側(cè)胸部擴(kuò)張帶蒂皮瓣在面頸部大面積缺損修復(fù)中的應(yīng)用

李華 徐昆明 昝濤 謝蕓 劉凱 顧斌 謝峰

面頸部大面積燒傷后導(dǎo)致嚴(yán)重瘢痕，除了影響外觀，還常因瘢痕增生攣縮，造成頦頸粘連，影響口、眼及頸部功能，兒童患者還會(huì)造成頜面發(fā)育畸形。傳統(tǒng)的植皮手術(shù)其術(shù)后顏色、質(zhì)地及彈性等均較差，遠(yuǎn)期還會(huì)形成攣縮，并發(fā)不同程度的頸部活動(dòng)受限和口鼻功能障礙。尤其是兒童患者，在生長(zhǎng)發(fā)育的過(guò)程中需經(jīng)受多次植皮手術(shù)以改善頦頸粘連的癥狀。因此，臨床上主要應(yīng)用皮瓣而不是植皮術(shù)來(lái)治療面頸部瘢痕。但是，面頸部創(chuàng)面的修復(fù)不但需要恢復(fù)功能，更需重建良好的外觀。所以，選擇皮瓣時(shí)需滿足多個(gè)條件：①顏色、質(zhì)地匹配；②皮瓣足夠大；③皮瓣盡量薄，不能臃腫[1]。理論上來(lái)說(shuō)，最理想的供區(qū)部位應(yīng)是前胸，但前胸部缺乏可靠的軸型血管，需預(yù)構(gòu)植入血管束，增加了手術(shù)的難度和成本，且前胸部皮膚常會(huì)伴隨面頸部一同燒傷，無(wú)法成為供區(qū)。除前胸外，次理想的部位就是側(cè)胸部，有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①供區(qū)隱蔽；②皮膚?。虎塾欣吖侵?，皮膚擴(kuò)張效率高；④與面頸部皮膚的色澤、質(zhì)地較為接近，僅次于前胸部。因此，利用側(cè)胸部擴(kuò)張皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)面頸部缺損的可行性值得探索。

側(cè)胸部皮瓣很早就被用于修復(fù)手術(shù)[2-4]。上世紀(jì)70年代，Taylor等[3]就描述了該皮瓣；此后陸續(xù)有了一些臨床應(yīng)用的報(bào)道[2]。但接下來(lái)的30余年里，該區(qū)域皮瓣的應(yīng)用并不普及，因?yàn)樵搮^(qū)域血管分布的類型多變，沒(méi)有一個(gè)恒定的血供來(lái)源，在早期超聲多普勒技術(shù)還不發(fā)達(dá)的情況下，只能靠術(shù)中的探查來(lái)確定血管蒂的分布情況，增加了手術(shù)的不確定性；另外，側(cè)胸部皮瓣曾被認(rèn)為是肌皮瓣[5-6]，需用胸背動(dòng)脈或胸外側(cè)動(dòng)脈連接前鋸肌或背闊肌及其表面皮膚形成肌皮瓣，這樣不但增加了手術(shù)的復(fù)雜性，不便擺放擴(kuò)張器，且肌皮瓣的臃腫也不符合面頸部特征。所以側(cè)胸部皮瓣用于頭頸部創(chuàng)面修復(fù)并不多見(jiàn)，即使有也是以游離移植的方式進(jìn)行修復(fù)，還未見(jiàn)帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)面頸部缺損的報(bào)道。此外，目前尚未有側(cè)胸部皮瓣結(jié)合應(yīng)用擴(kuò)張器的報(bào)道。

超聲多普勒技術(shù)的進(jìn)步，使探查直徑0.2 mm以上的血管成為可能，而且還能對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)情況進(jìn)行描述。因此，我們可以在術(shù)前利用超聲對(duì)側(cè)胸部皮膚的血供分布類型進(jìn)行檢測(cè)，指導(dǎo)手術(shù)設(shè)計(jì)，極大地提高了應(yīng)用側(cè)胸部皮瓣的安全性和可靠性。同時(shí)，結(jié)合應(yīng)用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)，不但可以增加供區(qū)面積，增強(qiáng)皮瓣血供，使皮瓣變薄，從而更適合于修復(fù)面頸部，還有利于一期關(guān)閉供區(qū)，減少供區(qū)繼發(fā)損傷。另外，以往側(cè)胸部皮瓣的應(yīng)用基本以游離移植為主，帶蒂轉(zhuǎn)移只用于修復(fù)腋窩及其周圍瘢痕。而游離移植增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和成本。因此，我們嘗試將側(cè)胸部皮瓣的血管蒂充分解剖后，經(jīng)鎖骨下和胸大肌下隧道穿出，帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)頸部及下面部缺損，使側(cè)胸部皮瓣的應(yīng)用變得更加安全可靠。

