急性壞疽性闌尾炎誤診1例分析

朱曼，張倩，楊嵐嵐，王文睿，金珍婧

急性闌尾炎是臨床常見且易發(fā)生誤診誤治的急腹癥，并可進(jìn)一步導(dǎo)致闌尾穿孔、腹膜炎、化膿性門靜脈炎、膿毒癥等并發(fā)癥，危及患者生命，臨床醫(yī)師需盡快確診，盡早處置。本院近期接診1例急性壞疽性闌尾炎患者，但該患病初誤診為急性胰腺炎，現(xiàn)將該患診治經(jīng)過、誤診原因及經(jīng)驗教訓(xùn)報道如下，以期減少急性壞疽性闌尾炎誤診誤治的發(fā)生，為臨床醫(yī)生提供相關(guān)診療經(jīng)驗。

1 病例資料

患者，男，31歲，因“持續(xù)腹痛、腹脹2 d，加重1 d”于2018年12月12日至本院住院治療?；颊?018年12月10日進(jìn)食羊雜湯后出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，以臍周為著，陣發(fā)性加重，伴腹脹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、排尿困難，體溫最高達(dá)39.7 ℃，就診于急診門診，查血常規(guī)示W(wǎng)BC 13.6×109/L、中性粒細(xì)胞百分比96.2%。經(jīng)抗感染、退熱、導(dǎo)尿等對癥治療，體溫降至36.5 ℃左右，腹痛、腹脹癥狀稍好轉(zhuǎn)。2018年12月11日患者自覺腹痛加重，伴大汗、腹瀉，6～7次/d，黃色稀水樣便，無黏液及膿血，有里急后重感，再次就診于急診門診，急診以“腹痛待查”收入院。既往體健。查體：體溫 38.6 ℃，脈搏 123次/min，呼吸 20次/min，血壓 120/80 mmHg，急性面容，腹式呼吸減弱，雙肺呼吸音粗。腹部平坦，未見胃腸型、蠕動波，臍周腹壁韌，上腹壓痛、反跳痛，腸鳴音2次/min。入院后第1天，實驗室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC 12.9×109/L、中性粒細(xì)胞百分比 92.1%，血淀粉酶 390 U/L，尿淀粉酶2 264.0 U/L，高敏CRP 255.00 mg/L，大便隱血陽性，肝功、腎功、離子、血脂肪酶、免疫常規(guī)、結(jié)核抗體、TSPOT檢查、甲功三項等基本無異常。影像學(xué)檢查：立位腹平片示腹腔腸管積氣；胸部+全腹CT(平掃+增強(qiáng))示右肺上葉、中葉少許炎癥，腸管擴(kuò)張、積氣、盆腔積液。綜上，該患初步診斷為急性胰腺炎、腸梗阻、肺炎。腸梗阻為急性輕癥胰腺炎所致，給予禁食水、胃腸減壓、補(bǔ)液、抑酸、抑酶、抗感染治療，動態(tài)監(jiān)測血尿淀粉酶、血脂肪酶，定期復(fù)查胰腺CT。入院后第3天，患者仍持續(xù)發(fā)熱，腹痛未見明顯緩解，復(fù)查血尿淀粉酶及脂肪酶，血淀粉酶 157 U/L，血脂肪酶 247 U/L，尿淀粉酶1 694.0 U/L，便潛血陽性，白細(xì)胞 3～5/HPF，紅細(xì)胞 1～2/HPF，仍考慮急性胰腺炎，不除外胃腸道疾病。同時復(fù)查全腹CT示：腸管擴(kuò)張、積氣、盆腹腔積液。入院后第6天，行急診胃鏡+結(jié)腸鏡示慢性胃炎、慢性大腸炎?；颊叨啻尾槿笴T示：胰腺未見明顯改變。單純急性胰腺炎疾病一元論無法解釋患者持續(xù)發(fā)熱及腹痛。入院后第8天，全院會診，建議行全腹CT重建及手術(shù)探查。入院后第10天全腹CT重建示：闌尾炎，回腸梗阻，闌尾炎致回腸末端腸壁水腫。入院后第14天腹腔鏡檢查示：腹腔內(nèi)粘連較重，盆腔腸管之間積膿，量約300 mL，闌尾明顯增粗，尖端穿孔、壞疽表現(xiàn)。術(shù)中診斷：急性壞疽性闌尾炎。與患者家屬溝通后行剖腹闌尾切除術(shù)、小腸部分切除術(shù)。切除組織見圖1。術(shù)后病理(圖2)示：腸管局部漿膜下纖維組織增生，血管擴(kuò)張、充血，有多量急性炎細(xì)胞浸潤，漿膜表面見多量壞死及滲出。病理診斷：急性壞疽性闌尾炎。術(shù)后給予抗生素抗感染，術(shù)后恢復(fù)順利，痊愈出院。2019年1月30日電話隨訪，患者無明顯腹痛，偶有大便不成形，血常規(guī)、胰腺功能、高敏CRP基本恢復(fù)正常范圍。

