電子胃鏡加用不同型號(hào)透明帽在食管異物取出術(shù)的效果研究

李佩武,龔偉,高俊澤,鄭鎮(zhèn)森,張耿坤

吞咽不慎可導(dǎo)致異物暫時(shí)停留或嵌頓到食管中，輕者只有吞咽障礙感，而重者可出現(xiàn)胸骨后疼痛等臨床表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)異物穿破大血管危及生命，需要及時(shí)進(jìn)行處理，解除患者吞咽障礙情況[1]。既往應(yīng)用硬式喉鏡進(jìn)行食管異物取出，術(shù)中患者比較痛苦，術(shù)后常出現(xiàn)組織損傷、血腫、出血、喉頭痙攣、頸椎脫位等并發(fā)癥[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，電子胃鏡成為了現(xiàn)代臨床行食管異物取出術(shù)中常用的手段，電子胃鏡鏡身軟，具有創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，比較適合用在微創(chuàng)手術(shù)治療中，并且可以輔助進(jìn)行異物周邊食物殘留的清理，能夠?yàn)樾g(shù)者提供清晰的圖像，促使其能夠更為順利的取出異物[3]。在本次研究中以126例食管異物患者為例，進(jìn)行電子胃鏡加用不同型號(hào)透明帽在異物取出術(shù)中的應(yīng)用效果研究。以往關(guān)于此方向研究多針對(duì)透明帽在異物取出術(shù)的應(yīng)用，而本次研究的創(chuàng)新性在于，對(duì)于不同形狀異物選取不同型號(hào)透明帽的應(yīng)用效果觀察。開展此問題研究的意義在于，為異物取出術(shù)中對(duì)于異物取出術(shù)的應(yīng)用提供更有效、安全的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2018年3月至2019年3月期間在大峰醫(yī)院院內(nèi)行食管異物取出術(shù)的126例患者作為研究對(duì)象，參考治療方案的不同做分組，對(duì)照組行常規(guī)電子胃鏡異物取出術(shù)，試驗(yàn)組在透明帽輔助下行電子胃鏡異物取出術(shù)，兩組患者均為63例。對(duì)照組：男40例，女23例，年齡20～78歲，平均年齡(35.57±10.48)歲；異物長(zhǎng)度8～25 mm，平均長(zhǎng)度(17.25±5.29)mm。試驗(yàn)組：男35例，女28例，年齡21～82歲，平均年齡(36.38±10.15)歲；異物長(zhǎng)度7～26 mm，平均長(zhǎng)度(18.68±5.04)mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有入選患者均明確診斷為食管異物[4]；所有患者均行食管異物取出術(shù)治療；本次研究獲取醫(yī)院倫理委員會(huì)及患者同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法配合者；咽異物者；心肺功能未能經(jīng)受胃鏡檢查者。經(jīng)對(duì)比，兩組患者在年齡與性別及異物長(zhǎng)度等方面并無(wú)明顯差異，可進(jìn)行對(duì)比研究。

1.2 方法

所有患者均在異物取出前詳細(xì)詢問臨床病史，觀察患者臨床表現(xiàn)，針對(duì)異物種類、吞入時(shí)間、大小等進(jìn)行記錄，大部分患者在影像學(xué)檢查后(其中一部分病人是外院內(nèi)鏡下診斷食管異物)，確定食管異物實(shí)際位置，做好取出異物準(zhǔn)備工作。對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)電子胃鏡取出異物，試驗(yàn)組在術(shù)前對(duì)異物進(jìn)行初步評(píng)估，選擇不同型號(hào)的透明帽，首先從病灶的部位考慮：在食管入口的異物，盡量選用椎形透明帽；食管入口以下部位的細(xì)小異物也可選用椎形透明帽，預(yù)估寬度大于8 mm的異物，則不選用椎形透明帽，若長(zhǎng)度大于8 mm的異物，則選用楔形透明帽，甚至應(yīng)用加長(zhǎng)的楔形透明帽。透明帽消毒后套在胃鏡鏡頭，透明帽外周涂上石蠟油，進(jìn)鏡前先將異物鉗放置入治療孔道，異物取出后再次進(jìn)鏡了解食管損傷情況。透明帽采用可以食用的硅膠管，制成的透明帽有不同長(zhǎng)度、型狀。如圖1所示，包括有錐形、普通型(圓柱形)、楔形等等。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者異物取出所需時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、異物取出耐受率、視野清晰度和異物取出成功率進(jìn)行觀察。其中，視野清晰度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：清晰：經(jīng)電子胃鏡可清晰對(duì)異物進(jìn)行整體形態(tài)觀察，對(duì)食管周圍黏膜損傷程度進(jìn)行評(píng)估[5]；比較清晰：經(jīng)電子胃鏡可觀察到異物狀態(tài)，不能夠清楚評(píng)估食管黏膜是否損傷；不清晰：經(jīng)電子胃鏡不能夠評(píng)估異物形態(tài)與食管損傷情況清晰率=清晰率+比較清晰率。耐受性評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]：優(yōu)：胃鏡取出異物時(shí)作嘔次數(shù)未超過1次；良：胃鏡取出異物時(shí)作嘔次數(shù)未2～5次；差：胃鏡取出異物時(shí)作嘔次數(shù)超過6次。耐受率=優(yōu)秀率+良好率。

