規(guī) 范 化 胸 痛 中 心 的 建 立 及 效 果 評(píng) 價(jià)

陸謝娜

(廣西河池市人民醫(yī)院介入導(dǎo)管室，河池市 547000，電子郵箱：lxnlnx79@sina.com)

胸痛中心是美國(guó)在20世紀(jì)80年代提出的以區(qū)域協(xié)同救治體系建設(shè)為核心，為急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞等以急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥患者提供的快速診療通道，建立胸痛中心的目的是縮短患者的救治時(shí)間，提高救治成功率，改善臨床預(yù)后，是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的有效措施[1-2]。2015年3月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳發(fā)布的《關(guān)于提升急性心腦血管疾病醫(yī)療救治能力的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函[2015]189號(hào))[3]中明確強(qiáng)調(diào)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院要逐步完善并形成胸痛中心、卒中中心診療模式，建立科學(xué)的急性心腦血管疾病區(qū)域協(xié)同醫(yī)療救治體系，縮短再灌注治療時(shí)間，提高急性心腦血管疾病醫(yī)療救治水平。為此，我院于2017年1月至2018年8月根據(jù)中國(guó)胸痛中心認(rèn)證工作委員會(huì)的要求[4]及我院的實(shí)際情況，建立、運(yùn)行胸痛中心并通過(guò)“中國(guó)胸痛中心認(rèn)證”，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 分別選取2015年1月至2016年12月(建立前組)及2017年1月至2018年8月(建立后組)在我院治療的AMI患者為研究對(duì)象，每組50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《急性心肌梗死診斷和治療指南》[5]中關(guān)于AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，胸痛發(fā)作時(shí)間≤12 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：就診時(shí)存在心源性休克等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，冠脈造影除外嚴(yán)重的阻塞性病變者。建立前組男39例，女11例，年齡(62.58±6.71)歲，發(fā)生胸痛至就診時(shí)間(5.34±0.52)h；建立后組男37例，女13例，年齡(61.96±7.20)歲，發(fā)生胸痛至就診時(shí)間(5.50±0.43)h。兩組患者的年齡、性別、發(fā)生胸痛至就診時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 建立并實(shí)施胸痛中心運(yùn)行模式

1.2.1 構(gòu)建胸痛中心組織構(gòu)架：依據(jù)2011年《“胸痛中心”建設(shè)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[6]組織構(gòu)架要求，于2017年1月組建胸痛中心委員會(huì)。主要成員包括主任委員、副主任委員、醫(yī)療總監(jiān)及副總監(jiān)、中心協(xié)調(diào)員，涉及急診、心胸外科、普通外科、重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、皮膚科、檢驗(yàn)科、心電圖室和醫(yī)學(xué)影像科等11個(gè)學(xué)科，形成由院長(zhǎng)-醫(yī)療總監(jiān)-11個(gè)專(zhuān)業(yè)組-各亞專(zhuān)科組組員組成的4級(jí)胸痛中心組織架構(gòu)(圖1)。

圖1 胸痛中心組織架構(gòu)圖

1.2.2 落實(shí)胸痛中心建設(shè)保障方案：(1)完善胸痛中心人員配備。根據(jù)胸痛中心團(tuán)隊(duì)組建方案配備各組人員，每組組長(zhǎng)1名，組員若干名，初步形成4級(jí)組織管理架構(gòu)：由院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員，主持胸痛中心委員會(huì)的建設(shè)和重大決策，可調(diào)動(dòng)醫(yī)院所有資源以保證胸痛中心正常有效運(yùn)行；副院長(zhǎng)2名，1名擔(dān)任副主任委員協(xié)助主任委員開(kāi)展相應(yīng)工作，1名擔(dān)任醫(yī)療總監(jiān)；醫(yī)療副總監(jiān)2名，由心血管內(nèi)科主任和急診科主任擔(dān)任，全面負(fù)責(zé)胸痛中心技術(shù)方面和日常行政管理等工作；胸痛中心協(xié)調(diào)員負(fù)責(zé)協(xié)助醫(yī)療總監(jiān)工作的全面開(kāi)展，并協(xié)調(diào)各專(zhuān)業(yè)組間的工作。各專(zhuān)業(yè)組及亞專(zhuān)業(yè)組負(fù)責(zé)胸痛中心醫(yī)療護(hù)理臨床實(shí)踐工作。(2)制定胸痛中心工作計(jì)劃、實(shí)施細(xì)則及工作職責(zé)。為使胸痛中心發(fā)展目標(biāo)明確化、工作計(jì)劃精細(xì)化，團(tuán)隊(duì)工作運(yùn)作有章可循，各專(zhuān)業(yè)組團(tuán)結(jié)協(xié)作、職責(zé)分明，根據(jù)胸痛中心疾病特點(diǎn)制定各專(zhuān)業(yè)組治療護(hù)理工作職責(zé)和計(jì)劃、實(shí)施細(xì)則。工作職責(zé)包括醫(yī)護(hù)人員的資質(zhì)要求、工作標(biāo)準(zhǔn)、工作內(nèi)容和考核等；工作計(jì)劃包括專(zhuān)科培訓(xùn)、特殊病例個(gè)案管理、疾病知識(shí)健康教育、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制、安全管理、科研發(fā)展等；實(shí)施細(xì)則包括負(fù)責(zé)人、指導(dǎo)思想、工作目標(biāo)、實(shí)施措施、完成時(shí)間等。(3)制定胸痛中心工作流程。參照2011年《“胸痛中心”建設(shè)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[6]及胸痛中心相關(guān)專(zhuān)家指導(dǎo)，制定胸痛中心急救流程(圖2)。(4)制定醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案。根據(jù)戴明環(huán)管理循環(huán)法[7]制定各專(zhuān)業(yè)組及亞專(zhuān)業(yè)組醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，每月各組自行召開(kāi)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量討論會(huì)議，每季度醫(yī)療總監(jiān)組織各專(zhuān)業(yè)組組長(zhǎng)進(jìn)行本季度醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量討論會(huì)議。醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量討論會(huì)議內(nèi)容包括：評(píng)價(jià)當(dāng)前胸痛中心工作開(kāi)展情況，通報(bào)存在問(wèn)題并分析原因，探討持續(xù)改進(jìn)措施；表?yè)P(yáng)各專(zhuān)業(yè)組取得的優(yōu)異成績(jī)及工作中的新亮點(diǎn)并分享交流學(xué)習(xí)；討論疑難危重特殊病例；對(duì)潛在的問(wèn)題提出針對(duì)性防范措施。

