，95%CI：1.12～6.12。對(duì)Khorana評(píng)分和貝伐珠單抗注射液的使用進(jìn)行調(diào)整后，其關(guān)聯(lián)仍然顯著，結(jié)果提示KRAS突變與mCRC患者的VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。

2.2 整合素β3基因與VTE的研究

整合素β3參與腫瘤內(nèi)皮細(xì)胞生物學(xué)以及血小板聚集。在一項(xiàng)研究中［18］，旨在評(píng)估整合素β3 基因（rs3809865、rs5918 和rs4642）中3 種種系單核苷酸多態(tài) 性（single nucleotide polymorphisms，SNPs）預(yù) 測(cè)CRC 患者中VTE 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，在112 例CRC 患者中，VTE發(fā)生率為12%。該研究發(fā)現(xiàn)，SNPrs5918基因和rs4642基因與VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)。對(duì)于rs3809565基因，23%患者具有A/A基因型，4%患者具有A/T基因型，但無(wú)患者具有T/T基因型。在單變量分析中，與其他多態(tài)性相比，具有A/A 基因型的患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高（P=0.000 5）。在多變量分析中，預(yù)測(cè)值仍然較為顯著。由此該研究認(rèn)為，具有β3-整聯(lián)蛋白rs3809865 A/A 基因型的CRC 患者與具有A/T 或T/T基因型的CRC 患者相比，VTE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。雖然這種基因變異與癌癥相關(guān)性血栓（cancer-associated thrombosis，CAT）之間的因果關(guān)系仍然未知，但該研究推測(cè)這種變異可能導(dǎo)致β3 整合素的表達(dá)增加，因?yàn)檫@種基因型對(duì)microRNA介導(dǎo)的下調(diào)不敏感。目前，尚缺乏rs3809865 A/A 依賴性β3-整聯(lián)蛋白在內(nèi)皮細(xì)胞和血小板上表達(dá)的研究。此外，具有該基因型的非癌癥患者的VTE 風(fēng)險(xiǎn)尚未明確。因此，雖然可能推測(cè)β3-整合素rs3809865 A/A與癌癥患者VTE風(fēng)險(xiǎn)增加之間存在聯(lián)系，但這一假設(shè)尚無(wú)法得到證實(shí)［19］。

3 腦膠質(zhì)瘤患者中異檸檬酸脫氫酶1 或2 狀態(tài)與VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的研究

侵襲性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤常常含有腦膠質(zhì)瘤患者中異檸檬酸脫氫酶1 或2（isocitrate dehydrogenase 1/2，IDH1/2）的野生型變體，而IDH1/2的體細(xì)胞點(diǎn)突變與侵襲性行為和壞死較少有關(guān)［20-21］。有研究［22］調(diào)查了野生型IDH1/2膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者是否更有可能發(fā)生VTE。隊(duì)列組和驗(yàn)證隊(duì)列組分別有169例和148例患者，攜帶IDH1/2 突變的患者無(wú)論是在隊(duì)列中還是在驗(yàn)證隊(duì)列中均未發(fā)生靜脈血栓栓塞。此外，IDH1/2突變的膠質(zhì)瘤僅2%顯示瘤內(nèi)微血栓，而在野生型IDH1/2膠質(zhì)瘤中瘤內(nèi)微血栓占86%。該關(guān)聯(lián)可能與腫瘤中TF 表達(dá)降低和循環(huán)促凝過(guò)程中活化的TF 陽(yáng)性微顆粒（TF-positive microparticles，TF+MPs）有關(guān)。一項(xiàng)前瞻性研究表明，IDH1 突變的存在與VTE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低相關(guān)［23］。在該研究中，在單變量至VTE 發(fā)生時(shí)間的回歸分析中，IDH1 突變預(yù)測(cè)VTE 風(fēng)險(xiǎn)較低（HR=0.11，95%CI：0.01～0.80；P=0.029），這在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和年齡的多變量分析調(diào)整后均得以證實(shí)。因此，IDH1/2 突變可能是預(yù)測(cè)癌癥患者VTE 風(fēng)險(xiǎn)降低的一個(gè)生物標(biāo)志物（表1）。