圖1 透明帽常見形狀、長(zhǎng)度以及制作工具

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者異物取出時(shí)耐受性對(duì)比

在患者耐受性方面，試驗(yàn)組患者中有1例耐受情況較差，耐受率為98.41%，對(duì)照組患者中有8例耐受情況較差，耐受率為87.30%，組間對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

2.2 兩組患者異物取出所需時(shí)間對(duì)比

試驗(yàn)組上段與中段及下段食管異物患者異物取出所需時(shí)間均明顯小于對(duì)照組，組間對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組食管異物患者異物取出所需時(shí)間情況(n，min)

2.3 兩組患者手術(shù)視野清晰度對(duì)比

在手術(shù)視野清晰度上進(jìn)行對(duì)比，試驗(yàn)組所有患者手術(shù)期間均維持較為清晰的視野，對(duì)照組患者中，有7例患者手術(shù)視野不清晰，組間對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

2.4 兩組患者異物取出成功率對(duì)比

試驗(yàn)組患者異物取出成功率為100.00%，對(duì)照組異物取出成功率為85.29%，組間對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表3 兩組食管異物患者異物取出時(shí)手術(shù)視野清晰度情況(n，%)

表4 兩組食管異物患者異物取出成功率情況(n，%)

2.5 兩組患者異物取出后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

在并發(fā)癥發(fā)生率上進(jìn)行對(duì)比，試驗(yàn)組63例患者異物取出后并發(fā)癥發(fā)生率為3.17%，對(duì)照組63例患者異物取出后并發(fā)癥發(fā)生率為12.70%，組間對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比(n，%)

3 討論

3.1 電子胃鏡在食管異物取出中的應(yīng)用

常見食管異物包括魚刺、骨片等，異物可暫時(shí)停留或嵌頓在食管，患者多伴隨異物感、吞咽困難、胸骨后疼痛等臨床表現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)異物穿破大血管、食管損傷繼發(fā)感染而出現(xiàn)穿孔等情況，從而威脅到自身生命安全，在確診后需要及時(shí)進(jìn)行取出，避免其進(jìn)一步發(fā)展[5]。確診后應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估、初步擬定方案而進(jìn)行治療。電子胃鏡被廣泛應(yīng)用到異物取出術(shù)中，臨床實(shí)踐效果較為理想，以往有研究結(jié)果顯示，是否應(yīng)用透明帽對(duì)異物取出術(shù)效果具有一定影響作用，內(nèi)徑具有創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，比較適合應(yīng)用在微創(chuàng)手術(shù)治療中，而配合應(yīng)用透明帽時(shí)，鏡頭在通過食管入口時(shí)不會(huì)盲進(jìn)鏡，鏡頭不會(huì)直接接觸食管粘膜，從而患者不會(huì)產(chǎn)生劇烈的嘔吐，患者耐受性大大提高，這樣明顯縮短手術(shù)操作時(shí)間，同時(shí)提升操作成功率[6]。電子胃鏡的應(yīng)用取代了傳統(tǒng)的硬式喉鏡。電子胃鏡優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，靈活方便。經(jīng)電子技術(shù)的應(yīng)用，疾病診斷與治療期間，臨床醫(yī)生可在監(jiān)視器下直視完成各項(xiàng)操作，而電子胃鏡操作較為靈活方便，便于操作者掌握[7]。第二，降低不適感。內(nèi)鏡的鏡身輕細(xì)化，在插入體腔時(shí)，促使患者的不適感可降低到最低程度。第三，提升診斷能力。電子胃鏡具有較高分辨能力，能夠觀察到食管黏膜細(xì)微結(jié)構(gòu)，觀察更為深入，便于醫(yī)生做出更為可靠的診斷[8-9]。

3.2 透明帽有助于改善內(nèi)鏡治療患者耐受率

以往有研究資料顯示，常規(guī)電子胃鏡應(yīng)用中，由于食管管壁黏膜與胃鏡管道之間距離較近，操作空間受到限制，若在電子未經(jīng)一端加用透明帽則更有助于食管異物的取出[10-11]。透明帽是內(nèi)鏡治療中安裝在內(nèi)鏡頭端的附件結(jié)構(gòu)，在異物取出中多會(huì)應(yīng)用軟質(zhì)透明帽[12-14]。在本次研究中，在異物取出時(shí)耐受率上進(jìn)行對(duì)比，試驗(yàn)組63例患者耐受率為98.41%，明顯大于對(duì)照組的87.30%，此結(jié)果證實(shí)加用透明帽更有助于提升操作過程耐受率，其原因在于加用軟質(zhì)透明帽在插入食管時(shí)并不會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)過多不適感，從而提升了操作過程患者耐受性。試驗(yàn)組上段與中段及下段食管異物患者異物取出所需時(shí)間均明顯小于對(duì)照組。

