保護(hù)性橫結(jié)腸襻式造口對中低位直腸癌吻合口并發(fā)癥及炎癥因子的影響

周運(yùn)添，向廣陽

隨著手術(shù)技術(shù)的提高及機(jī)械的改善，越來越多中低位直腸癌患者能夠接受保肛手術(shù)，但保肛手術(shù)易導(dǎo)致吻合口瘺[1-2]。保護(hù)性造口能夠避免腸內(nèi)容物到達(dá)吻合口部位，有助于保護(hù)吻合口[3-4]，但尚不明確其是否能夠減少吻合口瘺風(fēng)險[5-6]。而無論其是否能夠直接減少吻合口瘺風(fēng)險，該措施都能夠有效減少腸內(nèi)容物對吻合口的刺激，這可能減輕術(shù)后近期全身炎性應(yīng)激反應(yīng)，同時還可能影響腸管蠕動能力，進(jìn)而影響吻合口狹窄風(fēng)險，但仍需臨床驗(yàn)證。本研究回顧性分析保護(hù)性橫結(jié)腸襻式造口術(shù)對中低位直腸癌患者腹腔鏡根治術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄風(fēng)險及炎癥因子表達(dá)的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2013年1月至2018年1月接受治療的60例直腸癌患者進(jìn)行回顧性分析，本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，納入患者均簽署同意書。根據(jù)術(shù)中處理方案分組。觀察組：術(shù)中均接受保護(hù)性橫結(jié)腸襻式造口，共30例，男性18例、女性12例；年齡34～74歲，平均(54.13±8.52)歲；腫瘤距肛門距離≥5 cm者13例、<5 cm者17例；腫瘤最大徑>5 cm者 19例、≤5 cm者11例；腫瘤高分化者17例、中低分化者13例；腫瘤pTNM分期Ⅰ期者3例、Ⅱ期6例、Ⅲ期21例。對照組：術(shù)中未接受保護(hù)性造口，共30例，男性19例、女性11例；年齡32～75歲，平均(55.03±8.71)歲；腫瘤距肛門距離≥5 cm者14例、<5 cm者16例；腫瘤最大徑>5 cm者 18例、≤5 cm者12例；腫瘤高分化者14例、中低分化者16例；腫瘤pTNM分期Ⅰ期者3例、Ⅱ期8例、Ⅲ期19例。兩組性別、年齡及病理檢查結(jié)果對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理診斷為中低位直腸癌；接受腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)治療；術(shù)后吻合口距肛緣≤5 cm，環(huán)周切緣及下切緣陰性，術(shù)后按要求完成輔助化療；年齡18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中同時接受后盆腔全切或次全切；合并肝硬化腹腔積液，心、腦、肺、腎功能嚴(yán)重障礙，炎癥性腸病，免疫抑制患者；實(shí)驗(yàn)研究期間內(nèi)發(fā)生局部或全身復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者。

1.3 手術(shù)方案

兩組均遵循全直腸系膜切除及保護(hù)盆底神經(jīng)叢組織相關(guān)原則，開展腹腔鏡直腸癌前切除保肛手術(shù)，觀察組接受保護(hù)性橫結(jié)腸襻式造口，對照組不予保護(hù)性造口。橫結(jié)腸襻式造口步驟：①根據(jù)橫結(jié)腸部位，在腹直肌外緣處確定造口位置，左直徑2 cm原型切口，逐層進(jìn)入腹腔，找到橫結(jié)腸，游離部分橫結(jié)腸系膜，將橫結(jié)腸提至腹壁外。②牽引橫結(jié)腸，在圓形切口近脾曲側(cè)以7號絲線1～2針間斷縫合腹直肌后鞘及腹膜，以支撐橫結(jié)腸并縮窄其遠(yuǎn)端，使近端保持通暢。將結(jié)腸與腹外斜肌腱膜縫合固定4針。③橫結(jié)腸對系膜緣做荷包縫合，置入直徑合適的管狀吻合器，完成皮膚腸管吻合。見圖1～圖4。