表1 既往基因突變狀態(tài)與腫瘤相關(guān)性VTE相關(guān)性的臨床研究

4 基因突變與腫瘤相關(guān)性VTE發(fā)生的分子機(jī)制

TF又稱凝血因子Ⅲ，主要由血管平滑肌細(xì)胞、纖維母細(xì)胞和外膜細(xì)胞構(gòu)成性表達(dá)［24］。生理情況下，TF 通過(guò)外源性凝血途徑參與體內(nèi)止血，維持機(jī)體的正常功能。無(wú)論是癌細(xì)胞本身還是與腫瘤相關(guān)的宿主細(xì)胞（如內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞）均存在過(guò)表達(dá)TF［25］。腫瘤細(xì)胞還可能通過(guò)組織缺氧使TF 高表達(dá)，高表達(dá)的TF 通過(guò)激發(fā)局部或系統(tǒng)的凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，引起腫瘤相關(guān)性高凝，導(dǎo)致癌癥患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加［26］。有研究報(bào)告了胰腺癌和腦腫瘤中TF水平與VTE 之間的相關(guān)性［27-28］。人胰腺癌模型研究顯示癌細(xì)胞表達(dá)TF 并向血液中釋放TF+MPs，TF+MPs 是由凋亡細(xì)胞或活化細(xì)胞產(chǎn)生具有高度促凝作用的小膜囊泡，MPs含有多種表面蛋白，包括TF和磷脂酰絲氨酸（phosphatidylserine，PS），上述蛋白使MPs具有促凝活性。單核細(xì)胞來(lái)源的MPs 主要通過(guò)TF 觸發(fā)凝血，而血小板來(lái)源的MPs 通過(guò)將PS 暴露在其表面，并以FXII依賴的方式獨(dú)立于TF和外部通路啟動(dòng)凝血酶生成，從而促進(jìn)血栓的形成［29］。近年來(lái)，有研究發(fā)現(xiàn)TF的表達(dá)是通過(guò)癌基因和抑癌基因控制的，包括EGFR、RAS和TP53等［30］。

4.1 KRAS基因調(diào)控TF的表達(dá)

在結(jié)直腸癌細(xì)胞系中的研究證明，TF 上調(diào)與活化的突變體KRAS等位基因的表達(dá)緊密相關(guān)。另外，TF 上調(diào)是依賴KRAS 基因的腫瘤發(fā)生和血管生成的重要效應(yīng)器［31-33］。Yu等［32］利用結(jié)腸直腸癌細(xì)胞系的體外遺傳操縱建立了一個(gè)理想的模型，在CRC 中KRAS 致癌基因的激活和TP53 的缺失參與TF 調(diào)控。由于KRAS 的突變和腫瘤抑制基因TP53 的缺失，TF表達(dá)通過(guò)絲裂素活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinases，MAPK）和磷脂酰肌醇3-激酶（phosphatidylinositol 3 kinase，PI3K）信號(hào)傳導(dǎo)途徑上調(diào)。該基因改變不僅影響細(xì)胞膜上TF 的水平和活性，還影響癌細(xì)胞向循環(huán)中釋放的微泡表面TF的水平和活性。為探討腫瘤細(xì)胞中TF的上調(diào)是否會(huì)引起全身促凝劑的釋放，本研究采用人特異性TF ELISA 檢測(cè)荷瘤小鼠血漿中TF抗原濃度。發(fā)現(xiàn)在腫瘤小鼠體內(nèi)檢測(cè)到的所有循環(huán)TF 抗原，基本均源于腫瘤細(xì)胞衍生的TF。與細(xì)胞結(jié)合TF一樣，游離TF活性的分泌與相應(yīng)CRC細(xì)胞的遺傳狀態(tài)相對(duì)應(yīng)（即K-ras野生/p53野生＜K-ras突變/p53野生＜K-ras突變/p53突變）。這表明，KRAS和TP53不僅影響細(xì)胞表面TF的表達(dá)，還影響癌細(xì)胞釋放到周圍環(huán)境和循環(huán)中的TF活性的全局量。TF并不影響結(jié)直腸癌細(xì)胞系的體外增殖特性。

