外周血中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值在評(píng)估胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者預(yù)后中的價(jià)值

羅小慶，劉 飛，王舟一，孔夢(mèng)娟，周 賢※

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 瀘州646000； 2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院普外科，四川 瀘州 646000)

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是由神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞產(chǎn)生的異質(zhì)性腫瘤，根據(jù)腫瘤的位置、大小和臨床癥狀表現(xiàn)出不同的功能和生物學(xué)行為，其中胃腸道和肺組織是最常見的好發(fā)部位[1-2]。以往的數(shù)據(jù)顯示，胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(gastrointestinal neuroendocrine neoplasms，GI-NENs)的發(fā)病率極低，但2004年美國(guó)的流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率增加至5.25/100 000，較30年前增加了5倍多[3-4]。隨著胃腸鏡的普及，GI-NENs的檢出率不斷增加。內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展使得GI-NENs能在早期得到診斷并內(nèi)鏡下切除。但目前評(píng)估其預(yù)后的血清學(xué)標(biāo)志物報(bào)道較少。研究表明，腫瘤的預(yù)后與全身炎癥反應(yīng)中的宿主反應(yīng)相關(guān)[5]。中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)是系統(tǒng)炎癥的一個(gè)簡(jiǎn)單、方便的指標(biāo)，已陸續(xù)在胃癌、結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌、膀胱癌等多種實(shí)體惡性腫瘤中證實(shí)與腫瘤的進(jìn)展和預(yù)后關(guān)系密切[6-7]。但目前缺乏NLR與GI-NENs預(yù)后的相關(guān)性研究。基于此，本研究主要評(píng)估外周血NLR在GI-NENs患者預(yù)后中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月至2018年6月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的55例GI-NENs患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者均經(jīng)病理證實(shí)為GI-NENs；②所有患者均獲得完整隨訪，并有詳細(xì)的病例資料；③入院時(shí)無(wú)感染等嚴(yán)重影響血常規(guī)計(jì)數(shù)的疾病或因素。排除標(biāo)準(zhǔn):①并發(fā)其他癌癥；②入院時(shí)存在嚴(yán)重出血性疾病、其他急癥可能干擾血常規(guī)計(jì)數(shù)等；③患有風(fēng)濕免疫相關(guān)性疾病或血液系統(tǒng)疾病需長(zhǎng)期口服激素或免疫抑制劑等；④患有內(nèi)分泌疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病等代謝性疾病需長(zhǎng)期口服相關(guān)藥物從而影響血常規(guī)計(jì)數(shù)等；⑤既往無(wú)放化療病史、放射性元素治療史；⑥伴有其他嚴(yán)重的危急重癥，如重度心力衰竭、急性廣泛心肌梗死等隨時(shí)可能導(dǎo)致患者死亡等。

1.2 方法 詳細(xì)記錄患者的年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤部位、病理分級(jí)、有無(wú)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等基本臨床資料，并記錄所有患者的現(xiàn)病史、個(gè)人史及家族史以及完整的體格檢查等。收集入院時(shí)中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞絕對(duì)值計(jì)數(shù)并計(jì)算NLR。

1.3 隨訪 通過電話或門診的形式隨訪所有患者的生存狀態(tài)及生存時(shí)間，生存時(shí)間定義為從隨訪開始時(shí)至患者死亡或研究結(jié)束的時(shí)間。隨訪自患者出院時(shí)開始，截止時(shí)間為2018年8月或患者死亡。

2 結(jié) 果

2.1 55例患者的基本特征和不同病理分級(jí)患者的NLR水平 55例GI-NENs患者中男34例、女21例，男女比例約為1.62∶1；年齡34～82歲，平均(57±12)歲；腫瘤直徑21.5(2～70)mm。病理分級(jí)：G1期25例，G2期8例，G3期 22例；腫瘤部位：直腸26例，胃14例，食管7例，其他部位(如十二指腸、闌尾、結(jié)腸)8例；治療方式：內(nèi)鏡治療21例，外科手26例，保守治療8例。55例GI-NENs患者的NLR為1.00～4.20，平均 2.48±0.79。G1期、G2期、G3期患者的NLR分別為1.87±0.60、2.61±0.60、3.12±0.42，不同病理分級(jí)患者NLR值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=31.990,P<0.01)，G3期和G2期患者的NLR值顯著高于G1期(均P<0.05)，G3期高于G1期(P<0.01)，見圖1。

*與G1期比較，P<0.05；**與G2期比較，P<0.05；NLR：中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值