1.2.3 人員培訓(xùn)：對(duì)胸痛中心委員會(huì)成員及各專(zhuān)業(yè)組、亞專(zhuān)業(yè)組的所有醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行胸痛相關(guān)理論知識(shí)和操作技能培訓(xùn)，內(nèi)容包括胸痛中心的建立理念、運(yùn)行模式、意義、目標(biāo)、工作流程，急性胸痛的救治要求與流程、急診接診的快速預(yù)檢分診、心電圖判讀、搶救室定位搶救與處置、標(biāo)準(zhǔn)的快速轉(zhuǎn)運(yùn)流程、快速激活導(dǎo)管室、12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖操作等。2017年1月建立胸痛中心初期，每周培訓(xùn)1次，每次2個(gè)學(xué)時(shí)，要求所有成員均接受培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。2017年2月開(kāi)始每月培訓(xùn)1～2次，每次2個(gè)學(xué)時(shí)。此外，對(duì)胸痛中心所有成員進(jìn)行胸痛知識(shí)的繼續(xù)教育，及時(shí)掌握國(guó)內(nèi)外胸痛診療的最新進(jìn)展，要求所有成員每年至少接受8個(gè)學(xué)時(shí)的胸痛相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育。胸痛中心每年至少進(jìn)行2次急性胸痛多學(xué)科協(xié)作的急救模擬演練及防治知識(shí)的公共教育活動(dòng)。

圖2 胸痛中心急救流程圖

1.3 觀察指標(biāo) (1)主要觀察指標(biāo)：患者入院后第2天由專(zhuān)人計(jì)算并記錄兩組患者急診停留時(shí)間(患者進(jìn)入醫(yī)院到離開(kāi)急診室時(shí)間)、首份心電圖完成時(shí)間、聯(lián)系導(dǎo)管室到導(dǎo)管室完成術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、首診至行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)時(shí)間(door-to-balloon，DBT)、肌鈣蛋白檢查完成時(shí)間(醫(yī)生下醫(yī)囑至收到檢驗(yàn)科報(bào)告結(jié)果時(shí)間)。(2)次要觀察指標(biāo)：PCI支架植入成功率、院內(nèi)死亡率、住院天數(shù)、患者滿意度。其中，PCI支架植入成功標(biāo)準(zhǔn)[8]：支架釋放位置理想，術(shù)后靶血管殘余狹窄≤20%，前向血流達(dá)到心肌梗死溶栓血流分級(jí)3級(jí)且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。滿意度評(píng)價(jià)：患者入院后第2～3天由專(zhuān)人采用我院自制的患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷表調(diào)查兩組患者滿意度，問(wèn)卷表包括急診急救、院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)、醫(yī)護(hù)操作技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、應(yīng)急能力等共10道題，采用4級(jí)評(píng)分：不滿意=0分，基本滿意=3分，滿意=5分，非常滿意=10分，總分100分。分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 胸痛中心建立前后的主要觀察指標(biāo)比較 胸痛中心建立后AMI患者急診停留時(shí)間、聯(lián)系導(dǎo)管室到導(dǎo)管室完成術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、DBT、首份心電圖完成時(shí)間、肌鈣蛋白檢查完成時(shí)間均短于胸痛中心建立前(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 胸痛中心建立前后主要觀察指標(biāo)比較(x±s，min)