1 資料與方法

1.1 解剖學(xué)基礎(chǔ)回顧

側(cè)胸部皮瓣在解剖學(xué)上與其他多數(shù)軸型皮瓣相比，最大的特點(diǎn)是沒(méi)有一支確定的供養(yǎng)血管，而是以供皮瓣區(qū)的部位區(qū)域來(lái)命名的。該瓣范圍上至腋窩頂部，下界可達(dá)第八肋緣，前后界分別為胸大肌與背闊肌[2]。其血供可來(lái)源于3套動(dòng)脈系統(tǒng)：①肩胛下-胸背動(dòng)脈系統(tǒng)，胸背動(dòng)脈在走行至約第3肋間水平時(shí)發(fā)出皮支，沿腋后線向下后方走行[6-7]；②胸外側(cè)動(dòng)脈系統(tǒng)，胸外側(cè)動(dòng)脈自腋動(dòng)脈或肩胛下動(dòng)脈發(fā)出，沿腋前線或腋中線走行，在乳頭水平附近發(fā)出皮支；③副側(cè)胸動(dòng)脈系統(tǒng)，副側(cè)胸動(dòng)脈在肩胛下動(dòng)脈和胸外側(cè)動(dòng)脈之間，從腋動(dòng)脈的前面發(fā)出，在腋中線附近垂直向下走行，是腋動(dòng)脈的直接皮支[2，5，8]。 這 3套動(dòng)脈系統(tǒng)均有伴行靜脈，都可供養(yǎng)側(cè)胸部皮膚，且供養(yǎng)側(cè)胸部皮膚的類型多變，可以1支為主，也可以2支共同供養(yǎng)，甚至3套血管同時(shí)供養(yǎng)皮瓣（圖1）[9-12]。此外，此區(qū)域還有1支獨(dú)立的胸腹壁靜脈，與這3套血供系統(tǒng)均不伴行，但口徑大，出現(xiàn)率高，術(shù)中如遇到此靜脈，建議保留。

圖1 側(cè)胸部皮瓣血供系統(tǒng)示意圖及尸體解剖示例Fig.1 Schematic diagram of blood supply system of lateral thoracic flap and autopsy example

1.2 手術(shù)方法

本組共10例，其中男5例，女5例，年齡16～45歲（平均28.6歲），均為燒傷后面、頸、胸部瘢痕增生患者。6例伴有頸部瘢痕攣縮；2例有口周增生性瘢痕，伴反復(fù)發(fā)作的毛囊炎；1例前胸部及頸部瘢痕攣縮，影響頸部活動(dòng)。10例患者至少有一側(cè)側(cè)胸部皮膚完好。手術(shù)分兩期進(jìn)行：一期在全麻下行側(cè)胸部擴(kuò)張器埋植術(shù)。術(shù)前，用超聲多普勒確認(rèn)側(cè)胸部皮瓣的血管情況，包括供養(yǎng)血管的位置、血管穿支進(jìn)入皮下脂肪的位置，供養(yǎng)血管的口徑及血流動(dòng)力學(xué)情況，并在皮膚表面標(biāo)記。在側(cè)胸部位按照擴(kuò)張器形狀標(biāo)記分離范圍。擴(kuò)張囊的上界低于乳頭水平，下界不超過(guò)肋弓下緣，女性患者避開(kāi)乳房。

手術(shù)切口設(shè)計(jì)在擴(kuò)張器后緣，切口長(zhǎng)10～15 cm，深度達(dá)肌膜表面，在此層次進(jìn)行分離，注意勿損傷多普勒超聲所顯示各條血管的皮膚穿支。術(shù)后2周開(kāi)始注水，每隔3 d注水1次，每次注水到擴(kuò)張器表面皮膚緊張為止。注水時(shí)間4～6個(gè)月不等，注水量800～2 200 mL 不等。

