輸尿管軟鏡在多重耐藥菌感染且CT值<1000 HU鹿角形腎結(jié)石治療中的應(yīng)用(附11例報(bào)告)

余 昆 石國(guó)忠 余志海 劉美平

(重慶三峽中心醫(yī)院 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬三峽醫(yī)院泌尿外科，重慶 404000)

近年來(lái)，隨著輸尿管軟鏡的改進(jìn)以及大功率鈥激光碎石機(jī)的出現(xiàn)[1]，輸尿管軟鏡碎石術(shù)(flexible ureteroscope lithotripsy，F(xiàn)URL)逐漸成為治療上尿路結(jié)石有效和安全的選擇。Zengin等[2]甚至通過(guò)FURL成功治療鹿角形腎結(jié)石。由于軟鏡是通過(guò)鈥激光接觸性碎石，結(jié)石的硬度對(duì)手術(shù)效果的影響較大[3]。Gok等[4]認(rèn)為CT 值可以反映結(jié)石的硬度，即CT值越高碎石效率越低。中華醫(yī)學(xué)會(huì)尿石癥聯(lián)盟提出[5]：結(jié)石CT值≥1000 HU、軟鏡碎石手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)(>90 min)以及術(shù)前未使用支架管等因素將會(huì)導(dǎo)致復(fù)雜性腎結(jié)石FURL術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加。對(duì)合并多重耐藥菌感染的鹿角形腎結(jié)石，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、穿刺通道建立失敗、需多次碎石甚至多通道共同碎石等缺點(diǎn)，更微創(chuàng)、并發(fā)癥發(fā)生率較低的FURL受到臨床醫(yī)生的青睞。如何在FURL術(shù)前預(yù)測(cè)手術(shù)時(shí)間和碎石效率，從而把握手術(shù)難度并降低手術(shù)并發(fā)癥，成為泌尿外科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究回顧性分析我院2016年9月～2018年3月FURL治療11例多重耐藥菌感染且CT值<1000 HU鹿角形腎結(jié)石，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男6例，女5例。年齡32～81歲，(58.4±16.8)歲。2例無(wú)任何臨床癥狀體檢發(fā)現(xiàn)鹿角形腎結(jié)石，4例患側(cè)腰腹部疼痛，3例出現(xiàn)寒顫、高熱等尿源性膿毒血癥癥狀，2例外院診療未成功轉(zhuǎn)入我院[1例行體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)，1例經(jīng)皮腎鏡穿刺通道建立失敗]。均為單側(cè)結(jié)石，左側(cè)4例，右側(cè)7例。結(jié)石CT值319～760 HU，(582.7±122.9)HU。血肌酐均正常，血降鈣素原 0.29～100 ng/ml，(47.11 ± 42.57)ng/ml(我院正常值≤0.046 ng/ml)。血常規(guī)9例WBC升高，(15.2～31.6)×109/L，(21.71 ± 5.94)×109/L。尿常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù) +～4+。孤立腎1例，截癱1例，合并2型糖尿病3例，原發(fā)性高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺部疾病等1例。入院后不同時(shí)間段連續(xù)3次取中段尿細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏：大腸埃希菌5例，肺炎克雷伯菌肺炎亞種 2例，銅綠假單胞菌2例，糞腸球菌 1例，奇異變形菌 1例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)鹿角形腎結(jié)石；結(jié)石CT值<1000 HU；尿培養(yǎng)提示多重耐藥菌感染。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械、設(shè)備 日本Olympus公司電子輸尿管軟鏡，德國(guó)Wolf公司雙通道纖維輸尿管軟鏡，F(xiàn)9.8輸尿管硬鏡，美國(guó)COOK公司F14/16輸尿管導(dǎo)引鞘、一次性鎳鈦合金套石籃、0.035英寸斑馬導(dǎo)絲、F5輸尿管雙J管，北京愛(ài)科凱能有限公司100 W大功率鈥激光碎石系統(tǒng)(批文號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械110000410180068)，藍(lán)莫德(天津)科學(xué)儀器有限公司紅外光譜結(jié)石成分自動(dòng)分析儀。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 尿源性膿毒血癥患者先轉(zhuǎn)入ICU治療，根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果選擇有效抗生素積極抗感染，待復(fù)查尿培養(yǎng)陰性、降鈣素原<1.0 ng/ml、血和尿常規(guī)均正常后再手術(shù)。術(shù)前患側(cè)留置F5輸尿管雙J管常規(guī)擴(kuò)張并充分內(nèi)引流，時(shí)間7 d～1個(gè)月(依據(jù)：①存在畏寒、發(fā)熱或術(shù)中發(fā)現(xiàn)泌尿系梗阻解除后有膿性尿液流出或輸尿管中重度狹窄，雙J管需留置1個(gè)月；②輸尿管不狹窄或存在輕度狹窄，雙J管留置7～15 d)。