2.2 胸痛中心建立前后次要觀察指標(biāo)比較 胸痛中心建立前后患者院內(nèi)死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；胸痛中心建立后PCI支架植入成功率、患者滿意度均高于胸痛中心建立前，而患者住院天數(shù)少于胸痛中心建立前(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 胸痛中心建立前后次要觀察指標(biāo)比較

3 討 論

3.1 建立胸痛中心的意義 在2016年11月20日的“第三個(gè)心梗日”會(huì)議上，北京大學(xué)第一醫(yī)院的霍勇教授提到：我國(guó)95%的心?；颊叩貌坏接行У闹委煟渲嗅t(yī)院急診室的分診延遲、導(dǎo)管室的救治延遲等是導(dǎo)致心?；颊呔戎纬晒β瘦^低的重要原因[9]。胸痛中心建立的目的是建立以AMI為代表性疾病的急性胸痛患者的救治網(wǎng)絡(luò)體系，通過(guò)加強(qiáng)各學(xué)科醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和多學(xué)科合作，快速對(duì)胸痛患者做出明確診斷、危險(xiǎn)評(píng)估，篩查主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞等其他高危胸痛患者，快速合理進(jìn)行PCI，以縮短患者DBT，提高急救成功率，改善患者臨床預(yù)后[10]。我院是一所集醫(yī)療、急救、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健、康復(fù)等為一體的國(guó)家三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，是河池市目前唯一具備PCI手術(shù)能力的醫(yī)院，2017年1月起我院建立、運(yùn)行胸痛中心并通過(guò)“中國(guó)胸痛中心認(rèn)證”，成為廣西桂西北地區(qū)唯一通過(guò)中國(guó)胸痛中心認(rèn)證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為廣大桂西北地區(qū)的胸痛患者提供了一條快速高效的綠色生命通道。

3.2 胸痛中心建立的效果 AMI發(fā)生30 min后心肌開(kāi)始缺血壞死，缺血時(shí)間越長(zhǎng)，壞死的心肌越多，患者致殘率和死亡率越高，因此治療的關(guān)鍵是盡快恢復(fù)血流[11]。研究顯示，肌鈣蛋白能早期、快速地鑒別心源性和非心源性胸痛[12]。DBT是國(guó)際上通用的衡量AMI救治水平的關(guān)鍵指標(biāo)，它除了可以反映介入手術(shù)水平，還能反映胸痛中心的管理水平以及搶救流程是否合理[13]?！?012年歐洲心臟病學(xué)會(huì)非ST段抬高急性冠脈綜合征指南》[14]明確要求急性ST段抬高型心肌梗死患者就診時(shí)，首診醫(yī)師須在10 min內(nèi)獲得心電圖檢查結(jié)果并做出診斷，對(duì)于具備行PCI的醫(yī)院，DBT必須≤60 min。我院作為一家大型綜合性醫(yī)院，急診科接診的危急重癥病例多。建立胸痛中心前，急診科醫(yī)護(hù)人員需同時(shí)搶救其他急危重癥患者和胸痛患者，且對(duì)胸痛患者的識(shí)別和評(píng)估能力不足，導(dǎo)致胸痛患者在急診科的處置時(shí)間延遲；胸痛患者確診后，雖然開(kāi)辟了綠色救治通道，但院內(nèi)尚未形成統(tǒng)一的多學(xué)科協(xié)作方案，因此存在繳費(fèi)、檢查等延遲，導(dǎo)致患者DBT延長(zhǎng)。建立胸痛中心后，通過(guò)構(gòu)建胸痛中心組織構(gòu)架、完善胸痛中心人員配備、制定胸痛中心工作計(jì)劃、實(shí)施細(xì)則及工作職責(zé)、工作流程、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案、人員培訓(xùn)等，經(jīng)過(guò)1年多的臨床實(shí)踐，縮短了AMI患者急診停留時(shí)間、聯(lián)系導(dǎo)管室到導(dǎo)管室完成術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、DBT、首份心電圖完成時(shí)間，提高了PCI支架植入成功率、患者滿意度，縮短了患者住院時(shí)間。提示建立規(guī)范化胸痛中心有利于縮短AMI患者的救治時(shí)間，提高PCI支架植入成功率和患者滿意度。

4 小 結(jié)

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳于2017年11月1日印發(fā)的《胸痛中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則(試行)》[15]中規(guī)定二級(jí)以上綜合醫(yī)院或相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)院要設(shè)置胸痛中心。我院作為河池市目前唯一具備PCI手術(shù)能力的醫(yī)院，自2017年1月建立胸痛中心至2018年8月獲批中國(guó)胸痛中心認(rèn)證單位，在對(duì)胸痛患者的救治中取得了明顯的臨床效果，但尚屬于探索階段，目前僅限于院內(nèi)運(yùn)行，今后將深入到基層醫(yī)院、社區(qū)、村鎮(zhèn)等，建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)、胸痛聯(lián)盟醫(yī)院，對(duì)基層群眾進(jìn)行胸痛中心相關(guān)知識(shí)健康教育，使廣大群眾及各層級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員了解并使用胸痛中心功能，讓胸痛患者從中獲得更大的收益。