冷凝集干擾輸血相容性實驗的診斷及處理

馮立崗，見曉明，盧偉偉，田艷波

(1.長春博迅生物技術有限責任公司，吉林 長春130012；2.吉林大學第一醫(yī)院 輸血科，吉林 長春130021；3.赤峰市阿魯科爾沁旗醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰025550)

輸血前相容性實驗檢測的目的是選擇與患者血型配合的各種血液成分，使之在患者體內(nèi)有效地存活，無不良反應[1]。但臨床上某些疾病患者如支原體肺炎、傳染性單核細胞增多癥、惡性淋巴瘤、病毒感染后以及自身免疫性疾病等極易產(chǎn)生高效價冷凝集素[2],從而可能對臨床輸血相容性實驗的ABO正反定型、交叉配血等造成干擾，導致誤判。對此類產(chǎn)生冷凝集素患者的血型定型和配血實驗，宜采取試管法、卡式法、吸收放散等多種實驗驗證和判斷，以避免血型鑒定和配血結果的錯誤?，F(xiàn)將1例產(chǎn)生了冷凝集素的待輸血患者的輸血相容性實驗檢測過程報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

患者，男，35歲，2018年2月入院，臨床診斷為“上消化道出血、肝硬化、失血性休克”，因重度貧血，查Hb 41.2 g/L，申請懸浮紅細胞2U。患者有輸血史，查詢患者臨床資料發(fā)現(xiàn)2016年該患者在本院住院和輸血時檢測血型均為A型Rh(D)陽性，對患者血型進行卡式法檢測，發(fā)現(xiàn)本次正定型為AB型Rh(D)陽性，反定型為A型，正反定型不一致，需進一步結合不規(guī)則抗體篩查、冷凝集素吸收試驗等血清學試驗進行鑒定。

1.2 試劑與儀器

ABO、RhD血型定型檢測卡(單克隆抗體)(12人份/盒，批號20190102)，抗人球蛋白檢測卡(12卡/盒，批號20190102)，ABO血型反定型試劑盒(人血紅細胞)(0.8%，批號2018120201)，不規(guī)則抗體檢測試劑(人血紅細胞)(4%，5 ml/瓶，批號20181203)，低離子強度鹽溶液(批號20180301)，以上均由長春博迅生物技術有限責任公司生產(chǎn)；抗A、抗B血型定型試劑(單克隆抗體)(10 ml/支，批號20170714)，由上海血液生物醫(yī)藥有限責任公司生產(chǎn)；凝聚胺試劑盒(250測試/盒，批號20181025)，由中山生科公司生產(chǎn)。以上所有試劑均在效期內(nèi)使用。TD-3A型離心機、FYQ型免疫微柱孵育器由長春博研科學儀器有限責任公司生產(chǎn)；低速自動平衡離心機由北京雷勃爾離心機有限公司生產(chǎn)；電熱恒溫水浴箱由上海實貝儀器設備廠生產(chǎn)。

1.3 方法

樣本ABO血型鑒定，采用微柱凝膠卡式法及試管法。卡式法按廠家說明書操作，試管法分別在不同溫度條件下檢測，按文獻[1]中方法操作；不規(guī)則抗體篩查分別采用卡式法、鹽水法、聚凝胺法，試驗均按試劑說明書及文獻[1]中方法操作；冷凝集素吸收試驗按文獻[2]操作。根據(jù)確定的血型結果，取ABO同型獻血員進行交叉配血，配血采用卡式法按試劑說明書操作。

2 結果

2.1 患者血型及不規(guī)則抗體篩查卡式法檢測結果

患者血型經(jīng)微柱凝膠卡式法檢測，ABO、Rh血型顯示為正定型AB型Rh(D)陽性，反定型為A型，不規(guī)則抗體篩查陰性。反應強度及格局見表1。

表1 患者血型及不規(guī)則抗體篩查檢測結果 (卡式法)

注：+代表凝集，0代表陰性

2.2 患者血型試管法及不規(guī)則抗體篩查鹽水法、凝聚胺法檢測結果

患者ABO血型經(jīng)試管法分別在不同溫度(4℃、室溫、37℃)條件下檢測，結果4℃條件下檢測正定AB型，反定O型，反定型O細胞陽性，自身細胞對照陽性；室溫條件下檢測，正定型AB型，反定型A型，自身細胞對照陽性；37℃條件下檢測正反定型一致為A型，反定型O細胞、自身細胞對照均陰性。反應強度及格局見表2。不規(guī)則抗體篩查鹽水法、凝聚胺法均陽性，自身細胞對照均陽性。反應強度及格局見表3。

2.3 患者冷凝集素吸收試驗

將患者紅細胞用37℃生理鹽水洗滌3遍后，在4℃冰箱與其自身血清混合吸收1 h(一次吸收不完全，用同樣的方法反復吸收數(shù)次)，用患者吸收后的血清和洗滌后配成懸液的紅細胞做血型鑒定，結果血型正反定型一致均為A型。

表2 患者ABO血型檢測結果(試管法)

注：+代表凝集，0代表陰性

表3 患者不規(guī)則抗體篩查檢測結果 (鹽水法、凝聚胺法)