3.3 透明帽有助于改善手術(shù)視野清晰度及成功率

在本次研究中對(duì)是否加用透明帽電子胃鏡在異物取出中的應(yīng)用效果進(jìn)行了對(duì)比調(diào)查，在手術(shù)視野清晰度上進(jìn)行對(duì)比，試驗(yàn)組所有患者手術(shù)期間均維持較為清晰的視野，對(duì)照組患者中，有7例患者手術(shù)視野不清晰，組間對(duì)比差異。此結(jié)果證實(shí)加用透明帽的電子胃鏡應(yīng)用更有助于提升手術(shù)視野清晰程度，其原因在于透明帽的應(yīng)用能夠更為深入的進(jìn)行食管探查，從而可為臨床醫(yī)生提供更為清洗的視野，便于進(jìn)行各項(xiàng)治療操作。在成功率上進(jìn)行對(duì)比，試驗(yàn)組患者異物取出成功率為100.00%，對(duì)照組異物取出成功率為88.89%。此結(jié)果證實(shí)加用透明帽更有助于異物的順利取出，其原因在于透明帽輔助電子胃鏡在插入患者食管期間，透明帽有效減少注入空氣量，可保障異物抓住操作的可行性，進(jìn)而達(dá)到提升操作成功率的效果。

3.4 透明帽有助于提升治療安全性

在并發(fā)癥發(fā)生率上進(jìn)行對(duì)比，試驗(yàn)組63例患者異物取出后并發(fā)癥發(fā)生率為3.17%，對(duì)照組63例患者異物取出后并發(fā)癥發(fā)生率為12.70%，組間對(duì)比差異(P<0.05)。結(jié)果證實(shí)加用透明帽有助于對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥加以控制。達(dá)到此種效果的原因在于，透明帽制作材質(zhì)較軟，對(duì)患者食管壁刺激較小，為此，不容易引發(fā)食管排異反應(yīng)，而加用透明帽能夠?yàn)榕R床醫(yī)生提供更為清晰的圖像，促使其能夠更為準(zhǔn)確的調(diào)整異物取出設(shè)備置入位置。異物與鏡頭有相對(duì)的一段距離，異物鉗可以準(zhǔn)確地鉗夾住術(shù)者所要鉗夾異物的某個(gè)位置，并可以把異物尖銳的斷端拖入透明帽內(nèi)，避免銳利的斷端在異物拉出時(shí)對(duì)食管的損傷，從而達(dá)到控制食管出血并發(fā)癥發(fā)生率的效果[15-17]。

3.5 不同型號(hào)透明帽應(yīng)用建議

在實(shí)際臨床治療中，對(duì)于異物在食管入口附近的患者，選用椎形透明帽原因在于患者誤吞異物后常常出現(xiàn)頻繁嘔吐，甚至部分患者用手指摳咽部，這類病人的食管入口水腫嚴(yán)重，椎形透明帽的優(yōu)點(diǎn)在于它的前端入口小，更容易進(jìn)入食管，避免造成食管入口的再一次損傷[18-19]。楔形透明帽的優(yōu)點(diǎn)：這個(gè)型號(hào)的透明帽的入口面積較柱型的透明帽的入口面積大，方便把被鉗夾住了的異物拉入透明帽內(nèi)；在取異物操作時(shí)，尖端靠近異物刺入粘膜的一側(cè)，并且有意識(shí)的向粘膜下方壓，往往當(dāng)壓下去后，異物的另一端(有時(shí)是游離端)翹進(jìn)透明帽里面，異物鉗很容易夾住異物并向外拉出；取出異物后，再一次用帶有透明帽的胃鏡進(jìn)入食管，如果損傷處有活動(dòng)性出血，則先用透明帽壓住出血處，鈦夾進(jìn)入修復(fù)創(chuàng)面、止血。對(duì)于呈針形的異物，透明帽則選用較長(zhǎng)的型號(hào)，這樣在鉗夾住異物后，可以把異物的大部分藏入透明帽，并且把異物取直(即與食管的走向呈平行狀態(tài))，減少在拉出異物時(shí)對(duì)周圍食管的損傷。但帶有透明帽的胃鏡在進(jìn)入食管入口時(shí)比不帶透明帽的胃鏡進(jìn)入食管入口難度大點(diǎn)，以我們的經(jīng)驗(yàn)是在透明帽外周加涂石臘油，在食管入口處避免生硬用力進(jìn)鏡，并且是由內(nèi)鏡檢查操作較熟練的醫(yī)師操作[20-21]。

4 結(jié)論

綜上所述，在行食管異物取出術(shù)過程中，在不同型號(hào)透明帽輔助下應(yīng)用電子胃鏡，患者的耐受性好、異物取出所需時(shí)間少、可為醫(yī)生提供清晰視野，有助于提升手術(shù)操作成功率，同時(shí)降低基于操作而引發(fā)的并發(fā)癥。