有研究分析了40例NSCLC腫瘤樣本，其中8例樣本存在KRAS突變，TF水平顯著升高（P＜0.000 1）。TF的過(guò)表達(dá)導(dǎo)致腫瘤患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加［34］。因此，肺癌標(biāo)本中存在KRAS突變可能與較高的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

4.2 EGFR基因調(diào)控TF的表達(dá)

在癌癥中，TF經(jīng)常被外部刺激和致癌突變上調(diào)，如EGFR突變［35］。EGFR上調(diào)癌細(xì)胞表面的TF，并觸發(fā)含有TF的微泡釋放進(jìn)入荷瘤小鼠循環(huán)。由此產(chǎn)生的反應(yīng)與癌癥相關(guān)血栓形成、血管生成、轉(zhuǎn)移和腫瘤發(fā)生等事件有關(guān)［32］。一項(xiàng)研究分析了U373惡性膠質(zhì)瘤細(xì)胞及其表達(dá)EGFRⅧ（U373Ⅷ）的變異，以及內(nèi)源性表達(dá)致癌EGFR的A431鱗癌細(xì)胞［36］。U373Ⅷ和A431細(xì)胞在SCID小鼠中的生長(zhǎng)均依賴于致癌EGFR。在研究中，U373細(xì)胞為惰性細(xì)胞并且表達(dá)極低水平TF。相反，其表達(dá)EGFRⅧ的同基因?qū)?yīng)物（U373Ⅷ）產(chǎn)生大量的TF轉(zhuǎn)錄物和蛋白質(zhì)，兩者均可以被EGFR的藥理學(xué)抑制劑所抑制。A431細(xì)胞組成型表達(dá)TF蛋白、轉(zhuǎn)錄物和啟動(dòng)子活性，并且可以通過(guò)EGFR激動(dòng)劑導(dǎo)致TF表達(dá)增加，EGFR抑制劑導(dǎo)致TF表達(dá)降低。結(jié)果表明，致癌/突變EGFR在不同類型的癌細(xì)胞中均上調(diào)TF，再次支持了癌基因與止血激活之間的直接聯(lián)系。