2 討論

闌尾主要位于右下腹髂窩處，形狀似蚯蚓狀，長度2～20 cm不等，平均6～8 cm，直徑 0. 5～0.7 cm。其解剖結(jié)構(gòu)為細(xì)長盲管，腔內(nèi)富含微生物，且體積小、系膜短，致使闌尾易發(fā)生扭曲，排出內(nèi)容物困難，導(dǎo)致糞便、細(xì)菌等潴留于腸腔內(nèi)，引發(fā)炎癥。急性闌尾炎是臨床常見急腹癥之一，無明顯地區(qū)分布差異性，全球發(fā)病率介于1‰～1.4‰之間，且呈上升趨勢[1-2]。急性闌尾炎以轉(zhuǎn)移性右下腹痛、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛及惡心嘔吐、低熱為典型表現(xiàn)，但此種典型表現(xiàn)在臨床上并不多見[3]，易發(fā)生誤診、漏診。統(tǒng)計學(xué)研究顯示，急性闌尾炎患者的誤診率達(dá)18.95%左右，死亡率達(dá)0.09%～0.48%[4]。該病可進(jìn)一步導(dǎo)致闌尾穿孔、腹膜炎、化膿性門靜脈炎、膿毒癥等并發(fā)癥，危及患者生命，臨床醫(yī)師需盡快確診，盡早處置，避免疾病進(jìn)展及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

本例患者誤診原因分析：①該患以臍周痛為主要表現(xiàn)，無明顯轉(zhuǎn)移性右下腹痛，急性闌尾炎臨床表現(xiàn)不典型；②該患發(fā)病前有進(jìn)食油膩史，多次復(fù)查血尿淀粉酶、血脂肪酶明顯升高，多次行全腹CT提示腸管擴(kuò)張、積氣，極易誤診為急性胰腺炎、急性胃腸炎；③該患多次行全腹CT平掃檢查闌尾及周邊均未見明顯改變。

圖1 術(shù)中切除大體標(biāo)本 1A：盲腸、部分回腸、升結(jié)腸及闌尾壞死，系膜水腫；1B:闌尾壞疽、穿孔； 1C：闌尾化膿

圖2手術(shù)組織病理學(xué)檢查 2A：可見漿膜表面壞死，漿膜下大量炎細(xì)胞浸潤，纖維組織增生(HE×100)；2B：可見大量炎細(xì)胞浸潤，血管擴(kuò)張充血(HE×500)

經(jīng)驗教訓(xùn)：①診斷急性闌尾炎需拓寬臨床思維。臨床醫(yī)師在臨床診療過程中不可過分追求疾病典型表現(xiàn)而漏診，不可過分依賴影像學(xué)及實驗室結(jié)果而誤診，對于具有提示急性闌尾炎癥狀及體征的可疑病例應(yīng)密切觀察、綜合分析，不可妄下診斷而使疾病進(jìn)一步發(fā)展。該患起病初期誤診為急性胰腺炎，并按照急性胰腺炎治療，使得原發(fā)疾病進(jìn)一步進(jìn)展，后手術(shù)探查時闌尾已壞疽。②診斷急性闌尾炎必要時需CT重建。不同患者的闌尾結(jié)構(gòu)差異較大，而且闌尾的走向也不具有統(tǒng)一的規(guī)律，因此很難在一個平面上觀測到闌尾的全貌，當(dāng)患者疑似急性闌尾炎時可在平面重建的基礎(chǔ)上進(jìn)行曲面重建。CT重建可以觀察到闌尾的整個結(jié)構(gòu)、大小、走向以及盆腔區(qū)域結(jié)構(gòu)。從而能夠完整的觀測到闌尾的整個結(jié)構(gòu)，能夠幫助醫(yī)師對闌尾、盲腸、腸管之間的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系予以辨別，在治療中準(zhǔn)確找到闌尾的位置[5-6]。該患闌尾位置較低，全腹CT未見明顯改變，后行CT重建時顯示闌尾腫脹、滲出。③及時手術(shù)探查。對高度可疑且非手術(shù)治療效果不佳者，若患者無明顯手術(shù)禁忌，應(yīng)及時手術(shù)探查并治療，避免延誤診斷造成闌尾穿孔、膿毒癥等嚴(yán)重后果。該患經(jīng)CT重建后提示急性闌尾炎，后手術(shù)探查后證實急性壞疽性闌尾炎診斷。④重視多學(xué)科協(xié)作治療(MDT)。MDT 的多學(xué)科診療模式是以患者為中心的個體化治療，加強(qiáng)各個?？浦g的交流和合作，可以用最經(jīng)濟(jì)的方法獲得最大的臨床效果，為患者制定最合適的診療方案，提高診療水平及讓患者獲益[7]。該患給予急性胰腺炎治療方案后癥狀未見好轉(zhuǎn)，實驗室檢查相關(guān)指標(biāo)未見改善，遂請多學(xué)科協(xié)作診療后建議CT重建及手術(shù)探查，正是MDT后的建議使得患者進(jìn)一步確診。因此，患者病情疑難復(fù)雜，?？平鉀Q困難時需盡早進(jìn)行MDT，盡快明確診療方案，讓患者受益。