婚姻狀態(tài)對(duì)肺癌患者生存預(yù)后的影響—基于SEER數(shù)據(jù)庫(kù)的研究

張倩，曹乾

0 引言

肺癌是威脅全世界人民健康最常見(jiàn)的惡性腫瘤。美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)官方期刊CA上曾有相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，2015年中國(guó)約有509 300例男性罹患肺癌，其中死亡人數(shù)達(dá)432 400例；女性肺癌診斷人數(shù)約為224 000例，其中死亡人數(shù)約為177 800例。男性肺癌的發(fā)病人數(shù)及死亡人數(shù)顯著高于女性[1]?，F(xiàn)有許多研究顯示患者年齡、性別、手術(shù)、化療、淋巴擴(kuò)散等與肺癌患者的生存預(yù)后相關(guān)，然而少有報(bào)道婚姻狀態(tài)對(duì)肺癌患者的生存預(yù)后是否有影響，尤其是國(guó)內(nèi)；但已有報(bào)道證明婚姻狀態(tài)是直腸癌[2]、結(jié)腸癌[3]、乳腺癌[4]等患者生存預(yù)后的一個(gè)重要影響因素。本研究旨在探索婚姻狀態(tài)是否會(huì)影響肺癌患者的生存預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 資料

Surveillance, Epidemiology and End Results（SEER）數(shù)據(jù)庫(kù)由美國(guó)國(guó)立癌癥研究所監(jiān)測(cè)，收集了美國(guó)數(shù)百萬(wàn)癌癥患者的流行病學(xué)、生存率、死亡率等信息，且在全世界都具有極高的認(rèn)可度[5]。本研究選取了SEER數(shù)據(jù)庫(kù)中最新的2017年資料，共篩選出了30 028例患者信息。根據(jù)第三版國(guó)際腫瘤學(xué)編碼International Classification of Diseases for Oncology（ICD-O-3）確定主要研究對(duì)象為2005—2015年腫瘤學(xué)編碼為C34.1的肺上葉癌患者。剔除條件為:（1）診斷年齡＜18歲；（2）婚姻狀況未知；（3）種族未知；（4）腫瘤分化程度未知；（5）腫瘤TNM分期未知；（6）手術(shù)狀態(tài)未知；（7）死因未知。

本研究納入的變量有性別、年齡、種族、手術(shù)狀況、腫瘤分級(jí)和腫瘤TNM分期?；橐鰻顟B(tài)分為已婚、單身、喪偶以及離異或分居四類。種族分為白種人、黑種人和其他種族三類。年齡分為低齡組（＜60歲）和高齡組（≥60歲）。按是否手術(shù)分為采取手術(shù)和未手術(shù)兩組。按腫瘤分化程度分為未分化、低分化、中分化和高分化四組。腫瘤TNM分期根據(jù)SEER數(shù)據(jù)庫(kù)上的第七版American Joint Committee on Cancer重新分組為Ⅰ到Ⅳ期。

本研究將肺癌患者的相關(guān)性死亡（causespecific death）作為研究終點(diǎn)，即5年內(nèi)肺癌生存效率（five years of cancer-specific survival,5-CSS），生存時(shí)間為患者確診到死亡的時(shí)間。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，卡方檢驗(yàn)用于患者基線特征檢驗(yàn)，Kaplan-Meier以及Log rank檢驗(yàn)作單因素生存效率分析且繪制生存曲線；Cox多因素分析研究各變量對(duì)肺癌患者生存預(yù)后的影響，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 肺癌患者中已婚組、單身組、喪偶組以及離異或分居組的基線特征Table1 Baseline characteristics of patients with lung cancer in SEER database

2 結(jié)果

2.1 基線特征

30 028例患者中，男性比女性多3 026例。其中，已婚人數(shù)最多，分別比單身組、喪偶組和離異或分居組多11 713、11 520和11 943例。已婚組中男性肺癌患者例數(shù)約為女性肺癌患者的1.66倍；而在喪偶組中，女性肺癌患例數(shù)約為男性患者的2.62倍。不同腫瘤分級(jí)中，低分化組及中分化組例數(shù)最多，分別為11 456（38.2%）和15 810（52.7%）；高分化組的肺癌患者例數(shù)最少，為294（1.0%），而不同的婚姻狀態(tài)下TNM中Ⅳ期患者例數(shù)最多，見(jiàn)表1。