4.3 IDH1/2與血栓形成關(guān)系的內(nèi)在聯(lián)系

在癌癥基因組圖譜（The Cancer Genome Atlas，TCGA）中，針對(duì)神經(jīng)膠質(zhì)瘤等級(jí)和IDH1/2狀態(tài)檢查35種凝血相關(guān)基因的mRNA水平。發(fā)現(xiàn)在促凝血基因中，TF與腫瘤IDH1/2突變狀態(tài)呈最強(qiáng)的反向關(guān)聯(lián)，TF的平均轉(zhuǎn)錄水平在所有腫瘤等級(jí)的突變體膠質(zhì)瘤中降低75%［19］。TF是一種膜結(jié)合受體，在其膜結(jié)合形式中引發(fā)凝結(jié)。突變體IDH1/2通過(guò)誘導(dǎo)超甲基化［37］，導(dǎo)致TF mRNA轉(zhuǎn)錄和TF蛋白表達(dá)降低。因此，有研究分析了TF TCGA膠質(zhì)瘤中的啟動(dòng)子甲基化，在TF啟動(dòng)子中的17個(gè)CpG位點(diǎn)中和所有神經(jīng)膠質(zhì)瘤等級(jí)中，與野生型腫瘤相比，8個(gè)在IDH1/2突變腫瘤中具有更高水平的甲基化［19］。與野生型膠質(zhì)瘤相比，IDH1/2突變體膠質(zhì)瘤中的TF免疫反應(yīng)性較低，與TCGA中TF mRNA數(shù)據(jù)相一致。在野生型膠質(zhì)瘤中存在更大范圍的TF表達(dá)，并且低TF 表達(dá)與較長(zhǎng)的生存期相關(guān)（HR=2.0，95%CI：0.99～4.00；P=0.049）［38］。而另一種潛在機(jī)制為新型、快速、鈣依賴性的D-2-HG對(duì)人血小板聚集和凝血的抑制作用。突變型IDH1/2膠質(zhì)瘤的勻漿中含有高達(dá)30 mm的D-2-HG，表達(dá)突變型IDH1的細(xì)胞將D-2-HG釋放到培養(yǎng)基中［39］。表達(dá)R132H IDH1的異種膠質(zhì)瘤在宿主小鼠尾部剪切后顯示出減少的凝血，提示完整的腫瘤可釋放足夠的D-2-HG影響凝血。值得注意的是，模型中R132H IDH1并未改變U87MG細(xì)胞中TF的表達(dá)，也未顯著改變外周循環(huán)TF微泡的活性。該模型為專門研究R132H IDH1對(duì)體內(nèi)血小板活性的影響，不是TF表達(dá)和血栓的形成。在血腦屏障破壞并且最有利于血栓形成的高級(jí)別膠質(zhì)瘤中，D-2-HG可進(jìn)入血液并對(duì)腫瘤血管床內(nèi)的血小板聚集發(fā)揮局部抑制作用，從而降低血栓發(fā)生率。然而，突變型IDH1/2膠質(zhì)瘤僅在患者血清中達(dá)到低微摩爾濃度的D-2-HG［40］。因此，外周血小板活性和凝血功能不會(huì)受到顯著影響。

5 結(jié)語(yǔ)與展望

近年來(lái)，腫瘤相關(guān)性VTE的發(fā)生越來(lái)越受到關(guān)注，其相關(guān)預(yù)防、治療已被列入諸多指南中，且多種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具已被開發(fā)。隨著精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展和基因檢測(cè)技術(shù)的推廣普及，分子數(shù)據(jù)在腫瘤患者臨床預(yù)后和治療決策方面均發(fā)揮重要作用，并且VTE風(fēng)險(xiǎn)前瞻性模型也可以利用上述信息開發(fā)。到目前為止，結(jié)直腸癌和肺癌中KRAS突變被認(rèn)為與VTE風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，肺癌中ROS1、ALK融合突變被認(rèn)為與VTE風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，EGFR突變與VTE風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)，而IDH1/2突變與膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)。但其機(jī)制尚未明確，腫瘤相關(guān)性VTE形成中心的蛋白質(zhì)為TF，其在腫瘤進(jìn)展和靜脈血栓形成中均發(fā)揮作用，而KRAS、EGFR和IDH1/2的突變均參與TF調(diào)控。在體外遺傳操縱模型中，驅(qū)動(dòng)基因KRAS、EGFR的突變不僅上調(diào)癌細(xì)胞表面的TF，而且觸發(fā)含有TF的微泡釋放進(jìn)入荷瘤小鼠循環(huán)，從而影響凝血功能。EGFR突變使TF上調(diào)，與EGFR突變和VTE風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)，亟需大量研究進(jìn)一步探索其潛在聯(lián)系。而IDH1/2 突變通過(guò)誘導(dǎo)超甲基化，導(dǎo)致TF mRNA轉(zhuǎn)錄和TF蛋白表達(dá)降低，另一種潛在機(jī)制為突變型IDH1/2膠質(zhì)瘤的勻漿中含有較高的D-2-HG，其對(duì)人血小板聚集和凝血具有抑制作用，從而降低VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前，亟需進(jìn)一步研究每個(gè)基因在VTE中的作用，并逐一尋找與VTE相關(guān)的基因，多方法、全方位地探究基因與VTE之間的發(fā)生機(jī)制，從而開發(fā)新型生物標(biāo)志物，提高VTE預(yù)測(cè)模型的準(zhǔn)確性。