全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后反復(fù)性關(guān)節(jié)血腫1例護(hù)理體會

丁敏華，周仕芝 ，蔡青青

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九零一醫(yī)院骨一科，安徽 合肥 230031）

反復(fù)性關(guān)節(jié)血腫在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（t o t a l k n e e arthroplasty，TKA）術(shù)后十分罕見[1]，其發(fā)生率僅為0.3%～1.6%[2-5]。如果診斷不明確，治療不及時或護(hù)理不恰當(dāng)，易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬、功能惡化，甚至出現(xiàn)深部感染等災(zāi)難性后果[6]。截止目前，反復(fù)性關(guān)節(jié)內(nèi)血腫尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療策略和護(hù)理方案。2018年，本科收治了1例TKA術(shù)后反復(fù)關(guān)節(jié)血腫的患者，經(jīng)精心治療和探索性護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 案例資料

患者，男，68歲，因“左膝關(guān)節(jié)疼痛10年，近2年加重伴行走困難”門診就診，擬“左膝重度骨關(guān)節(jié)炎”于2018年3月14日收住入科。完善術(shù)前檢查后，于2018年3月16日行左側(cè)TKA手術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后予以預(yù)防感染、抗凝和鎮(zhèn)痛治療。病情穩(wěn)定后，于2018年4月3日出院。2018年5月6日開始患者在無明顯誘因情況下出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)腫痛并住院治療，入院查體：左膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，膝前切口無紅腫、滲出，左膝關(guān)節(jié)周圍皮膚溫度與對側(cè)相比無明顯差異，膝關(guān)節(jié)屈曲30°畸形，浮臏征強(qiáng)陽性，膝關(guān)節(jié)主動屈伸活動受限，左下肢末梢血運(yùn)及感覺正常。入院后白細(xì)胞計數(shù)、血沉、超敏C反應(yīng)蛋白等炎性指標(biāo)正常，排除TKA術(shù)后感染。在嚴(yán)格無菌操作下予以關(guān)節(jié)腔穿刺抽液并加壓包扎左下肢，行抗炎、鎮(zhèn)痛治療。穿刺液培養(yǎng)+藥敏結(jié)果為5 d內(nèi)無菌生長，患者左膝關(guān)節(jié)腫痛逐步消退后出院。2018年6月1日患者再次因左膝關(guān)節(jié)腫痛入院治療，入院查體發(fā)現(xiàn)股四頭肌出現(xiàn)明顯萎縮，股四頭肌肌力Ⅲ級，其余體征與前次發(fā)病相似。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后，于2018年6月5日行“左膝關(guān)節(jié)切開探查+關(guān)節(jié)清理術(shù)+襯墊翻修術(shù)”，滑膜組織病理結(jié)果：滑膜增生、出血。綜合考慮該患者反復(fù)性關(guān)節(jié)血腫的原因?yàn)殛P(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜嵌頓。術(shù)后經(jīng)過醫(yī)療組相關(guān)對癥治療，以及護(hù)理組探索式的綜合性護(hù)理，于2018年6月20日康復(fù)出院，經(jīng)過9個月的隨訪，未再次發(fā)生血腫，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，末次隨訪KSS評分89.5分。

2 討 論

TKA患者應(yīng)在術(shù)后盡早開始患肢肌肉鍛煉及關(guān)節(jié)屈伸活動，以促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)，此為手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一，且直接關(guān)系到患者膝關(guān)節(jié)功能。冀麗萍[7]指出，TKA術(shù)后最佳活動期為術(shù)后第1周。而TKA術(shù)后反復(fù)性血腫患者在創(chuàng)傷未愈合的情況下，關(guān)節(jié)活動時可刺激滑膜，導(dǎo)致創(chuàng)面滲出增加、關(guān)節(jié)內(nèi)出血增多[8]。但術(shù)后早期制動易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成、關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥，引起肢體功能障礙，增加治療費(fèi)用及圍手術(shù)期風(fēng)險。因而，這種治療矛盾需要得到妥善的平衡。目前，國內(nèi)外的文獻(xiàn)少有此方面的研究報道，也缺乏可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。因此，在TKA術(shù)后反復(fù)性血腫患者護(hù)理的難點(diǎn)及重點(diǎn)是如何探索性選擇功能鍛煉的時機(jī)與方法。

在該本例患者圍手術(shù)期護(hù)理的過程中，筆者對其術(shù)后功能鍛煉的方法進(jìn)行了個體化計劃：①予以左膝關(guān)節(jié)護(hù)具制動，并在護(hù)具保護(hù)下開展功能鍛煉。石膏或護(hù)具固定可防止膝關(guān)節(jié)過度活動，避免導(dǎo)致滑膜二次嵌頓、膝關(guān)節(jié)再次血腫[9]。②在患者麻醉恢復(fù)后，護(hù)士即指導(dǎo)患者做患肢踝關(guān)節(jié)的跖屈、背伸運(yùn)動，手術(shù)后第2天，指導(dǎo)患者采用以股四頭肌等長收縮訓(xùn)練為主的肌力訓(xùn)練，每天3～5組，每組30～50次，根據(jù)患者情況而定，達(dá)到有輕微的肌肉酸痛感為宜，以延緩或者防止肌肉萎縮，提高關(guān)節(jié)周圍組織的強(qiáng)度，進(jìn)而提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[10]。術(shù)后第3天，指導(dǎo)患者作直腿抬高訓(xùn)練，盡量抬高患肢且保持高度。每個動作保持5～10秒。③患者的傷口沒有紅、腫、熱、痛等不適，行下肢血管彩超檢查后發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)無積液，血腫已經(jīng)機(jī)化。患肢肌力達(dá)到Ⅳ級時，嘗試指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動3～5組/d，每組20～30次，沒有異常后進(jìn)行腿部彎曲訓(xùn)練，坐在床邊，自然放松，小腿垂至床旁，達(dá)到90°，將健側(cè)肢體放到患側(cè)肢體上方并向后壓，以增加患肢屈膝的角度，以不引起疼痛為宜。④訓(xùn)練過程中，尤其要關(guān)注患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛及腫脹加重，應(yīng)減小訓(xùn)練強(qiáng)度，并及時對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行冷敷[11]。通過一系列探索式的護(hù)理，患者在反復(fù)發(fā)生血腫行切開探查清理、襯墊翻修術(shù)后利用護(hù)具進(jìn)行功能鍛煉，在對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行有效制動的同時，沒有延誤最佳的關(guān)節(jié)鍛煉時機(jī)。該患者最后一次住院后隨訪9個月，未再出現(xiàn)關(guān)節(jié)血腫，末次隨訪KSS評分89.5分，關(guān)節(jié)功能良好。

TKA術(shù)后反復(fù)性關(guān)節(jié)血腫是一種罕見的并發(fā)癥，在沒有先例可以效仿的情況下，護(hù)理人員應(yīng)善于思考，遵循個體化、全面性以及漸進(jìn)性等原則，加強(qiáng)與醫(yī)生溝通、交流，制定合理的康復(fù)鍛煉計劃。選擇功能鍛煉的時機(jī)與方法，是值得研究的方向，對指導(dǎo)臨床有重要意義。