1.2.3 手術(shù)方法 所有患者獲得知情同意，并告知可能需要分階段進(jìn)行手術(shù)以獲得滿意的結(jié)石清除。手術(shù)由2名在FURL方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。術(shù)前0.5～2 h輸注抗生素，手術(shù)開始半小時(shí)后囑麻醉師配合使用利尿劑與糖皮質(zhì)激素。全身麻醉，截石位。常規(guī)消毒鋪巾后，輸尿管硬鏡置入膀胱并順利拔除雙J管。放置0.035英寸斑馬導(dǎo)絲入腎盂后，沿導(dǎo)絲方向置入F14/16輸尿管導(dǎo)引鞘，切記勿使用暴力，置鞘過(guò)程中若出現(xiàn)較大阻力即停止進(jìn)鞘，必要時(shí)使用輸尿管擴(kuò)張?zhí)准?美國(guó)COOK公司)。當(dāng)輸尿管軟鏡通過(guò)輸尿管導(dǎo)引鞘進(jìn)入腎盂后，使用200 μm鈥激光光纖低能量(1.0～1.2 J)、高頻率(25～30 Hz)碎石，較大結(jié)石塊用套石籃取出，碎石過(guò)程中最大程度粉末化，避免術(shù)后石街形成。同時(shí)由上至下探查各腎盞，若發(fā)現(xiàn)腎下盞較大結(jié)石，盡量套石籃將之移位至中盞或上盞再碎石，避免對(duì)輸尿管軟鏡的損傷。單次手術(shù)碎石時(shí)間控制在90 min以內(nèi)，術(shù)中水泵壓力在視野清晰的情況下盡量要小。術(shù)畢常規(guī)留置F5輸尿管雙J管。結(jié)石紅外光譜自動(dòng)分析儀進(jìn)行結(jié)石成分分析。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后積極抗感染、藥物排石(坦索羅辛+尿石通)等治療。出院4周后行KUB或腹部CT平掃檢查是否存在殘留結(jié)石。結(jié)石≤4 mm被認(rèn)為清除；0.4～1.0 cm需要行ESWL；結(jié)石殘留較多、體積較大需要再次行FURL，在前一個(gè)手術(shù)后30～45 d常規(guī)進(jìn)行第2次甚至第3次治療。在最后一次手術(shù)后4周再進(jìn)行評(píng)估，雙J管需在術(shù)后1～2個(gè)月內(nèi)拔除或更換。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

滿足以下2個(gè)條件診斷全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)：①體溫>38.0 ℃或<36.0 ℃；②心率>90次/min；③呼吸頻率>20次/min或PaCO2<32 mm Hg；④外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L或未成熟粒細(xì)胞>10%。

2 結(jié)果

碎石過(guò)程中發(fā)現(xiàn)結(jié)石均易碎，表面粗糙，形狀不規(guī)則，灰白色或棕黃色，術(shù)中無(wú)大出血、穿孔。平均手術(shù)時(shí)間138.5 min(83～217 min)，平均術(shù)后住院時(shí)間2.7 d(2～4 d)。3例(27.3%)術(shù)后發(fā)生SIRS，分別是高齡(81歲)、合并2型糖尿病以及術(shù)前存在嚴(yán)重感染等因素，經(jīng)積極抗感染及對(duì)癥支持治療后痊愈，未發(fā)展成尿源性膿毒血癥、感染性休克，亦無(wú)石街形成等并發(fā)癥。術(shù)后結(jié)石成分分析：?jiǎn)渭兞姿徭V銨2例，尿酸鹽與磷酸鎂銨混合物4例，磷酸鎂銨與碳酸磷灰石混合物5例。1例一期FURL完全粉碎并排出結(jié)石；1例一期FURL術(shù)后1個(gè)月聯(lián)合ESWL，結(jié)石完全排凈；9例一期FURL術(shù)后1個(gè)月行二期FURL，8例成功清除殘留結(jié)石(圖1)，1例二期術(shù)后1個(gè)月行三期FURL，術(shù)中大部分結(jié)石被粉末化，處理腎下盞殘留結(jié)石時(shí)發(fā)現(xiàn)腎盂腎下盞漏斗夾角(infundibulopelvic angle，IPA)<30°致腎下盞結(jié)石清石失敗，術(shù)后輔以ESWL后殘留結(jié)石約0.8 cm，囑患者經(jīng)常輔以倒立體位協(xié)助結(jié)石從腎下盞排出，不定期門診隨訪。

