胸腔鏡肺活檢確診成人肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥(PLCH)1例

李勁萱，張 順，王 靜

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 呼吸科，吉林 長(zhǎng)春130033)

朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥(LCH)是一種病因未明的罕見疾病，其特征是朗格漢斯細(xì)胞相似表型的樹突細(xì)胞相關(guān)組織的浸潤(rùn)，常形成肉芽腫。單系統(tǒng)LCH在成人常累及肺，是以朗格漢斯細(xì)胞增生浸潤(rùn)為特點(diǎn)的肺間質(zhì)性疾病，屬于彌漫性囊性間質(zhì)性肺炎，成人多見于男性，與吸煙關(guān)系密切[1]。該病例臨床表現(xiàn)不典型，極易誤診，故該病的早期診斷對(duì)患者的治療及改善預(yù)后至關(guān)重要。本文分析經(jīng)胸腔鏡肺活檢病理證實(shí)的1例PLCH患者資料，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

患者于某某，男，34歲，因“咳嗽、咳痰、氣短半年余于2018年4月8號(hào)入院”，半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳黃色粘液痰，量中等，伴氣短，無(wú)咯血，未系統(tǒng)診治。13天前上述癥狀加重，并出現(xiàn)右側(cè)胸痛，活動(dòng)后加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行肺CT提示雙肺肺炎，給予抗感染等治療9天后咳嗽、咳痰癥狀好轉(zhuǎn)，仍有胸痛，來(lái)我院就診，病程中，一般狀況尚可，飲食、睡眠可，大小便正常。體重?zé)o明顯變化。吸煙史15年，平均20支/天，未戒煙。否認(rèn)家族遺傳病病史。查體：雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音。胸部CT平掃：雙肺部分小葉間隔增厚，雙肺內(nèi)可見散在無(wú)肺紋理透亮區(qū)及斑片狀、結(jié)節(jié)狀密度增高影，邊界欠情，縱膈窗顯示不清。動(dòng)脈血?dú)夥治?未吸氧)：pO2：87 mmHg，pCO2：43 mmHg。結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)：淋巴細(xì)胞培養(yǎng)+A抗原刺激試驗(yàn)+干擾素測(cè)定25SFCs/2.5×105PBMC，淋巴細(xì)胞培養(yǎng)+B抗原刺激試驗(yàn)+干擾素測(cè)定15SFCs/2.5×105PBMC?？购丝贵w、免疫球蛋白、補(bǔ)體、凝血常規(guī)、D-二聚體、CRP、常規(guī)免疫、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體系列、血沉、降鈣素原正常，多腫瘤標(biāo)志物：NSE 36.16 ng/ml?？紤]患者雙肺多發(fā)病變，免疫相關(guān)檢查未見異常，經(jīng)動(dòng)員后同意轉(zhuǎn)入我院胸外科行胸腔鏡進(jìn)行肺組織活檢。病理大體所見，A、(右肺上葉結(jié)節(jié)大泡及部分肺組織)：肺組織一塊，邊緣見吻合釘，大小5.0 cm×3.0 cm×1.5 cm，胸膜下見囊泡，內(nèi)充滿氣體，切面局部肺組織內(nèi)呈蜂窩狀及多個(gè)小結(jié)節(jié)，直徑0.3-0.6 cm。B、(右肺下葉結(jié)節(jié)大泡及部分肺組織)：肺組織一塊，邊緣見吻合釘，大小6.0 cm×3.8 cm×2.0 cm，胸膜下見多個(gè)囊泡，直徑0.5-0.6 cm，肺組織切面見多個(gè)灰白色結(jié)節(jié)，直徑0.3-0.5 cm。病理診斷：鏡下小氣道周圍Langerhans細(xì)胞結(jié)節(jié)樣增生，散在大量嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及分葉核細(xì)胞，偶見多核巨細(xì)胞。組織學(xué)形態(tài)及免疫標(biāo)記結(jié)果支持肺朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥。(嗜酸性肉芽腫)：周圍肺泡上皮細(xì)胞非典型增生，并見肺大泡，局灶性支氣管擴(kuò)張。免疫組化：Vimentin(+)；CD1a(+)；S-100(+)；CD3(-)；CD20(-)；CD68(散在+)；CD34(-)；CK(-)；CK7(-)；TTF-1(-)；CK5/6(-)；Ki-67(5%+)。送檢北京協(xié)和醫(yī)院病理及基因檢測(cè)結(jié)果(551889白片X6；IHC X12；HE X14)免疫組化：CD34(血管+)CD68(+)Vimentin(+)；CD1a(+)；S-100(+)。Langerin(+)。B-rafV600E陰性。經(jīng)協(xié)和醫(yī)院會(huì)診后囑其戒煙，未進(jìn)行藥物治療?；颊卟∏榉€(wěn)定，于2018年8月13號(hào)復(fù)查肺CT示雙肺病變較前明顯減輕。