圖1 GI-NENs患者不同病理分級(jí)的NLR值分布情況

2.2 低NLR組與高NLR組患者臨床病理特征的比較 采用ROC曲線初步判斷NLR值預(yù)測(cè)GI-NENs患者預(yù)后的可行性，ROC曲線下面積為0.767(95%CI0.644～0.890，P=0.004)，然后用約登指數(shù)(0.56)確定出NLR值預(yù)測(cè)患者生存狀態(tài)(死亡/存活)的最佳臨界值為2.8，靈敏度為84.6%，特異度為71.4%，見圖2。將55例GI-NENs患者分為低NLR組(NLR<2.8)32例和高NLR組(NLR≥2.8)23例，兩組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組腫瘤大小、腫瘤部位、病理分級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中高NLR組腫瘤大小大于低NLR組；低NLR組病理分級(jí)以G1期為主，高NLR組病理分級(jí)以G3期為主；高NLR組局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率明顯高于低NLR組；低NLR組腫瘤大多數(shù)位于直腸，高NLR組腫瘤主要位于胃和直腸。見表1。

GI-NENs：胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；NLR：中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值；ROC曲線：受試者工作特征曲線

圖2 GI-NENs患者NLR診斷的ROC曲線

2.3 GI-NENs患者生存情況及預(yù)后影響因素分析 55例GI-NENs患者的隨訪時(shí)間為2～80個(gè)月，平均隨訪25個(gè)月。其中低NLR組患者的1年、3年生存率分別為93.4%、93.4%，明顯高于高NLR組的69.8%和49.8%，Kaplan-Meier生存曲線顯示，高NLR組患者和低NLR患者累積生存率的分布趨勢(shì)差異明顯，高NLR值患者累積生存率下降明顯，幅度更大(χ2=11.996，P=0.001)，見圖3。以隨訪期間GI-NENs患者的生存狀態(tài)作為因變量(存活=0，死亡=1)，可能影響GI-NENs患者生存預(yù)后的因素作為自變量，采用Cox風(fēng)險(xiǎn)比例模型依次進(jìn)行單因素、多因素分析，具體賦值方法見表2。單因素分析

表1 不同NLR值的GI-NENs患者臨床特征比較

NLR：中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值； GI-NENs：胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；a為t值，余為χ2值

結(jié)果顯示，NLR>2.8、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均是影響預(yù)后的因素(P<0.05)，見表3。多因素分析結(jié)果顯示，NLR>2.8、腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均是影響GI-NENs患者生存預(yù)后的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表4。

NLR：中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值

變量變量賦值NLR0=低NLR組,1=高NLR組性別0=男,1=女年齡0=<57歲,1=≥57歲腫瘤直徑0=<20 mm,1=≥20 mm淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移0=無(wú)轉(zhuǎn)移,1=有轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移0=無(wú)轉(zhuǎn)移,1=有轉(zhuǎn)移腫瘤部位0=食管,1=胃,2=直腸,3=其他

NLR：中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值

表3 GI-NENs患者總生存率的單因素分析

GI-NENs：胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤; NLR：中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值

表4 GI-NENs患者總生存率的多因素分析

GI-NENs：胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤; NLR：中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值

3 討 論

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，曾被稱為“類癌”，是由神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞產(chǎn)生的一組異質(zhì)性腫瘤。大多數(shù)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤生長(zhǎng)緩慢，但也有部分神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤呈現(xiàn)高侵襲性、轉(zhuǎn)移性等生物學(xué)行為[8-9]。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可發(fā)生在全身各個(gè)部位，以胃腸道的發(fā)病率最高，占所有NETs的55%～70%[10]。發(fā)生在胃腸道的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤由于分泌的多肽及神經(jīng)胺不同，可引起不同的綜合征，如類癌綜合征、高血糖或低血糖等，稱之為功能性GI-NENs，臨床表現(xiàn)主要取決于原發(fā)腫瘤的位置及其是否具有功能。由于GI-NEN患者臨床表現(xiàn)多種多樣，又缺乏特異性，且總體發(fā)病率較低，導(dǎo)致大部分臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，常導(dǎo)致誤診、漏診，造成難以彌補(bǔ)的后果。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)迅猛發(fā)展，對(duì)GI-NENs的檢出率不斷增加，這種疾病才逐漸被重視。2010年，WHO及歐洲神經(jīng)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)重新對(duì)其進(jìn)行分期和分類，這一分類方法主要是基于細(xì)胞增生比例(細(xì)胞核有絲分裂計(jì)數(shù)和Ki-67指數(shù))將腫瘤分為3級(jí)(1～3):第一級(jí)(G1)，核分裂在<2/10高倍視野(和)或Ki-67指數(shù)≤2%；第二級(jí)(G2)，核分裂2～20/10高倍視野和(或)Ki-67指數(shù)3%～20%；第3級(jí)(G3)，核分裂>20/10高倍視野和(或)Ki-67指數(shù)>20%[11-12]。這種分類方法為確定臨床預(yù)后提供了重要依據(jù)。