2.2 各因素對(duì)肺癌患者5-CSS的影響

單因素Log rank檢驗(yàn)用來(lái)評(píng)估肺癌患者的5-CSS。結(jié)果顯示，已婚組的5-CSS要優(yōu)于其他三組，5-CSS最低的為喪偶組，不同的婚姻狀態(tài)對(duì)肺癌患者生存預(yù)后的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表2、圖1。不同腫瘤分化程度中未分化組的5-CSS明顯高于其他三組，且四組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表2。TNM分期中Ⅰ期的5-CSS（71.6%）高于其他三期（P＜0.001）。實(shí)施手術(shù)的肺癌患者的5-CSS（66.4%）要遠(yuǎn)高于未實(shí)施手術(shù)（9.80%）的患者（P＜0.001 ）。低齡組的5-CSS（33.7%）高于高齡組（32.1%）（P＜0.001），見(jiàn)表2。

婚姻狀況、性別、種族、年齡、手術(shù)狀況、腫瘤分級(jí)和TNM分期的多因素Cox分析中顯示，以上因素均與肺癌患者的CSS具有相關(guān)性：（1）女性肺癌死亡率為男性的76.2%；（2）高齡組的死亡風(fēng)險(xiǎn)是低齡組的1.268倍，顯示隨著年齡增長(zhǎng)， 肺癌患者的全因死亡率越高；（3）白種人比黑種人和其他種族肺癌患者的死亡率分別高5.8%和30.3%；（4）腫瘤不同分化程度結(jié)果顯示，低分化、中分化和高分化分別比未分化的腫瘤患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)高30.0%、54.4%和44.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；（5）TNM分期中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分別比第Ⅰ期高115.7%、171.3%以及415.7%，可見(jiàn)肺癌患者的TNM分期越高，其全因死亡率越高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；（6）已婚組的生存預(yù)后表現(xiàn)較其他三組好。單身組、喪偶組和離異或分居組的死亡風(fēng)險(xiǎn)分別比已婚組高16.2%、33.5%和17.4%，見(jiàn)表2。

表2 肺癌患者的單因素和多因素生存分析Table2 Univariate and multivariate survival analyses for lung cancer patients based on SEER database

圖1 肺癌患者不同婚姻狀態(tài)下的生存曲線Figure1 Survival curves of lung cancer patients according to marital status

2.3 不同腫瘤分化程度下各婚姻狀態(tài)的單因素與多因素分析

（1）未分化、低分化和中分化中婚姻狀況在單因素和多因素分析中均是獨(dú)立預(yù)后因素（P＜0.001）；（2）從未分化到低分化再到中分化，肺癌患者的5-CSS呈遞減的趨勢(shì)；（3）單因素分析中未分化、低分化和中分化組中死亡風(fēng)險(xiǎn)最低的均為已婚組；（4）在低分化組的多因素分析中單身組呈現(xiàn)出比已婚組死亡風(fēng)險(xiǎn)稍低的現(xiàn)象（HR=0.967； 95%CI: 0.891～1.050）, 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.424）；（5）高分化組無(wú)論是在單因素分析（P＜0.347）還是多因素分析（P＜0.385）中，四種婚姻狀態(tài)下肺癌患者的5-CSS及死亡風(fēng)險(xiǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即高分化的前提下婚姻狀態(tài)不是影響肺癌患者生存預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，見(jiàn)表3、圖2。

2.4 不同TNM分期下婚姻狀態(tài)的單因素與多因素分析

無(wú)論是單因素還是多因素分析，在TNM分期下婚姻狀態(tài)仍是影響肺癌患者生存率的獨(dú)立因素（P＜0.001），見(jiàn)表4、圖3，（1）單因素分析中肺癌患者的平均生存效率按Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期依次遞減，其中已婚組表現(xiàn)最好，但出現(xiàn)了兩次例外，TNMⅡ期離異或分居組的5-CSS（49.0%）高于已婚組的5-CSS（46.9%,）、Ⅳ期離異或分居組的5-CSS（6.4%）高于已婚組的5-CSS（5.1%）；（2）多因素分析中Ⅰ～Ⅳ期四個(gè)等級(jí)下，肺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)最高的均為喪偶組，較已婚組分別增加了66.1%、37.7%、40.9%、28.8%。