2 討論

2.1 臨床表現(xiàn)PLCH是一種罕見的肺間質(zhì)疾病，多見于20-40歲成年人[2]，臨床表現(xiàn)不典型，多為非特異性呼吸道癥狀，如咳嗽、咳痰，活動(dòng)后氣短，還可有胸痛、發(fā)熱等，肺功能檢查早期可正常，晚期主要表現(xiàn)為限制性、混合性通氣功能及彌散功能障礙，典型肺功能包括VC下降，RV正?；蛟黾覽3]。臨床上極易誤診，相關(guān)病例的發(fā)現(xiàn)多依賴于對(duì)可疑患者肺活檢的結(jié)果。

PLCH的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，吸煙是目前發(fā)現(xiàn)的唯一可能與發(fā)病有關(guān)的流行病學(xué)因素，絕大多數(shù)PLCH患者有吸煙史或被動(dòng)吸煙史[4]，現(xiàn)尚不明確煙霧中何種成分可引起細(xì)胞炎癥，從而導(dǎo)致肺損傷，期待相關(guān)研究的開展。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)HRCT對(duì)PLCH的影像學(xué)診斷有極高的價(jià)值，并且能很好的表現(xiàn)出PLCH的病理時(shí)期，早期病變以小結(jié)節(jié)為主，直徑多為1-5 mm，沿支氣管周圍分布，隨著疾病進(jìn)展，出現(xiàn)囊腔、纖維化、蜂窩肺，囊腔是最常見的表現(xiàn)，例如本病HRCT即有囊腔表現(xiàn)，囊腔壁不規(guī)則、厚薄不等，直徑大小不一，呈彌漫性分布，以雙上肺為主，基底部少受累，疾病繼續(xù)進(jìn)展，可發(fā)展為肺間質(zhì)改變，結(jié)合患者非特異性呼吸道癥狀及肺功能檢查，易誤診為間質(zhì)性肺疾病，但間質(zhì)性肺疾病肺間質(zhì)改變多位雙下肺近胸膜處，PLCH肺間質(zhì)改變多為雙上、中肺彌漫性囊腔及結(jié)節(jié)，肋胸膜處少見，可作為一個(gè)與之鑒別的要點(diǎn)，臨床上，HRCT表現(xiàn)為雙上、中肺間質(zhì)改變、很少累及胸膜的，可酌情行胸腔鏡肺活檢檢查，有利于該病診斷、治療及改善患者預(yù)后[5]。

2.3 病理學(xué)經(jīng)支氣管、胸腔鏡肺活檢或開胸肺活檢是確診PLCH的必要手段，表現(xiàn)為病灶內(nèi)組織細(xì)胞間可見大量的朗格漢斯細(xì)胞浸潤(rùn)，其特征為胞質(zhì)淡染，核仁巨大，具有多形性，有明顯核溝。根據(jù)其病理生理過(guò)程分為3期[6]:富細(xì)胞期、增殖期和纖維化期。富細(xì)胞期通常是疾病的早期，表現(xiàn)為朗格漢斯細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和少量中性粒細(xì)胞等浸潤(rùn)。隨著病情進(jìn)展，慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)、肺泡上皮細(xì)胞增生、肺泡腔內(nèi)大量巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，而朗格漢斯細(xì)胞減少，即增殖期。纖維化期是其終末期表現(xiàn)，表現(xiàn)為肺間質(zhì)纖維化和瘢痕形成，細(xì)支氣管阻塞、擴(kuò)張和囊變，蜂窩肺和肺囊腫形成等。

2.4 治療及預(yù)后PLCH目前無(wú)特效治療藥物，戒煙是公認(rèn)的一線治療方法[7]，故所有患者必須戒煙，戒煙后患者肺部病變可能會(huì)部分或完全吸收。在部分患者中，盡管PLCH復(fù)原，但吸煙相關(guān)的COPD所致肺功能可能持續(xù)惡化?？死鼮I是嘌呤核苷類似物，對(duì)淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞具有直接毒性，已被用作第二治療多系統(tǒng)LCH，也可誘導(dǎo)緩解和改善PLCH[8]。其療效及安全性正在評(píng)估之中。盡管無(wú)證據(jù)顯示糖皮質(zhì)激素對(duì)PLCH的效果，但仍有醫(yī)生在進(jìn)展期給予糖皮質(zhì)激素治療，可能與糖皮質(zhì)激素抗炎效果有關(guān)[9]。晚期PLCH患者從肺移植中獲益，仍有肺移植后疾病復(fù)發(fā)的病例，尤其是肺移植前存在肺外LCH或移植后恢復(fù)吸煙[10]。

總之，PLCH是一種罕見的疾病，病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。經(jīng)支氣管肺活檢或開胸肺活檢可以明確診斷，PLCH患者胸部HRCT表現(xiàn)有一定的特征性，尤其是雙上、中肺彌漫性囊腔及結(jié)節(jié)，對(duì)該疾病的早期診斷及評(píng)估病理時(shí)期有很好的價(jià)值。成人PLCH預(yù)后具有個(gè)體差異性，而且目前尚無(wú)有效的治療方法，戒煙可能是唯一的可干預(yù)的手段。本例患者經(jīng)胸腔鏡獲得病理進(jìn)行免疫組化檢查及基因方面的檢查，通過(guò)戒煙4個(gè)月后復(fù)查肺CT示雙肺病變明顯見好。進(jìn)一步驗(yàn)證如果不能應(yīng)用靶向用藥，戒煙是唯一有效的治療手段。