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    兒童過敏性紫癜合并外科并發(fā)癥16例臨床分析

    2019-08-02 06:16:48郭慶寅丁櫻宋純東翟文生任獻(xiàn)青張霞張建楊蒙
    安徽醫(yī)藥 2019年8期
    關(guān)鍵詞:腸穿孔病兒腸套疊

    郭慶寅,丁櫻,宋純東,翟文生,任獻(xiàn)青,張霞,張建,楊蒙

    過敏性紫癜(HSP)是兒童時期最常見的血管炎性疾病,臨床主要表現(xiàn)為皮膚紫癜、關(guān)節(jié)癥狀、胃腸道癥狀、腎臟損傷。胃腸道癥狀發(fā)生率50%~75%[1],胃腸道癥狀通常是良性的,多數(shù)情況下對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。但少數(shù)可出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥,如腸套疊、大量胃腸道出血、腸穿孔。如果不及時處理及盡早外科干預(yù),則會導(dǎo)致嚴(yán)重后果,甚至死亡。筆者對16例兒童HSP并外科并發(fā)癥的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析,現(xiàn)報告如下。

    1 臨床資料

    自2014年1月至2017年12月,河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院共收治16例HSP合并外科并發(fā)癥兒童,10例HSP合并腸套疊,6例HSP合并腸穿孔。回顧性分析16例病兒的臨床表現(xiàn)、診斷治療經(jīng)過及預(yù)后情況。

    2 結(jié)果

    16例病兒男性11例,女性5例,平均年齡7.93歲(5~17歲)。16例均有皮膚紫癜或胃腸道癥狀。3例入院時僅有皮膚紫癜,無腹痛,其余13例以皮膚紫癜伴腹痛入院。14例皮膚紫癜較重,其中3例有面部皮膚紫癜,均為腸壞死穿孔病兒。腹痛發(fā)生于皮疹前2例,腹痛發(fā)生于皮疹后14例。伴嘔血便血11例,6例腸壞死穿孔病兒均有嘔血便血。

    10例腸套疊病兒,回回套疊6例,回結(jié)套疊4例。腹痛距離發(fā)現(xiàn)腸套疊時間較短,最短者1 d,最長者5 d。腹痛均明顯,均有壓痛、反跳痛,2例可捫及包塊。10例彩超確診,3例同時查CT證實。1例活動后自行緩解,5例經(jīng)空氣灌腸后緩解,2例經(jīng)開腹整復(fù)后緩解,2例行腸切除吻合術(shù)。其中病例7套疊部位為回結(jié)套疊,行腸切除吻合術(shù)及造瘺術(shù),5個月后拔出瘺管。有3例出現(xiàn)腎臟損傷。

    6例腸穿孔病兒,部位5例均為回腸,1例為空、回腸,腹痛距離發(fā)現(xiàn)腸穿孔時間均較長,最短者7 d,最長者11 d。腹痛均明顯,均有明顯的壓痛、反跳痛、腹肌緊張。6例均經(jīng)CT確診。其中3例彩超未發(fā)現(xiàn)穿孔,經(jīng)CT確診。1例發(fā)現(xiàn)較早,穿孔較小,行腸修補(bǔ)術(shù),未切除腸管,其余5例均行腸切除吻合術(shù)。編號12的病例多處腸管壞死,行腸切除吻合術(shù)后2周,再次出現(xiàn)腸穿孔,因全身狀態(tài)差,手術(shù)風(fēng)險大,給予腹腔閉式引流1月余,后腸穿孔愈合。3例出現(xiàn)腎臟損傷。見表1。

    3 討論

    HSP的病兒可出現(xiàn)嚴(yán)重的腹內(nèi)并發(fā)癥,如腸套疊、腸梗阻、消化道大出血、腸管壞死、腸穿孔、胰腺炎,如不及時處理及盡早外科干預(yù)治療,則會導(dǎo)致嚴(yán)重后果,甚至死亡。腸套疊是最常見的手術(shù)原因,發(fā)病率為3%~4%[2]。其次為腸穿孔,發(fā)病率約0.38%[3]。HSP的腸套疊通常起源于回腸(90%)或空腸(7%)[4],腸套疊的常見部位依次為:回腸回腸51.4%、回腸結(jié)腸38.6%、空腸空腸7.0%。HSP結(jié)腸結(jié)腸套疊極為罕見,僅有少數(shù)個案報道[4]。腸套疊的發(fā)病機(jī)制可能是由于腸壁小血管無菌性炎癥反應(yīng),腸壁血管通透性增加[2,5],血液成分外滲,漿膜下及黏膜呈節(jié)段性出血,導(dǎo)致腸管蠕動快慢不均,并在局部有明顯的蠕動減緩以至痙攣,導(dǎo)致腸套疊[6]。隨著病程延長,腸管血液循環(huán)障礙,組織缺血水腫嚴(yán)重,毒素吸收增多,繼而發(fā)生壞死、穿孔,全身情況逐漸變差,危及生命。腸穿孔最常見的穿孔部位是小腸,尤其是回腸,其次是空腸。腸穿孔的發(fā)病機(jī)制可能是由于血管炎引起的血栓形成,導(dǎo)致缺血和腸壁完全壞死。腸套疊超聲檢查橫斷面上顯示為“同心圓”或“靶環(huán)”征,縱切面上,呈“套筒”征。最近的報告認(rèn)為超聲檢測腸套疊的診斷靈敏性高于放射檢查[7-8]。本研究10例病兒均經(jīng)彩超確診。而CT診斷消化道穿孔特異性強(qiáng),顯示為腹腔內(nèi)散在游離氣體影,穿孔局部管壁不規(guī)則、境界不清、周圍脂肪層模糊和鄰近脂肪間隙內(nèi)有小氣泡影。如病人有大量的空氣在腸袢,可影響超聲診斷,本研究6例腸穿孔病兒中,3例彩超未確診,經(jīng)CT確診。提示懷疑HSP腸壞死、穿孔時,應(yīng)首選CT檢查。