注：+代表凝集，0代表陰性

2.4 患者交叉配血結果及輸血策略

查詢患者臨床資料發(fā)現(xiàn)其以往住院和輸血時均為A型Rh(D)陽性，并根據(jù)以上試驗結果分析為自身冷凝集素或37℃不反應的無臨床意義同種抗體影響血型鑒定，對該患者血樣采用抗人球蛋白卡式法進行交叉配血，取A型Rh(D)陽性獻血員配血，主次側均無凝集反應、無溶血，配血相合。根據(jù)上述結果選擇交叉配血相合的A型Rh(D)陽性懸浮紅細胞2U發(fā)給臨床。臨床輸注時血液制品使用輸血加溫器，37℃預熱待輸血液，使其恢復到人體正常溫度或接近正常溫度后進行緩慢勻速輸注[3]?；颊咻斪⒑鬅o不良反應發(fā)生，Hb由41.2 g/L上升到59.2 g/L，貧血癥狀得到改善。

3 討論

冷凝集是指在室溫或更低溫度下，對所有紅細胞(包括自身紅細胞)發(fā)生的凝集現(xiàn)象稱為冷凝集反應，冷凝集反應源于體內(nèi)冷凝集素過高而導致血液在體外、低溫條件下產(chǎn)生的紅細胞自凝，冷反應性自身凝集素通常是IgM，在外周循環(huán)的較低溫度下與紅細胞結合，使補體成分附著在紅細胞上[4]。冷凝集素能在低于37℃條件下凝集細菌、紅細胞等顆粒抗原，引起凝集反應的溫度一般小于30℃，其最高滴度在4℃時出現(xiàn)，溫度上升到37℃時凝集現(xiàn)象可消失。一般健康人血清中含有少量冷凝集素，但效價很低，且20℃以上不發(fā)生凝集反應，只有在溫度較低的情況下才會出現(xiàn)自身凝集。但在某些病理情況下，如支原體肺炎、自身性免疫性溶血性貧血、肝硬化等患者的血清中可出現(xiàn)高效價的冷凝集素，且反應溫度提高，可與自己及各型人的紅細胞發(fā)生凝集，導致臨床工作中定型和配血困難[5]。

本病例中，對患者血型進行卡式法檢測，發(fā)現(xiàn)本次正定型為AB型Rh(D)陽性，反定型為A型，正反定型不一致，在排除包括血標本錯誤、血液標本受藥物干擾、實驗試管不清潔、紅細胞血液配制濃度過高或過低、試驗結果記錄錯誤與溶血結果誤判、試劑漏加、失效或污染、離心過度或不足等人為因素后，按規(guī)程重新檢測卡式法ABO正反定型，并增加37℃等溫度下試管法紅細胞血型鑒定和試管法不規(guī)則抗體(鹽水法及凝聚胺法)，結果顯示卡式法仍為正定型AB型、反定型A型，而試管法4℃條件下檢測正定AB型，反定O型，但37℃條件下檢測正反定型一致均為A型。通過不同溫度下的血型檢測并結合不同方法(不同溫度)的抗體篩查試驗，說明導致正反不符因素可能為自身冷凝集素。

盡管大多數(shù)自身冷凝集素在血清學檢查中不會引起問題，但一些自身冷凝集素可能掩蓋具有臨床意義的同種抗體的存在。在這些情況下，自體紅細胞冷吸附自身血清可以去除自身抗體，從而檢測潛在的同種抗體[4]。在大多數(shù)非病理性冷自身凝集素存在的情況下，用自體紅細胞簡單快速地吸附病人血清能去除大部分冷凝集素。本例將患者紅細胞用37℃生理鹽水洗滌后吸收其自身血清，用吸收后的血清和紅細胞做血型鑒定，結果正反定型一致均為A型，進一步說明了本例導致血型鑒定困難的因素為自身冷凝集素。且對患者樣本進行的卡式法(37℃反應)不規(guī)則抗體篩查試驗結果陰性，說明樣本血液中并不存在37℃有反應性的臨床有意義抗體，可驗證本例輸血相容性試驗異常為冷凝集素影響這一診斷。

在臨床輸血工作中，冷凝集現(xiàn)象常有遇到，一般正常人血清中含有少量冷凝集素，但效價低，且低于4℃時才有活性，冷凝集素在37℃水浴后其作用常消失，對輸血相容性實驗無明顯影響[6]。但在某些病患者血清中，常含有高效價的病理性自身冷凝集素，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、自身免疫性溶血性貧血、支原體肺炎、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、肝硬化及非霍奇金淋巴瘤等腫瘤患者等，常會給輸血相容性實驗帶來一定困難[7]。在冬季或室內(nèi)溫度下降等條件下，也極易導致冷凝集的發(fā)生。在臨床血型鑒定及配血過程中應注意保溫，提高環(huán)境溫度，避免冷凝集的發(fā)生。如仍發(fā)生冷凝集現(xiàn)象，可用上述試驗等方法解決，報告時要注明有冷凝集現(xiàn)象，同時提示臨床保溫輸血，并且輸血要慢，密切觀察患者反應，確保輸血安全。