表3 不同腫瘤分化程度下四種婚姻狀態(tài)對(duì)肺癌患者生存效率影響的單因素和多因素分析Table3 Influence of marital status on survival of lung cancer patients based on tumor grade: univariate and multivariate analyses

表4 不同TNM分期下四種婚姻狀態(tài)對(duì)肺癌患者生存效率影響的單因素和多因素分析Table4 Influence of marital status on survival of lung cancer patients based on TNM stage: univariate and multivariate analyses

3 討論

本研究顯示，在TNM分期以及腫瘤不同分化程度下，肺癌患者已婚組的5-CSS優(yōu)于未婚組，具有較好的生存預(yù)后，婚姻狀況是影響肺癌患者生存效率的獨(dú)立影響因子。婚姻狀況影響肺癌患者的生存預(yù)后主要有以下幾個(gè)方面：（1）已婚患者的生活狀況更為穩(wěn)定規(guī)律，夫妻之間相互影響、督促、監(jiān)督，對(duì)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣、作息規(guī)律具有重要的作用，進(jìn)而影響癌癥患者的生理健康；（2）婚姻狀況影響癌癥患者的心理健康狀況[6]，美滿的婚姻會(huì)讓患者更加有信心與毅力，家人的支持會(huì)讓患者堅(jiān)強(qiáng)，更好地?cái)[脫消極悲觀的情緒，有益患者的心理健康，好的婚姻狀況能夠進(jìn)一步影響患者的身體健康。究其原因，已經(jīng)有研究表明心理壓力和消極情緒能通過(guò)多種途徑影響人的免疫系統(tǒng)和激素水平等[7]；（3）已婚患者多數(shù)能夠得到配偶在生活上的照顧與支持，用藥以及就醫(yī)依從性較高。

圖2 腫瘤不同分化程度下各婚姻狀況肺癌患者的生存曲線Figure2 Survival curves of lung cancer patients with different tumor grade according to marital status

本研究雖然得出了已婚肺癌患者的生存預(yù)后表現(xiàn)優(yōu)于單身組、喪偶組以及離異或分居組，但仍然存在一些不足：（1）SEER數(shù)據(jù)庫(kù)收集的是美國(guó)各州癌癥患者的信息，主要人群為白種人和黑種人，而生活在美國(guó)的白種人與黑種人同生活在中國(guó)的黃種人相比，生存環(huán)境、氣候條件、生活、飲食習(xí)慣等均不同，因而由SEER數(shù)據(jù)庫(kù)得出的結(jié)論是否適用于中國(guó)的黃種人還有待研究；（2）吸煙是影響肺癌患者生存預(yù)后的重要因素之一[8-10]，而本研究并未將吸煙納入研究之中；（3）化療、放療、飲食習(xí)慣、腫瘤大小、腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移狀況等也會(huì)對(duì)肺癌患者的死亡率有影響，本研究無(wú)法將這些因素一一加入；（4）SEER數(shù)據(jù)庫(kù)中記錄的婚姻狀況僅僅是診斷時(shí)的婚姻狀況，至于患者之后的婚姻狀況是否有變化并未進(jìn)行回訪與記錄，因而這種變化對(duì)研究的影響無(wú)法估計(jì)；（5）本研究將患者婚姻狀況分為四類，但在TNM分期以及腫瘤不同分化程度下婚姻狀況對(duì)肺癌患者生存預(yù)后的影響，有些結(jié)果并不理想（P＞0.05），如果只研究已婚狀態(tài)患者較其他婚姻狀態(tài)患者具有較低的死亡率，將肺癌患者僅分為已婚和未婚組不知研究結(jié)果是否更為明顯。

圖3 不同TNM分期下各婚姻狀況肺癌患者的生存曲線Figure3 Survival curves of lung cancer patients with different TNM stage according to marital status

盡管存在以上缺陷，本研究樣本量也足以證明了婚姻狀況是影響肺癌患者生存預(yù)后的獨(dú)立因素。總體而言，未婚的肺癌患者比已婚的肺癌患者面臨更大的死亡風(fēng)險(xiǎn)。因而，社會(huì)應(yīng)該將更多的關(guān)注投放到未婚患者身上，對(duì)這些患者進(jìn)行有效的回訪，減少患者的心理壓力以及不良情緒。