診療流程的優(yōu)化在改善缺血性腦卒中醫(yī)療質(zhì)量中的作用

程景麗 史樹(shù)海 薛鐳

[摘要] 目的 急性缺血性腦卒中的治療有嚴(yán)格的時(shí)間窗限制，療效與開(kāi)始溶栓治療的時(shí)間密切相關(guān)。該研究旨在通過(guò)優(yōu)化診療流程方案，縮短診治時(shí)間，觀察該方案在急性缺血性腦卒中診療中的作用。方法 連續(xù)收集2017年3月—2018年5月就診的急性缺血性腦卒中患者，其中，2017年3—9月間的患者采用常規(guī)診療方案，2017年10月—2018年5月間的患者采用急診與病房聯(lián)動(dòng)診療方案，比較兩組患者的一般情況、卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素、發(fā)病到入院時(shí)間（onset to door time， ODT）、入院到CT檢查時(shí)間（door to imaging time， DIT）、入院到溶栓治療時(shí)間（door to needle time，DNT）、發(fā)病到溶栓治療時(shí)間（onset to needle time， ONT）、靜脈溶栓率和治療結(jié)局的差異。結(jié)果 共納入急性缺血性腦卒中患者137例，其中，常規(guī)組65例，急診與病房聯(lián)動(dòng)組72例。在診療時(shí)效性上，急診與病房聯(lián)動(dòng)組與常規(guī)組相比，DIT、DNT、ONT時(shí)間明顯縮短（P<0.05）;在溶栓率和預(yù)后方面比較，常規(guī)組靜脈溶栓10例（15.4%），預(yù)后良好9例（13.8%）;急診與病房聯(lián)動(dòng)組72例，靜脈溶栓23例（31.9%），預(yù)后良好20例（27.8%），兩組相比，急診與病房聯(lián)動(dòng)組靜脈溶栓率、預(yù)后良好率均高于常規(guī)組（P<0.05）。結(jié)論 通過(guò)優(yōu)化診療流程可以縮短急性缺血性腦卒中患者的DIT、DNT、ONT時(shí)間，增高溶栓比率，改善患者的預(yù)后，提高醫(yī)療質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 優(yōu)化診療流程;缺血性腦卒中;醫(yī)療質(zhì)量;急診與病房聯(lián)動(dòng)診療

[Abstract] Objective The treatment of acute ischemic stroke has strict time window limitation， and the curative effect is closely related to the time of starting thrombolytic therapy. The aim of this study was to optimize the diagnosis and treatment process， shorten the time of diagnosis and treatment， and observe the role of this program in the diagnosis and treatment of acute ischemic stroke. Methods Continuous collection of patients with acute ischemic stroke from March 2017 to May 2018. Patients between March and September 2017 were treated with routine treatment， Octeber 2017 to May 2018. The patients were treated with emergency and ward linkage diagnosis and treatment， comparing the general conditions of the two groups， risk factors related to stroke， onset to door time （ODT）， and admission to CT time（door to imaging time， DIT）， admission to thrombotherapy time（DNT）， onset to needle time（ONT）， intravenous thrombolysis rate and treatment outcome differences. Results A total of 137 patients with acute ischemic stroke were enrolled， including 65 in the conventional group and 72 in the emergency and ward linkage group. In the timeliness of diagnosis and treatment， the DIT， DNT and ONT time were significantly shorter in the emergency department and the ward linkage group than in the conventional group（P<0.05）. In the conventional group， 10 cases（15.4%） were compared in the thrombolysis rate and prognosis. The prognosis was good in 9 cases（13.8%）; 72 cases in emergency department and ward linkage group， 23 cases （31.9%） with intravenous thrombolysis， and 20 cases（27.8%）with good prognosis. Compared with the two groups， the emergency and ward linkage group was intravenously dissolved. The rate of thrombus and good prognosis were higher than the conventional group （P<0.05）. Conclusion By optimizing the diagnosis and treatment process， the DIT， DNT and ONT time of patients with acute ischemic stroke can be shortened， the thrombolytic ratio can be increased， the prognosis of patients can be improved， and the quality of medical care can be improved.

[Key words] Optimized diagnosis and treatment procedures; Ischemic stroke; Medical quality; Emergency and ward linkage diagnosis and treatment

腦卒中是一種急性的腦血管疾病，包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中，其中缺血性腦卒中在腦卒中的占比高達(dá)70%。缺血性腦卒中是由于各種原因所致部分腦組織血流量減少，最終導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域腦組織損害，出現(xiàn)腦功能喪失的一組疾病。它是臨床中的常見(jiàn)病，具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高的特點(diǎn)，在我們國(guó)家，腦卒中的發(fā)病率大約為236.2/10萬(wàn)人，已成為我國(guó)首位死亡原因，也是造成我國(guó)減壽年數(shù)的首位病因。