圖1 拉出造口橫結(jié)腸 圖2 固定橫結(jié)腸與腹外斜肌腱膜 圖3 置入吻合器 圖4 皮膚腸管吻合

1.4 觀察指標(biāo)

(1)采用門診復(fù)查、電話隨訪等方式對患者進(jìn)行持續(xù)隨訪，隨訪至橫結(jié)腸造口回納術(shù)時，對比兩組術(shù)后吻合口瘺及吻合口狹窄情況。吻合口瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：術(shù)后出現(xiàn)異常發(fā)熱、腹痛和腹膜炎體征者；術(shù)后引流管引出氣體或糞便；盆腔膿腫經(jīng)肛門排出或經(jīng)肛直腸指診發(fā)現(xiàn)瘺口。吻合口狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：結(jié)腸鏡檢查無法通過吻合口或其上方腸管指吻合口狹窄，對吻合口狹窄患者，行鋇劑灌腸造影，造影劑線形通過或完全不能通過，指重度吻合口狹窄。

(2)分別于術(shù)前、術(shù)后12 h、72 h，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)檢測外周血C反應(yīng)蛋白(C reactive protein, CRP)、白細(xì)胞介素-6(interleukin 6, IL-6)水平，試劑盒均購自武漢博士德。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后吻合口瘺發(fā)生情況

觀察組發(fā)現(xiàn)2例吻合口瘺患者，全身反應(yīng)輕，均接受保守治療后痊愈，無再次手術(shù)；對照組發(fā)現(xiàn)3例吻合口瘺患者，全身癥狀嚴(yán)重，均表現(xiàn)出彌漫性全腹腹膜炎體征，優(yōu)先予保守治療，均未痊愈，均轉(zhuǎn)行手術(shù)治療。觀察組再次手術(shù)者占比0.00%(0/2),略低于對照組的100.00%(3/3)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Fisher確切概率檢驗(yàn)P=0.100),見表1。

2.2 兩組術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生情況

觀察組發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄8例，均在擬開展橫結(jié)腸造口回納術(shù)時，經(jīng)術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)時間為術(shù)后6～9個月，其中6例患者為重度吻合口狹窄，且狹窄段較長，無法有效實(shí)施橫結(jié)腸造口回納術(shù)，另2例均僅表現(xiàn)為局限于吻合口的狹窄環(huán)，局部擴(kuò)張或行狹窄環(huán)切開后治愈，能夠有效回納造口段橫結(jié)腸。對照組發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄2例，均主動就診發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時間為術(shù)后2～6個月，均因明顯的排便阻塞感而就診，均為局限于吻合口的狹窄環(huán)，予局部擴(kuò)張或行狹窄環(huán)切開后治愈。觀察組吻合口狹窄總體發(fā)生率及重度吻合口狹窄發(fā)生率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表1 兩組患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生情況(%)

注：*采用連續(xù)性校正2檢驗(yàn)

表2 兩組術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生情況(%)

注：*采用連續(xù)性校正2檢驗(yàn)

2.3 兩組術(shù)后近期炎癥因子變化情況對比

整體對比，兩組CRP變化的時間效應(yīng)、分組效應(yīng)、時間×分組交互效應(yīng)均有統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=157.628，F(xiàn)分組=57.302，F(xiàn)時間×分組=128.624，均P<0.01)，兩組IL-6變化的時間效應(yīng)、分組效應(yīng)、時間×分組交互效應(yīng)均有統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=122.682，F(xiàn)分組=52.317，F(xiàn)時間×分組=153.614，均P<0.01)。固定時點(diǎn)對比，術(shù)前、術(shù)后12 h，兩組CRP及IL-6水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后72 h，觀察組CRP及IL-6水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