圖1 女，76歲。肺炎克雷伯菌肺炎亞種、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(+)感染，CT值533 HU。A～C. 術(shù)前KUB、CT示左側(cè)腎盂腎盞內(nèi)完全性鹿角形結(jié)石，左側(cè)腎周筋膜腫脹模糊；D.一期FURL術(shù)后復(fù)查KUB示左腎中上盞結(jié)石影消失；E、F. 二期FURL術(shù)后復(fù)查KUB、CT示左腎盂及腎盞內(nèi)無(wú)陽(yáng)性結(jié)石影，雙J管位置良好

3 討論

FURL具有創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高、恢復(fù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，在過(guò)去的10年中，已成為治療大多數(shù)腎結(jié)石越來(lái)越重要的選擇，甚至某些復(fù)雜的臨床病例，如妊娠、肥胖、凝血障礙、2 cm以上腎結(jié)石、異位腎和馬蹄腎結(jié)石等[6，7]。FURL術(shù)前是否需常規(guī)留置雙J管，結(jié)合本組資料我們認(rèn)為對(duì)于較大結(jié)石、輸尿管狹窄、尿源性膿毒血癥等情況下需先行患側(cè)雙J管置入，三大優(yōu)點(diǎn)：①解除泌尿系梗阻，充分內(nèi)引流上尿路膿尿；②擴(kuò)張輸尿管，便于FURL術(shù)中軟鏡引導(dǎo)鞘的順利置入，避免醫(yī)源性輸尿管損傷；③促使碎石術(shù)中灌洗液的有效循環(huán)，保證術(shù)野清晰，減輕腎盂內(nèi)壓力[8]，降低術(shù)后感染發(fā)生率。本組11例合并多重耐藥菌感染的鹿角形腎結(jié)石均于術(shù)前常規(guī)留置雙J管，術(shù)中進(jìn)鞘、碎石均順利，術(shù)后除3例發(fā)生SIRS外，無(wú)任何其他并發(fā)癥的發(fā)生。

最近的指南[9]推薦MPCNL作為治療鹿角形腎結(jié)石的一線治療方法。雖然MPCNL的成功率高達(dá)95%，但主要缺點(diǎn)尿外滲、大出血、敗血癥、住院時(shí)間長(zhǎng)等[10]。另外，MPCNL還可能引起4級(jí)腎損傷、動(dòng)靜脈瘺和(或)假性動(dòng)脈瘤[11]，對(duì)于這種創(chuàng)傷的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，需要超選擇性腎血管介入栓塞治療或開放手術(shù)。因此，并發(fā)癥發(fā)生率較低的替代手術(shù)對(duì)高?；颊?如老齡、全身基礎(chǔ)疾病較多、孤立腎、合并多重耐藥菌感染等)尤其有利。治療直徑<2 cm腎結(jié)石FURL是安全、有效的[12]。為讓患者獲得知情同意，我們向其解釋MPCNL的潛在并發(fā)癥時(shí)，大多數(shù)患者會(huì)問(wèn)是否有更安全的方法，有些患者更喜歡FURL，盡管他們被告知可能需要多次手術(shù)。雖然目前學(xué)術(shù)界普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為FURL是被用于治療≤2 cm結(jié)石[5]，但是有泌尿外科醫(yī)生建議并發(fā)癥少、無(wú)石率高的FURL也應(yīng)該被用于治療大結(jié)石[2，13]。實(shí)際上，歐洲泌尿外科(EAU)診療指南[14]也提到FURL可以作為治療較大結(jié)石的外科醫(yī)生的首選。