    表1 過敏性紫癜(HSP)合并外科并發(fā)癥病兒16例一般資料

    注:“+”代表陽性,“-”代表陰性,“/”代表未檢查

    孔和腹膜炎,造成嚴(yán)重和危及生命的并發(fā)癥。腸管持續(xù)缺血引起腸壞死、穿孔。然而,腸缺血的癥狀,如腸鳴音降低、腹部壓痛、腹脹、便血,并無特異性,甚至有些病兒在治療過程中有短暫的臨床癥狀緩解[3],許多有明顯腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張、便血的病兒,并無腸壞死、穿孔,這些均增加了早期診斷的困難。螺旋CT在診斷腸缺血敏感性較高,表現(xiàn)為腸壁強(qiáng)化程度減少或缺失,腸壁內(nèi)出現(xiàn)氣體,然而,這些表現(xiàn)并不常見。常見表現(xiàn)為腸壁增厚、管腔擴(kuò)張、腹腔積液,與其他疾病難以區(qū)分[9]。因此,不能因缺少典型表現(xiàn)而排除腸缺血。本研究發(fā)現(xiàn),腸套疊腹痛時間較短,均不超過5 d。腸壞死、穿孔腹痛時間較長,均超過7 d。國外報道HSP腸穿孔多于應(yīng)用激素第2周發(fā)生[3],本研究與其相符。故腹痛時間也可作為診斷的重要參考依據(jù)。6例腸壞死穿孔病兒,皮膚紫癜均重,其中3例有顏面部皮膚紫癜,提示面部紫癜可作為診斷的參考依據(jù)。本研究10例腸套疊病兒中,6例發(fā)現(xiàn)較早,1例活動自行緩解,5例經(jīng)空氣灌腸后緩解,避免了手術(shù)。1例發(fā)現(xiàn)較早的腸穿孔病兒,僅做了腸管修補(bǔ),未切除腸管。發(fā)現(xiàn)延遲的,腸管壞死面積大,腸切除面積也大,術(shù)后并發(fā)癥也多。本研究1例腸套疊行腸管吻合術(shù)及造瘺術(shù),5月后拔出瘺管。1例腸穿孔病兒,行腸切除吻合術(shù)后再次出現(xiàn)腸穿孔。

    HSP的治療仍存在爭議。輕度胃腸道癥狀無須任何治療即可康復(fù)。糖皮質(zhì)激素用于治療中至重度胃腸道癥狀,激素治療無效時可使用丙種球蛋白治療[8,10]。胃腸道癥狀的其他治療有血漿交換和免疫抑制藥,包括環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A等[11-13]。HSP病兒腹痛24 h內(nèi)早期糖皮質(zhì)激素治療能顯著的緩解腹痛,降低腎臟疾病的風(fēng)險[14]。另有研究表明,大劑量皮質(zhì)激素可以通過抑制腸黏膜更新、愈合和減少淋巴濾泡,增加腸穿孔的風(fēng)險[3,14-15]。本研究6例腸壞死穿孔病兒,均接受6 d以上大量激素(大于3 mg·kg-1·d-1)治療。此外,全身糖皮質(zhì)激素治療可能會掩蓋腹腔手術(shù)并發(fā)癥的癥狀,如腹痛和發(fā)熱。激素治療HSP腹痛持續(xù)不緩解者較少見,應(yīng)考慮有無腸套疊或腸壞死、穿孔。兒童和成人腸套疊的治療策略不同。沒有臨床或影像學(xué)證據(jù)懷疑穿孔和腹膜炎的兒童腸套疊可采取灌腸復(fù)位治療,可使部分病兒避免手術(shù)。而成人腸套疊治療的首選是手術(shù)切除,以避免腸穿孔的意外[16]。本研究10例腸套疊病兒,3例出現(xiàn)腎臟損傷。而6例腸穿孔病兒,3例出現(xiàn)腎臟損傷。提示HSP腸穿孔病兒更容易出現(xiàn)腎臟損傷。

    提高對HSP外科并發(fā)癥的認(rèn)識,密切觀察和全面查體,并結(jié)合彩超、CT檢查,可以盡早診斷,及時給予適當(dāng)?shù)耐饪聘深A(yù)措施,以減輕病兒的損傷。

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