近年來(lái)，許多研究表明全身炎癥反應(yīng)與腫瘤預(yù)后存在相關(guān)性[6,13-14]。腫瘤與炎癥的相互作用復(fù)雜，涉及腫瘤發(fā)生、血管生成、凋亡抑制和轉(zhuǎn)移等與癌變相關(guān)的不同過程[5,15-16]。在全身炎癥反應(yīng)中，血液中的某些參數(shù)可能會(huì)發(fā)生變化，如C反應(yīng)蛋白、改良格拉斯哥預(yù)后評(píng)分、NLR和血小板/淋巴細(xì)胞比值等指標(biāo)已被研究作為癌癥患者的生物標(biāo)志物[17-18]。近年來(lái)越來(lái)越多的文獻(xiàn)報(bào)道，NLR的升高常提示胃腸道腫瘤預(yù)后不良，使學(xué)者逐漸認(rèn)識(shí)到NLR與腫瘤預(yù)后之間的關(guān)系，尤其是晚期腫瘤患者[13,19-20]。其中的機(jī)制研究可能是中性粒細(xì)胞升高通過異常酶促反應(yīng)激活核因子κB，后者又激活并控制細(xì)胞增殖、血管形成、趨化因子、細(xì)胞因子基因的表達(dá)，從而促進(jìn)腫瘤的生成[21]。而淋巴細(xì)胞的減少則表示機(jī)體免疫功能低下，存在不充分的抗腫瘤免疫反應(yīng)?？傊?，NLR反映機(jī)體抗腫瘤的免疫反應(yīng)與促腫瘤生成的炎癥反應(yīng)始終處于一種動(dòng)態(tài)平衡中[7]。

GI-NENs的預(yù)后與其病理分級(jí)密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，不同病理分級(jí)的GI-NENs患者NLR比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且NLR值隨著病理分級(jí)的升高而升高，G3期GI-NENs患者的NLR的均值高于G2期，而G2期患者的NLR均值高于G1期，G3期與G1期相比差異更明顯。本研究結(jié)果與Arima等[14]的研究結(jié)果一致，印證了高NLR值提示惡性腫瘤的不良預(yù)后，尤其是在晚期腫瘤患者中的結(jié)論。本研究采用ROC得到NLR的最佳界值，進(jìn)一步分析比較發(fā)現(xiàn)，高NLR值與低NLR值組患者在腫瘤大小、腫瘤部位、病理分級(jí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,并且高NLR組患者腫瘤直徑更大，病理分級(jí)更高，淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率更高。研究發(fā)現(xiàn)GI-NENs的預(yù)后與腫瘤部位、大小相關(guān)，腫瘤位于直腸，直徑<1 cm預(yù)后良好；而腫瘤位于胃、食管等部位的腫瘤患者發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤直徑常大于2 cm，預(yù)后欠佳[22]。淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是幾乎所有惡性腫瘤提示預(yù)后不佳的影響因素。因此間接證明了高NLR值GI-NENs較低NLR值預(yù)后差。不同NLR值患者進(jìn)行生存分析也發(fā)現(xiàn)，兩組患者總生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Cox回歸分析結(jié)果提示NLR>2.8、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是影響GI-NENs患者生存預(yù)后的危險(xiǎn)因素。因此NLR可以作為治療前評(píng)估GI-NENs患者預(yù)后的血清學(xué)指標(biāo)。以往研究發(fā)現(xiàn)NLR與許多實(shí)體腫瘤的預(yù)后相關(guān)[6]。尹小平等[23]的Meta分析指出，術(shù)前NLR升高常提示患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，生存率低，NLR可作為結(jié)直腸癌預(yù)后不良指標(biāo)之一。但NLR臨界值的選擇存在明顯爭(zhēng)議，有研究直接采用NLR=3或NLR=5作為臨界值，而有的研究選擇用ROC確定臨界值。由于不同腫瘤異質(zhì)性差異肯定導(dǎo)致NLR界值不同，因此采用NLR來(lái)預(yù)測(cè)GI-NENs患者預(yù)后肯定需要更加深入、細(xì)致的研究。

綜上所述，高NLR可能是GI-NENs患者預(yù)后不良的影響因素之一。NLR作為一種簡(jiǎn)便、易獲得的指標(biāo)，有望在臨床工作中得到廣泛應(yīng)用。但本研究仍有一定的不足之處：本研究納入的GI-NENs患者實(shí)際例數(shù)較少；患者的隨訪時(shí)間參差不齊，個(gè)別GI-NENs患者隨訪時(shí)間較短，可能對(duì)結(jié)果造成一定偏倚。由于腫瘤異質(zhì)性差異，導(dǎo)致NLR界值存在一定爭(zhēng)議，故未來(lái)仍需要進(jìn)行更多前瞻性、大規(guī)模、多中心隊(duì)列研究來(lái)驗(yàn)證NLR在判斷GI-NENs患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸中的作用。