FURL 的手術(shù)效果與結(jié)石大小、結(jié)石硬度有關(guān)。當(dāng)結(jié)石體積相當(dāng)時(shí)，結(jié)石硬度決定碎石的效率，結(jié)石硬度又是由結(jié)石成分所決定。Xue等[15]對(duì)74例1～3 cm腎結(jié)石的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果表明FURL術(shù)中草酸鈣一水合物和磷酸鈣結(jié)石(不易碎裂)的碎石效率比草酸鈣二水合物、磷酸鎂銨和尿酸結(jié)石(易碎裂)更慢，這一結(jié)果在>2 cm結(jié)石中尤為顯著，提示結(jié)石成分對(duì)腎結(jié)石碎石療效有直接影響。范鈞泓等[16]認(rèn)為含有磷酸鎂銨、碳酸磷灰石或尿酸鹽任意一種成分的結(jié)石即被定義為感染性結(jié)石，而感染性結(jié)石質(zhì)地較脆。Gok等[4]認(rèn)為CT 值可以反應(yīng)結(jié)石的硬度，預(yù)測(cè)碎石的效率，即CT值越高碎石效率越低。Ouzaid等[17]研究顯示970 HU這一CT值在Receiver-Operating特性曲線上表現(xiàn)為最敏感(100%)和最特異(81%)，進(jìn)一步的結(jié)果表明CT 值<970 HU 的患者行 ESWL無(wú)石率為96%，CT值≥970 HU 的清除率僅為38%(P<0.01)，說(shuō)明CT值與ESWL成功率之間的線性關(guān)系。陶水祥等[18]應(yīng)用術(shù)前測(cè)定的結(jié)石CT值篩選<800 HU且直徑>20 mm的腎結(jié)石行FURL，一期結(jié)石清除率達(dá)93.8%。這表明術(shù)前采用 CT 值來(lái)判斷結(jié)石成分及硬度，并預(yù)測(cè) FURL 手術(shù)效果是可行的。綜合參考國(guó)內(nèi)外諸多學(xué)者的研究基礎(chǔ)，本組選擇CT值<1000 HU多重耐藥菌感染的鹿角形腎結(jié)石為研究對(duì)象，結(jié)石成分為碳酸磷灰石、磷酸鎂銨、尿酸鹽等一種或幾種成分的混合物，1例一期完全粉碎并排出結(jié)石，一期結(jié)石清除率為9.09%(1/11)；1例一期FURL術(shù)后1個(gè)月聯(lián)合ESWL，結(jié)石完全排凈；9例一期術(shù)后1個(gè)月行二期FURL，8例成功清除殘留結(jié)石，1例二期術(shù)后1個(gè)月再次行三期FURL，術(shù)中發(fā)現(xiàn)IPA<30°致腎下盞結(jié)石清石失敗，術(shù)后輔以ESWL后殘留結(jié)石約0.8 cm，整體無(wú)石率90.91%(10/11)。

Giusti等[19]報(bào)道FURL治療直徑>2 cm腎結(jié)石，結(jié)石直徑(2.7±0.6)cm，平均每位患者進(jìn)行1.48次手術(shù)，成功率為87.7%，他們認(rèn)為FURL治療直徑>2 cm腎結(jié)石是安全有效的。Akman等[13]比較FURL和MPCNL治療直徑2～4 cm腎結(jié)石，1次手術(shù)后FURL組無(wú)結(jié)石率為73.5%，MPCNL組為91.2%，第2次手術(shù)后FURL組無(wú)結(jié)石率提高到88.2%，并發(fā)癥發(fā)生率后者明顯高于前者 (P<0.0001)。

綜上所述，分期輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療多重耐藥菌感染CT值<1000 HU的鹿角形腎結(jié)石療效確切、安全可靠、并發(fā)癥少，但還需要前瞻性研究和多中心隨機(jī)試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。當(dāng)然，本研究也并非否定MPCNL在鹿角形腎結(jié)石治療中的價(jià)值，我們只是由此提出一個(gè)觀點(diǎn)：在某些較大且特殊(如合并多重耐藥菌感染)的腎結(jié)石病例中，為減少手術(shù)的創(chuàng)傷性、縮短住院時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，F(xiàn)URL可作為MPCNL的替代方法。