ICU里的抉擇

彭丹妮

ICU抉擇之難，不僅在于要戰(zhàn)勝醫(yī)學的不確定性，更多的，是重癥監(jiān)護室門外的人們基于情感、金錢、人性與倫理的多種博弈與考量。

走鋼絲的醫(yī)生

“危重患者疾病兇險，分秒之間定要做出決策，堪比高空走鋼絲，怎么走都是風險與壓力并存?！盜CU醫(yī)生殳儆在她的《醫(yī)述：重癥監(jiān)護室里的故事》一書中這樣寫道。這種生死賭局的選擇權(quán)，時常落在ICU醫(yī)生身上。在這生死攸關(guān)的時刻，任何外界因素，比如家屬的態(tài)度，都會左右醫(yī)生的決策。

董飛（化名）是北京某醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)生，曾在內(nèi)科ICU輪轉(zhuǎn)過。他說，當病人的病情比較清楚、診治的主要問題比較明確時，處理方案也相對明確，但冒險的、令人崩潰的狀況，常常發(fā)生在病人病情不明朗而時間又所剩無幾時。

董飛說，多數(shù)情況下，如何處理各種病情，都有一整套的標準流程。但一個治療方案實施下去，當病人遭受著肉身的痛苦、病人家屬承受著經(jīng)濟壓力時，醫(yī)生“每天內(nèi)心最掙扎和最糾結(jié)的事情”，就是等待這些代價換來病人一個好的結(jié)局。現(xiàn)代醫(yī)學雖興盛發(fā)達，但對很多具體狀況與疾病仍無力回天，尤其是在死亡率最高的科室ICU?！暗芏嗖∪伺c家屬都不理解，他們以為，看病就像逛超市一樣，付了錢，就必須買到想要的物品?！编嵵荽髮W第二附屬醫(yī)院ICU主任劉小軍也表示，家屬對治療效果的過高期待與對醫(yī)學不確定性的低估，會讓醫(yī)生傾向于縮手縮腳，不冒險以求不被責備，“在這種情況下，最終受害的只能是病人”。

理智與情感

北京協(xié)和醫(yī)院一名不愿具名的ICU醫(yī)生將大夫與病人家屬之間的談話內(nèi)容總結(jié)為兩大主題：能不能治？有沒有錢？看起來似乎前者是醫(yī)生的事，后者是家屬的事，但一個醫(yī)療決策的做出，其實并非各行其是，恰恰相反，哪怕醫(yī)生已經(jīng)掌握了治療局面，家屬的態(tài)度也能左右醫(yī)生的抉擇。

在一次次的搶救中，董飛也漸漸學會衡量：對那些正值花樣年華、身體基礎(chǔ)功能好，卻突然遭受急性創(chuàng)傷的生命，該義無反顧地救治，哪怕這個病人家庭條件不好，醫(yī)生們也會勸家人借錢治療;但如果是相反的情況，決策就會變得不一樣，此時不管有沒有錢，激進未必是最好的策略。醫(yī)生希望通過他們的專業(yè)判斷來引導病人家屬做出“正確的決定”。然而，人們的抉擇卻未必都是用理性來衡量的。

2018年5月，金超（化名）79歲的爺爺在一次摔倒后誘發(fā)了橫紋肌溶解癥，伴隨肝腎功能指標超正常值幾千倍的急性腎衰和肝衰，旋即從骨科轉(zhuǎn)入武漢市第一人民醫(yī)院ICU。

半個月后，ICU主任找他談話，說希望不大，后續(xù)治療和維持的費用很高，一個月少說也要15萬元。奶奶有點想放棄，但金超決定積極治療。

在ICU，董飛見過太多類似的情況了。他剛到內(nèi)科ICU沒多久，收治了一個患自身免疫性溶血性貧血的老太太。病人很快就用上了危重癥救治的“終極武器”——人工膜肺（ECMO），但病情依舊在惡化。患者的子女都在國外，只有老伴一人前來看望。醫(yī)生們束手無策，告訴老大爺，繼續(xù)治療只能是人財兩空。老大爺卻表示，就算把房子賣了也要治。堅持治療了十幾天后，老大爺還是放手讓老伴走了，情緒平靜得讓醫(yī)生們有些意外。那天夜里，董飛穿過走廊時，看到老大爺獨自在樓道里看著天花板流淚。

