活體移植供腎動脈單支和多支對受者早期腎功能的臨床價值

王志偉，陳 默，王鈺雄，雷永生，王遠濤

(吉林大學第一醫(yī)院 泌尿系統(tǒng)疾病診治中心，吉林 長春130021)

腎移植是治療終末期腎病(ESRD)患者的主要方法，其來源主要有活體和尸體器官捐獻。近年來，我國尸體器官捐獻發(fā)展迅速，但仍難以滿足需求。由于等待時間短、排斥幾率較低等優(yōu)勢，親屬活體供腎捐獻成為主要的治療方式[1]。對于供腎血管的術前評估，目前普遍采用CT血管造影(CTA)技術[2,3]。通常首選單支動脈腎臟作為移植供腎，然而通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)[4]，副腎動脈出現(xiàn)幾率較高。相比單支腎動脈移植而言，多支腎動脈的移植難度主要有以下幾點原因：①供腎切取手術時間延長，可能會導致更長的熱缺血時間；②手術難度加大；③舍棄小動脈分支，可能會影響受者腎功能。本文通過對比移植腎動脈分支情況，來探究供腎血管因素對于受者早期腎功能恢復的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

搜集2015年1月到2017年12月在吉林大學第一醫(yī)院進行的69例活體腎移植的臨床資料，將單支腎動脈移植者分為第一組，多支腎動脈移植者分為第二組。其中：第一組和第二組的供者男女比例：(15∶34)、(8∶12)；受者男女比例分別：(33∶16)、(17∶3)；供者平均年齡：(50.2±7.7)、(49.3±7.9)歲；受者平均年齡：(31.9±7.3)、(32.5±7.7)歲；供者BMI(體重指數(shù))：(23.3±2.4)、(23.8±2.0)；受者BMI：(21.7±3.5)、(23.0±3.5)。術前常規(guī)行CTA檢查評估供腎血管情況，供腎選擇根據(jù)中國活體移植指南[5]決定。

1.2 方法

69例供腎切取術全部采用后腹腔鏡入路法，根據(jù)解剖組織逐步縫合切口。根據(jù)供腎動脈血管變異情況，與受者血管吻合時可采用端-側(cè)吻合方式或者端-端吻合方式。這兩組的供腎切取與熱缺血時間見表1，血管開放后，多支血管吻合后沒有扭曲，腎臟灌注良好。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

對69例活體腎移植受者術后血肌酐的變化進行動態(tài)監(jiān)測，我們發(fā)現(xiàn)，受者術后3天、7天、1個月、3個月、6個月的血肌酐變化見表2。第一組中有1例出現(xiàn)術后早期急性T細胞介導排異反應；第二組中有1例術后出現(xiàn)移植腎急性免疫抑制劑腎毒性。本研究通過基本統(tǒng)計學方法及χ2檢驗比較多支動脈腎移植與單支動脈腎移植腎功能恢復情況，兩組間差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

腎臟移植是治療終末期腎病最直接且最有效的治療手段，然而器官來源的嚴重短缺極大限制了腎移植的進一步發(fā)展。在此情況下，親屬活體器官捐獻腎臟日益成為一種治療尿毒癥的家庭自救的主要手段之一[6]。保證供者生命安全是親屬活體腎移植進行的首要前提，術前需要我們進行充分的評估，CTA檢查已成為我國主要的評估供腎血管的方法，其靈敏度和特異度分別為98.4%和97.1%[7]。

表1 兩組的供腎切取與熱缺血時間

表2 受者術后3天、7天、1個月、3個月、6個月的血肌酐變化(μmol/l)

腎移植中動脈血管變異較常見，發(fā)生率為13%-34%[8]，在解剖上，由于腎動脈極少有腎內(nèi)的吻合支，不能輕易結(jié)扎供腎的多條動脈，這樣才能保證充分的血供。理論上，供腎多支血管的移植難度較大，主要表現(xiàn)在手術難度大，步驟較為復雜，吻合血管時間較長，術后增加移植腎排斥和急性腎小管壞死的風險[9]。但有文獻表明，多支腎動脈移植與單支腎動脈移植術后早期腎功能恢復，術后并發(fā)癥和移植腎長期存活率無明顯差異。從研究中，我們可以看出多支血管吻合后腎臟即刻有良好血運。移植腎的恢復受多個因素影響[10,11]，術后的血肌酐值是評價腎功能的指標之一，特別是術后1個月內(nèi)的血肌酐水平對于評價移植腎早期功能至關重要[12,13]。另一方面，分支動脈可適度提高腎臟的充盈速度，從而減少了缺血時間。

供者術前常規(guī)行CTA檢查來評估供腎血管情況時，應盡可能選取單支動脈供腎，但特殊情況下，如供者存在雙支腎動脈或單支腎動脈腎臟不適合作為供腎時，臨床工作者就不得不選取多支動脈的腎臟作為供腎，術中對于多支腎動脈吻合時有幾種方法，可以將多支腎動脈與髂外血管分別行端-側(cè)吻合，也可與髂內(nèi)動脈進行端-端吻合。

通過本研究，我們可以看出，活體腎移植中，在供、受者的體重指數(shù)，和術前一些可控條件之下，掌握熟練的臨床技術，多支腎動脈移植和單支腎動脈移植對于早期腎功能恢復和并發(fā)癥無明顯差別，多支腎動脈的移植同樣也是安全可行的。對于多支腎動脈移植的腎長期存活情況有待我們進一步去探索。