靜脈溶栓是急性缺血性腦卒中早期最有效的治療方法，可以快速恢復(fù)患者的腦血流灌注、挽救缺血半暗帶，有效減輕患者的神經(jīng)功能缺損癥狀。但是受到治療時(shí)間窗的限制，急性缺血性腦卒中從發(fā)病到入院時(shí)間（關(guān)乎公眾健康教育、院前轉(zhuǎn)運(yùn)等因素）相對(duì)不可控，那么在院內(nèi)盡可能快而準(zhǔn)確地評(píng)估病情并順利實(shí)施靜脈溶栓就成為急性缺血性腦卒中院內(nèi)救治的最關(guān)鍵階段;腦卒中治療的時(shí)效性因此也就成為關(guān)乎提升腦卒中診療質(zhì)量和改善患者預(yù)后的重中之重。急性缺血性腦卒中常規(guī)診療方案，各科室部門相對(duì)獨(dú)立、各司其職，診療流程相對(duì)耗時(shí);“急診與病房的聯(lián)動(dòng)”是在急診大平臺(tái)上，以患者為中心，通過(guò)120救護(hù)車、急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、檢驗(yàn)科、影像中心、急診藥房均高效聯(lián)動(dòng)，優(yōu)化診療流程實(shí)現(xiàn)縮短診治時(shí)間，改善急性缺血性腦卒中的診療質(zhì)量。該研究以2017年3月—2018年5月收治的137例急性缺血性腦卒中患者為研究對(duì)象，驗(yàn)證“急診與病房的聯(lián)動(dòng)”方案是否可以縮短急性缺血性腦卒中治療的院內(nèi)診治時(shí)間，是否可以改善醫(yī)療質(zhì)量和改善預(yù)后。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

納入連續(xù)收集的2017年3月—2018年5月于包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院就診的急性缺血性腦卒中患者，其中，2017年3—9月間的患者進(jìn)入常規(guī)組，2017年10月—2018年5月間的患者進(jìn)入急診與病房聯(lián)動(dòng)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥40歲;②符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[8]中急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn);③發(fā)?。ǔ霈F(xiàn)腦卒中的癥狀）4.5 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院;④適合靜脈溶栓的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病時(shí)間無(wú)法確定的患者;②顱腦外傷、腫瘤和其他疾病引起的腦卒中患者。

1.2? 研究方法

記錄患者的一般情況，包括年齡、性別、既往病史及卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、房顫、冠心病、既往卒中史等）;采集患者診療過(guò)程中在院內(nèi)診療的時(shí)間節(jié)點(diǎn)及治療結(jié)局（治療后3個(gè)月隨訪改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評(píng)分）等。

針對(duì)于區(qū)域腦卒中診療質(zhì)量現(xiàn)狀，在《中國(guó)卒中中心建設(shè)指南》[9]建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)一步優(yōu)化腦卒中診療流程，于2017年3—9月間的患者采用常規(guī)診療方案（具體流程，見(jiàn)圖1），于2017年10月探索性啟動(dòng)“急診與病房聯(lián)動(dòng)”的醫(yī)院管理醫(yī)療質(zhì)控措施（具體流程，見(jiàn)圖2）。時(shí)間節(jié)點(diǎn)追蹤主要包括發(fā)病到入院時(shí)間（ODT）、入院到CT檢查時(shí)間（DIT）、入院到溶栓治療時(shí)間（DNT）、發(fā)病到溶栓治療時(shí)間（ONT），并對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行隨訪。

預(yù)后良好的判斷標(biāo)準(zhǔn)：治療后3個(gè)月隨訪患者的mRS評(píng)分，以mRS評(píng)分≤2分定義為預(yù)后良好。

1.3? 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 一般情況

共納入急性缺血性腦卒中患者137例，2017年10月開(kāi)始啟動(dòng)“急診與病房聯(lián)動(dòng)”的腦卒中醫(yī)療質(zhì)控措施，2017年3—9月的65例患者是常規(guī)診療組，其中男39例，女26例，年齡為40～65歲，平均（57±6）歲;2017年10月—2018年5月的72例患者是急診與病房聯(lián)動(dòng)診療組，其中男42例，女30例，年齡為41～69歲，平均（58±9）歲，兩組患者的年齡和性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。常規(guī)組和急診與病房聯(lián)動(dòng)組在卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素方面，既往糖尿病、高血壓病、房顫、冠心病、卒中史，兩組間比例的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2? 時(shí)間節(jié)點(diǎn)追蹤

該研究中，時(shí)間節(jié)點(diǎn)追蹤記錄，急診與病房聯(lián)動(dòng)組同常規(guī)組相比，DIT、DNT、ONT時(shí)間明顯縮短，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;ODT時(shí)間未縮短，兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3? 預(yù)后結(jié)果