擴(kuò)張充分后行二期手術(shù)：首先以超聲多普勒結(jié)合透光實(shí)驗(yàn)測(cè)出動(dòng)、靜脈所在位置，在皮膚表面標(biāo)記。為提高皮瓣的成活率，在術(shù)前2周行皮瓣延遲術(shù)（可在局麻或基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行）。根據(jù)待修復(fù)缺損區(qū)域制作模型，以腋窩中點(diǎn)下方3 cm為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，在擴(kuò)張皮瓣上設(shè)計(jì)供區(qū)皮瓣。為防止皮瓣攣縮，供區(qū)皮瓣較模型半徑向外放大1～1.5 cm，同時(shí)注意盡量使供區(qū)能直接關(guān)閉，女性患者勿造成乳房變形。延遲術(shù)2周后行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。患者平臥位，術(shù)側(cè)胸部墊高，手臂及肩部消毒，便于在術(shù)中靈活擺放位置。首先解剖血管蒂，按照超聲多普勒提示的血管位置，在皮瓣近端擴(kuò)張器表面尋找到血管后向腋窩方向解剖，直至腋窩頂部。血管蒂分離的長(zhǎng)度以能夠?qū)⑵ぐ贽D(zhuǎn)位修復(fù)創(chuàng)面為度，理論上最高可解剖到腋動(dòng)靜脈發(fā)出分支處。皮瓣可單獨(dú)以1組動(dòng)靜脈血管為蒂，也可以2組動(dòng)靜脈血管為蒂。在腋中線附近有一條胸腹壁靜脈，管徑較粗（超過(guò)2 mm）。若發(fā)現(xiàn)這根靜脈，術(shù)中盡量保留，有利于皮瓣靜脈回流。血管蒂完全游離后，按照延遲切口的范圍切開(kāi)擴(kuò)張皮瓣，將側(cè)胸皮瓣完全掀起，經(jīng)胸大肌下方穿過(guò)隧道到達(dá)頸胸部及面部。按照皮瓣實(shí)際大小和范圍，切除頸胸部瘢痕，將皮瓣與受區(qū)縫合，確保蒂部無(wú)卡壓及張力后，縫合供區(qū)。

2 結(jié)果

10例患者中，修復(fù)頸部瘢痕6例。下頜部瘢痕1例，胸部瘢痕1例，口周瘢痕2例。9例獲得滿意療效，頜頸粘連和面部功能及外觀得到改善。術(shù)后隨訪3～15個(gè)月，皮瓣色澤質(zhì)地均良好，顏色與顏面部接近。10例皮瓣中5例完全成活，4例遠(yuǎn)端有1～2 cm邊角區(qū)域發(fā)生暫時(shí)性血供障礙，換藥后愈合。另有1例患者擬用側(cè)胸皮瓣修復(fù)口周瘢痕，因修復(fù)位置高，為延長(zhǎng)旋轉(zhuǎn)軸，近側(cè)1/2皮瓣設(shè)計(jì)為皮下蒂，皮瓣設(shè)計(jì)在擴(kuò)張器遠(yuǎn)側(cè)部1/2，使皮瓣蒂部延長(zhǎng)了8～10 cm。此外，皮瓣轉(zhuǎn)位的同時(shí)將口裂部位切開(kāi)了4 cm。結(jié)果口裂切口以下的皮瓣成活，而口裂上方的皮瓣發(fā)生壞死，壞死面積約占整個(gè)皮瓣的1/3，遺留創(chuàng)面以全厚皮片修復(fù)。8例患者側(cè)胸部供區(qū)一期直接拉攏縫合，2例患者側(cè)胸部供區(qū)遺留2 cm×4 cm創(chuàng)面未能閉合，以植皮覆蓋。遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)，該患者供區(qū)遺留約1 cm寬的瘢痕，需要時(shí)可行瘢痕修整（表1）。

表1 10例患者治療結(jié)果Table 1 The therapy results of the 10 patients

本組中有2例肥胖患者，側(cè)胸部皮瓣轉(zhuǎn)移至面頸部仍顯臃腫。3～6個(gè)月后，行2次皮瓣修薄及邊緣“Z”改形，最終均取得了良好療效。其余患者皮瓣經(jīng)擴(kuò)張后均較薄。

3 典型病例

患者，女性，29歲，大面積化學(xué)燒傷后期。左側(cè)胸部埋置500 mL長(zhǎng)方形擴(kuò)張器，注水至1 600 mL后切取擴(kuò)張皮瓣，帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)前胸瘢痕，供區(qū)直接縫合（圖 2）。

圖2 典型病例1Fig.2 Typical case 1

患者，男性，25歲，燙傷后瘢痕攣縮畸形，頦頸胸粘連。左側(cè)胸部埋置500 mL長(zhǎng)方形擴(kuò)張器，注水至1 500 mL后切取皮瓣，帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)瘢痕松解后創(chuàng)面（圖 3）。