3 討論

中低位直腸癌腹腔鏡前切除術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率較高，本研究兩組患者吻合口瘺總發(fā)生率為8.33%，國內(nèi)外報道[9-10]發(fā)生率約為4.0%～11.4%。較長的手術(shù)時間、較多的術(shù)中出血量、吻合口位于肛門邊緣5 cm以內(nèi)等為直腸陰道瘺的獨(dú)立危險因素[11-13]。保護(hù)性橫結(jié)腸造口因能夠有效避免腸內(nèi)容物對吻合口造成機(jī)械壓力及感染風(fēng)險，因此對吻合口有一定保護(hù)作用[14-16]，可能降低吻合口瘺風(fēng)險。本研究兩組術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率接近，不支持上述結(jié)論，但觀察組患者吻合口瘺嚴(yán)重程度較輕，患者均不需經(jīng)手術(shù)治療，仍說明該措施能夠使患者受益，與Vasiliu等[17]研究一致。兩組吻合口瘺發(fā)生率接近，推測可能是因?yàn)槲呛峡诏浀男纬稍驈?fù)雜，保護(hù)性橫結(jié)腸造口并非影響吻合口瘺的關(guān)鍵原因。

表3 兩組患者術(shù)后近期炎癥因子變化情況對比

注：*與術(shù)前對比，P<0.05;#與術(shù)后12 h對比，P<0.05

吻合口狹窄也是中低位直腸癌腹腔鏡前切除術(shù)后常見并發(fā)癥，但目前針對該并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)并未達(dá)成一致[18]，本研究以結(jié)腸鏡檢查期間鏡頭能否通過腸管為標(biāo)準(zhǔn)診斷該并發(fā)癥，主要基于電子腸鏡檢查能否有效開展，有一定臨床意義。本研究觀察組吻合口狹窄及重度吻合口狹窄的發(fā)生率均明顯高于對照組，說明保護(hù)性橫結(jié)腸造口會增加吻合口狹窄風(fēng)險，機(jī)制可能包括：①該措施導(dǎo)致腸管長期曠置，缺乏腸內(nèi)容物刺激，腸管蠕動能力下降，腸管缺乏有效蠕動還會導(dǎo)致放射性損傷延續(xù)。兩者共同作用，加重術(shù)后吻合口狹窄風(fēng)險[19]。②觀察組患者排便方式改變，在發(fā)生吻合口狹窄后，也不會出現(xiàn)排便阻塞感，因此欠缺早期干預(yù)，這也是其發(fā)生率更高的原因。由于重度吻合口狹窄可導(dǎo)致無法有效開展還納術(shù)，因此術(shù)后有必要將電子腸鏡檢查納為常規(guī)復(fù)查內(nèi)容，以及時發(fā)現(xiàn)該并發(fā)癥。

手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，影響患者近期預(yù)后[20-21]。CRP及IL-6均是常見炎癥因子，能夠有效評估術(shù)后炎癥反應(yīng)程度[22-24]，本研究顯示兩組術(shù)后12 h，CRP及IL-6水平接近，但術(shù)后72 h時，觀察組上述指標(biāo)明顯低于對照組，說明術(shù)后早期兩組均可能出現(xiàn)較強(qiáng)的炎癥反應(yīng)，但觀察組炎癥反應(yīng)能夠更快恢復(fù)，與早期[25]針對預(yù)防性回腸造瘺的觀察結(jié)果一致。盡管預(yù)防性造瘺增加了手術(shù)創(chuàng)傷，但其能夠有效保護(hù)吻合口，減輕吻合口局部炎性反應(yīng)，這可能是其能夠減少全身炎癥應(yīng)激反應(yīng)的主要原因。

綜上，保護(hù)性橫結(jié)腸造口雖然不能夠減少術(shù)后吻合口瘺風(fēng)險，但能夠減輕吻合口瘺嚴(yán)重程度，且有助于減輕術(shù)后近期全身炎癥應(yīng)激反應(yīng)。但其可能增加術(shù)后吻合口狹窄風(fēng)險及程度。