董飛說，很多時候人們不是看不清這種堅持已經(jīng)逾越了醫(yī)學的能力，只是情感上割舍不下?！叭绻悄悖銜趺催x？”記者問?！叭绻沂遣∪耍視艞?如果我是她的丈夫，我也會做出和他一樣的選擇?！倍w平靜地回答。

最好的告別

金超的爺爺還是在2018年11月離開了?，F(xiàn)在想來，他非常清楚那是人為地將爺爺?shù)乃劳鰰r間延后半年，也是毫無生活質(zhì)量的半年：由于插著呼吸機的管子，喉部肌肉受損，任何吞咽都會嗆到肺里，只能依靠鼻飼……

對軀體的各種治療摧殘了精神，爺爺在后期開始有些精神錯亂。這位在武漢地質(zhì)系統(tǒng)工作了大半輩子的知識分子，最后的日子談不上體面。

然而正如美國醫(yī)生葛文德在《最好的告別》一書中所言：死亡是我們的敵人，也注定是最后的贏家。如果有一個地方最需要探討臨終關(guān)懷和尊嚴死的問題，那可能就是ICU了。

《最好的告別》的譯者彭小華與ICU有許多間接的交集。她見過親友的母親7年前患腦梗以后，在大腦沒有意識的情況下在ICU生存至今的情況;她也了解到，由于國內(nèi)長期避諱談死亡，會出現(xiàn)那種老人突發(fā)意外離世時，兒女因為無法得知老人意愿，連如何處理骨灰都不知道的狀況。

她認為，這個年代有這么多可以延長生命的手段，人要好好地死、自然地死，變成一件很不容易的事情。北京大學醫(yī)學人文研究院教授王一方指出：“善終應成為一項權(quán)利、一項福利，讓絕大多數(shù)人都能通過安寧和緩的醫(yī)療通道，有尊嚴、少痛苦、更愉悅地步入往生之途;善終也應是一個社會的倫理共識，一場自我教育運動?！?/p>

彭小華在陪母親住院期間，與病房的病人家屬們聊過這個問題，多數(shù)人表示自己臨終時不愿意“遭ICU那些罪”，但是對待自己的家人時，卻又會選擇拼命地積極治療，原因是“怕被別人議論”。

彭小華的婆婆是英國人，大約10年前入住養(yǎng)老院時，就簽署了法律文件，聲明自己將來無法自主做醫(yī)療決策時，這項權(quán)利授予她的大女兒和大兒子。2015年，她因為心臟問題進過一次ICU，但醫(yī)生表示將來很有可能還會出現(xiàn)這種情況，到時候還要不要搶救？那時她已是88歲高齡，且患有阿爾茨海默病。她的兩個“代理人”以己度人，想著自己也不愿意承受ICU的種種有創(chuàng)操作，便替她簽署了“生前預囑”：不搶救、不進ICU、不戴呼吸機、不做氣管切開、不要鼻飼。2016年老人因尿路感染，只過了一周便安詳?shù)仉x開了。

在ICU大夫看來，毫無生活質(zhì)量地將生命熬到油盡燈枯，不僅關(guān)乎個體善終，也考驗公共醫(yī)療資源的承受能力。

無限期地延長一個沒有任何可能治愈的病人的生命，到底有沒有價值？對此，北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科ICU主任杜斌認為，醫(yī)生并沒有權(quán)利做這樣的價值判斷。如果對病人家屬來說，患者只要還有呼吸、心跳，哪怕是長期昏迷，他們都感到心里踏實，這個時候，大夫憑什么用醫(yī)療標準來代替病人家屬做評判？

在一篇日記的最后，董飛這樣寫道：“我想做的無非就是一個純粹的醫(yī)生，治病救人，不必看著病人這些情感的糾葛而心中五味雜陳?？蛇@又談何容易呢？”