該研究中，按照診療過(guò)程記錄了患者是否予以實(shí)施靜脈溶栓，以及治療后3個(gè)月隨訪患者的mRS評(píng)分，判定預(yù)后情況。137例患者中共有33例實(shí)施了靜脈溶栓治療，3個(gè)月隨訪為預(yù)后良好的患者29例。在常規(guī)組，實(shí)施靜脈溶栓10例（15.4%），預(yù)后良好9例（13.8%）;急診與病房聯(lián)動(dòng)組，實(shí)施靜脈溶栓23例（31.9%），預(yù)后良好20例（27.8%）。急診與病房聯(lián)動(dòng)組在靜脈溶栓的診療比例、預(yù)后良好占比均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

該研究中，啟動(dòng)“急診與病房聯(lián)動(dòng)”醫(yī)療質(zhì)量控制后，針對(duì)于急性缺血性腦卒中患者在發(fā)病4.5 h內(nèi)實(shí)施靜脈溶栓的比例更高。在常規(guī)組中，腦卒中發(fā)病時(shí)間窗內(nèi)溶栓患者占比為15.4%;這與我們國(guó)家十一五期間國(guó)家卒中登記的平均數(shù)據(jù)基本一致，也有研究表明，在我國(guó)急性缺血性腦卒中的治療中，與國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家相比，靜脈溶栓的比例明顯偏低。該研究提示，在“優(yōu)化診療流程”的醫(yī)院管理質(zhì)控下，腦卒中患者的接受靜脈溶栓診療患者明顯提高，靜脈溶栓比例達(dá)31.9%;但是研究結(jié)果與國(guó)外卒中項(xiàng)目溶栓率達(dá)71.6%的數(shù)據(jù)還是有不小的距離，這也正是需要在腦卒中的管理上通過(guò)不斷優(yōu)化流程、加強(qiáng)質(zhì)控所努力的目標(biāo)。另外，關(guān)于預(yù)后，該研究中常規(guī)組的預(yù)后良好率為13.8%，急診與病房聯(lián)動(dòng)組的預(yù)后良好率為27.8%，靜脈溶栓比例更高的急診與病房聯(lián)動(dòng)組預(yù)后良好率優(yōu)于常規(guī)組，這與國(guó)內(nèi)其他研究的結(jié)論基本一致，經(jīng)過(guò)靜脈溶栓治療的腦卒中患者是會(huì)明顯獲益的，預(yù)后更好。

我們知道，延誤靜脈溶栓的因素包括兩類：一類是院外因素，另一類是院內(nèi)因素。該研究結(jié)果顯示，ODT時(shí)間未縮短，兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ODT是發(fā)病到入院時(shí)間，這一時(shí)間的長(zhǎng)短與否是和發(fā)生院外延遲影響溶栓治療的院外因素密切相關(guān)，因此，在院內(nèi)的質(zhì)量控制環(huán)節(jié)實(shí)施流程優(yōu)化并不能引起ODT時(shí)間的縮短。該研究中，通過(guò)采取急診與病房聯(lián)動(dòng)的醫(yī)院管理方案，明顯縮短了DIT、DNT、ONT時(shí)間。急性缺血性腦卒中患者的診療時(shí)效性，主要與影像檢查是否及時(shí)、快速評(píng)估病情后實(shí)施靜脈溶栓用藥是否及時(shí)等診療節(jié)點(diǎn)有關(guān)，DIT、DNT、ONT時(shí)間很好地起到了評(píng)價(jià)腦卒中靜脈溶栓院內(nèi)延誤與否的作用。國(guó)際上有些研究嘗試通過(guò)各種醫(yī)院管理的質(zhì)控方案來(lái)提高急性缺血性腦卒中的溶栓率和縮短DNT時(shí)間;并且隨著腦卒中診療技術(shù)的進(jìn)步，在靜脈溶栓的基礎(chǔ)上，動(dòng)脈溶栓、血管內(nèi)介入等技術(shù)使用的也越來(lái)越多，也使得更多的患者獲益。有研究數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)從獲得影像學(xué)檢查結(jié)果至開(kāi)始使用溶栓藥的平均時(shí)間為85 min，這也是我國(guó)當(dāng)前腦卒中診療時(shí)效性較歐美其他國(guó)家顯著延長(zhǎng)的主要原因[17]。該研究中通過(guò)優(yōu)化診療流程縮短了DIT、DNT、ONT時(shí)間，也證實(shí)了急診與病房聯(lián)動(dòng)的醫(yī)院質(zhì)量管理方案在急性缺血性腦卒中質(zhì)控管理中的有效性。

綜上所述，通過(guò)優(yōu)化診療流程，采用急診與病房聯(lián)動(dòng)的措施，可以提高靜脈溶栓比率、縮短診治時(shí)間、改善患者的預(yù)后，從而提升急性缺血性腦卒中的醫(yī)療質(zhì)量。

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（收稿日期：2019-01-25）