圖3 典型病例2Fig.3 Typical case 2

4 討論

面頸部燒傷后瘢痕的修復(fù)，即要恢復(fù)功能，對(duì)外形又有很高的要求，應(yīng)使用盡量薄而大且色澤與面頸部接近的皮瓣，達(dá)到形態(tài)和功能修復(fù)的目的。因此，鎖骨上、胸三角區(qū)的皮瓣應(yīng)是修復(fù)面頸部瘢痕的首選，該區(qū)域離緊鄰面頸部，皮膚質(zhì)地和色澤與面頸部最接近，且皮下脂肪較薄。但是，大面積燒傷患者此區(qū)域往往也有燒傷瘢痕，無(wú)法成為皮瓣供區(qū)，即使皮膚完好，能提供的皮瓣面積也有限，且該部位屬于相對(duì)暴露區(qū)域，供區(qū)繼發(fā)損傷對(duì)外觀也會(huì)有一定影響。其他部位的皮膚也有能提供大面積皮瓣或肌皮瓣的，但多較為臃腫，顏色質(zhì)地不佳，與面頸部特征不協(xié)調(diào)，且需要游離移植，存在血管吻合并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。鑒于上述原因，側(cè)胸部作為皮瓣供區(qū)，在面頸部的創(chuàng)面修復(fù)上，具有如下一些優(yōu)勢(shì)：色澤與面頸部皮膚較為接近，僅次于鎖骨上、胸三角區(qū)；質(zhì)地較軟較薄，皮下脂肪較少，優(yōu)于背部及四肢皮膚；部位隱蔽，作為供區(qū)不影響外觀，且結(jié)合擴(kuò)張器的應(yīng)用多可一期閉合供區(qū)創(chuàng)面；皮膚彈性好，無(wú)毛發(fā)生長(zhǎng)，可供擴(kuò)張的面積大，且下方有肋骨支撐，擴(kuò)張效率高，可形成較大的皮瓣；此外，由于側(cè)胸部是非暴露部位，很多燒傷患者往往該部位能保持完好，這點(diǎn)是鎖骨上和胸三角區(qū)的皮膚不具備的。因此，側(cè)胸部皮瓣可以成為面頸部瘢痕缺損修復(fù)的最佳供區(qū)之一，既能提供大張的薄皮瓣，色澤質(zhì)地與面頸部較接近，遺留的供區(qū)繼發(fā)損傷又很小。

以往側(cè)胸部皮瓣應(yīng)用不多，與其血供來(lái)源變異大有關(guān)。該部位有3套血供系統(tǒng)供養(yǎng)，且類型多變，可以1支為主，也可以2支共同供養(yǎng)，甚至3套血管同時(shí)供養(yǎng)皮瓣。這種血供類型的多變使其應(yīng)用受到限制。但是，不論其血供類型如何多變，只要術(shù)前超聲能探及1或2支明確的供養(yǎng)血管，都可形成大面積的島狀皮瓣。而如果皮瓣的血供是3支型，則往往3支都較細(xì)小，無(wú)法形成大面積島狀皮瓣。本組中，有6例使用了胸外側(cè)動(dòng)脈為蒂，有3例使用了胸背動(dòng)脈皮穿支為蒂；另有4例患者使用了副側(cè)胸動(dòng)脈為蒂。另有3例患者術(shù)中在腋中線附近發(fā)現(xiàn)縱行走行的胸腹壁靜脈，也予以保留。10例中共有3例（30%）使用了2組動(dòng)脈系統(tǒng)作為血管蒂，其余7例使用1支主要的滋養(yǎng)血管為蒂。

側(cè)胸部皮瓣血供的變異較大，主要是皮瓣的滋養(yǎng)血管類型變異，其次是血管走行的位置差異以及皮穿支發(fā)出點(diǎn)的位置差異。值得注意的是，皮穿支出現(xiàn)并一定可用來(lái)作為滋養(yǎng)血管，因有時(shí)穿支較細(xì)小，不能供養(yǎng)皮瓣，所以皮穿支出現(xiàn)的概率對(duì)手術(shù)設(shè)計(jì)的指導(dǎo)意義并不大。我們?cè)谛g(shù)中及術(shù)前B超探查中也發(fā)現(xiàn)，部分患者胸外側(cè)動(dòng)脈或胸背動(dòng)脈的皮支較細(xì)小甚至缺如，無(wú)法形成皮瓣；而另一方面，副側(cè)胸動(dòng)脈的出現(xiàn)雖然不恒定（本組出現(xiàn)率為40%），但系由腋動(dòng)脈發(fā)出的直接皮動(dòng)脈，走行較長(zhǎng)，口徑較粗（一般＞1.2 mm），沒(méi)有肌支，血流速度＞20 cm/sec，因此只要副側(cè)胸動(dòng)脈出現(xiàn)，就是非常可靠的血供來(lái)源。此外，因其走行表淺、沒(méi)有肌支，特別適合在其下方放置擴(kuò)張器。所以，副側(cè)胸動(dòng)脈只要出現(xiàn)就適合作為側(cè)胸部皮瓣的血管蒂，術(shù)前超聲檢查時(shí)應(yīng)特別留意。

以往將側(cè)胸部皮瓣誤認(rèn)為是前鋸肌肌皮瓣，所以沒(méi)有結(jié)合應(yīng)用擴(kuò)張器的報(bào)道。本組患者中，皮瓣形成時(shí)均沒(méi)有攜帶前鋸肌，而是使用皮膚穿支或深動(dòng)脈直接皮支作為滋養(yǎng)血管，2例患者攜帶少量的背闊肌肌袖圍繞在胸背動(dòng)脈皮穿支周圍。因?yàn)槠ぐ瓴粠颁徏?，因此可以方便地放置擴(kuò)張器，只要分離擴(kuò)張器囊在肌膜表面進(jìn)行，同時(shí)避免損傷皮膚穿支從深面進(jìn)入皮下組織的位置即可。側(cè)胸部位皮膚彈性好、面積大而平坦、肌肉層薄，其下方有肋骨的支撐，注水量往往可達(dá)到1 500 mL以上，利于提供大面積的皮瓣且可一期關(guān)閉供區(qū)。不過(guò)女性患者若擴(kuò)張器位置靠前，可能會(huì)影響術(shù)后乳房的形狀，尤其是乳房較肥大患者，術(shù)前設(shè)計(jì)時(shí)需加以注意。

本組病例中有3例皮瓣遠(yuǎn)端有1～3 cm的壞死，均為靜脈回流不暢所致，雖然在術(shù)后采取了相應(yīng)的對(duì)癥處理措施，但皮瓣遠(yuǎn)端仍然發(fā)生了淤血壞死。另有1例患者，出現(xiàn)一過(guò)性的靜脈回流障礙。分析原因，我們認(rèn)為可能是形成島狀瓣時(shí)將淺表靜脈離斷，皮瓣僅靠供養(yǎng)動(dòng)脈的伴行靜脈回流，從而造成靜脈回流不暢，特別是在只有1套供養(yǎng)血管的情況下；另外，還可能是因?yàn)槠ぐ甑牡俨刻L(zhǎng)，且180°扭轉(zhuǎn)，穿過(guò)隧道的過(guò)程中較易受到擠壓，從而產(chǎn)生靜脈回流障礙。針對(duì)這個(gè)缺點(diǎn)，建議在術(shù)前常規(guī)行皮瓣延遲術(shù)，以阻斷其他方向的血供，使皮瓣內(nèi)部血供模式重建，增加其軸型血管的供氧能力。術(shù)中保證隧道寬松，皮瓣蒂長(zhǎng)度充分，避免血管蒂的壓迫、扭轉(zhuǎn)等。此外，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腹壁靜脈，應(yīng)設(shè)法將其保留入皮瓣中，增加皮瓣的靜脈回流。

術(shù)前超聲對(duì)側(cè)胸皮瓣具有重要意義。本組中有5例在埋置擴(kuò)張器前及皮瓣轉(zhuǎn)移前均進(jìn)行了超聲探查，對(duì)皮瓣的血供定位，然后再設(shè)計(jì)切口和皮瓣的范圍，5例患者中僅有1例在遠(yuǎn)端有2 cm直徑的局限性壞死，其余均完全成活；而早期未用B超探查的5個(gè)病例中，有1例患者于皮瓣中央切開(kāi)再造口裂后，切口遠(yuǎn)端的皮瓣發(fā)生了壞死，占皮瓣面積的1/3以上，可能是由于再造口裂時(shí)損傷了皮瓣內(nèi)的主要供養(yǎng)血管，若能在術(shù)前行B超探查或可避免。

4 結(jié)論

帶蒂轉(zhuǎn)移的側(cè)胸部擴(kuò)張皮瓣，色澤、質(zhì)地好，面積大而薄，供區(qū)損傷小，非常適用于修復(fù)頦頸粘連和下面部瘢痕切除，尤其適合胸前部、胸三角區(qū)亦有燒傷的患者。其血管蒂長(zhǎng)，可形成帶蒂轉(zhuǎn)移的島狀皮瓣，相對(duì)游離移植更為安全和簡(jiǎn)便，只要結(jié)合超聲多普勒探查，是安全可靠的皮瓣，易于在基層醫(yī)院推廣，可成為修復(fù)面頸部大面積瘢痕缺損的良好方法。