發(fā)達(dá)國家老年照護(hù)體系的比較分析
——以美國、日本、德國為例

謝立黎 安瑞霞 汪 斌

一、研究背景

我國自進(jìn)入老齡化社會以來，老齡化進(jìn)程發(fā)展迅速，高齡化趨勢明顯，由此帶來的因衰老、疾病、傷殘等失去生活自理能力的老年人口比例也顯著提高。①張瑞利、林閩鋼：《中國失能老人非正式照顧和正式照顧關(guān)系研究——基于CLHLS數(shù)據(jù)的分析》，《社會保障研究》，2018（6）。根據(jù)2016年全國老齡辦發(fā)布的《第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查》結(jié)果，我國失能及半失能老年人口約4063萬人，老年人口失能率為18.3%。同時(shí)，伴隨著人口平均預(yù)期壽命的延長，老年人口的失能失智期也在延長。數(shù)據(jù)顯示，我國老年人口的平均健康余壽約為9年，失能失智期平均為6.8年，最長可達(dá)15—20年。②施耀忠：《建立失能失智老人長期照護(hù)和服務(wù)體系》，《中國人口報(bào)》，2016-03-21。此外，由于家庭結(jié)構(gòu)和規(guī)模變化導(dǎo)致家庭養(yǎng)老功能弱化，失能老年人口的非正式照護(hù)資源正在減少，已經(jīng)無法滿足老年人的照護(hù)需求，需要有正式照護(hù)服務(wù)的介入。③Jiménez-Martín Sergi, Prieto Cristina Vilaplana. The Trade-Off between Formal and Informal Care in Spain. European Journal of Health Economics, 2012, 13(4): 461-490.因此，中國探索建立和完善老年照護(hù)體系勢在必行。

老年照護(hù)是養(yǎng)老服務(wù)體系的重要內(nèi)容，不僅是我國急需解決的難題，也是發(fā)達(dá)國家養(yǎng)老服務(wù)的重要組成部分。許多發(fā)達(dá)國家進(jìn)入老齡化社會較早，老年照護(hù)服務(wù)體系已經(jīng)發(fā)展較為成熟。其中，德國是現(xiàn)代社會保險(xiǎn)制度的搖籃，并且已經(jīng)建立了專門的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度；美國的商業(yè)照護(hù)保險(xiǎn)發(fā)達(dá)，較早建立了以市場化機(jī)制運(yùn)作的長期照護(hù)體系；日本的老齡化程度為全球之首，在老年照護(hù)方面擁有非常豐富的經(jīng)驗(yàn)。因此，本文系統(tǒng)地梳理了美國、德國以及日本老年照護(hù)服務(wù)體系的構(gòu)成要素，分析三國老年照護(hù)體系的特點(diǎn)及對我國的啟示。

二、老年照護(hù)體系構(gòu)成要素的分析框架

（一）老年照護(hù)服務(wù)的內(nèi)涵

老年照護(hù)服務(wù)不等同于老年服務(wù)。在中國的語境中，老年服務(wù)是指與“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所為、老有所學(xué)、老有所樂”相關(guān)的所有服務(wù)；①“國家應(yīng)對人口老齡化戰(zhàn)略研究長期照料服務(wù)制度研究”課題組：《長期照料服務(wù)制度研究》，北京：華齡出版社，2014，第126頁。而老年照護(hù)服務(wù)則更加接近于長期照護(hù)服務(wù)（Long-Term Care，LTC）概念。例如，曹煜玲認(rèn)為，老年照護(hù)是為失能和半失能老人提供的長期照護(hù)服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包括日常生活照顧、醫(yī)療保健、康復(fù)護(hù)理等方面的服務(wù)。②曹煜玲：《我國老年人的照護(hù)需求與服務(wù)人員供給分析——基于對大連和南通的實(shí)證研究》，《人口學(xué)刊》，2014（3）。郭士征將老年照護(hù)界定為針對失能失智老人提供的生活照顧和醫(yī)療護(hù)理。③郭士征：《關(guān)于改善老年照護(hù)服務(wù)的對策研究——上海的現(xiàn)狀與思考》，《上海市退休職工管理研究會優(yōu)秀論文選集》，2012。唐鈞等人認(rèn)為長期照護(hù)就是政府和社會專門針對失能老人作出的政策設(shè)計(jì)和制度安排。④唐鈞、馮凌、王君等：《長期照護(hù)：概念框架、研究發(fā)現(xiàn)與政策建議》，《河海大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會科學(xué)版）》，2018（1）。可見，我國學(xué)術(shù)界常常將老年照護(hù)服務(wù)等同于長期照護(hù)服務(wù)，或者認(rèn)為針對老年人的長期照護(hù)服務(wù)就是老年照護(hù)服務(wù)。國際上通用的長期照護(hù)概念源于2000年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的題為《建立老年人長期照顧政策的國際共識》的報(bào)告，其中將長期照護(hù)定義為“由非正式提供照顧者（家庭、朋友和/或鄰居）和專業(yè)人員（衛(wèi)生、社會和其他）開展的活動系統(tǒng)，以確保缺乏自理能力的人能根據(jù)個(gè)人的優(yōu)先選擇，保持最高可能的生活質(zhì)量，并享有最大可能的獨(dú)立、自主、參與、個(gè)人充實(shí)和人類尊嚴(yán)”。⑤世界衛(wèi)生組織：《建立老年人長期照顧政策的國際共識》，世界衛(wèi)生組織網(wǎng)站，http://www.who.int/publications/list/WHO_HSC_AHE_00_1/zh/，2000。綜上所述，本文將老年照護(hù)界定為：針對失能、半失能以及失智老年群體，由非正式和正式照顧者提供的日常生活照料、醫(yī)療護(hù)理和康復(fù)保健等一系列服務(wù)的總和。

（二）老年照護(hù)體系的構(gòu)成要素

老年照護(hù)體系作為全方位的綜合照護(hù)體系，涉及多方面要素的協(xié)調(diào)配合。構(gòu)建服務(wù)體系的基本要素一般包括服務(wù)提供者、服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等幾個(gè)方面。⑥“國家應(yīng)對人口老齡化戰(zhàn)略研究長期照料服務(wù)制度研究”課題組：《長期照料服務(wù)制度研究》，北京：華齡出版社，2014，第126頁。宋岳濤認(rèn)為，老年照護(hù)體系應(yīng)包括管理機(jī)構(gòu)、服務(wù)機(jī)構(gòu)、人才隊(duì)伍、信息化管理、保障網(wǎng)絡(luò)。⑦林艷、黨俊武、裴曉梅等：《為什么要在中國構(gòu)建長期照護(hù)服務(wù)體系？》，《人口與發(fā)展》，2009（4）。杜鵬和他的研究團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步將之細(xì)分為運(yùn)行規(guī)則、照料者、服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)備、被照料者、服務(wù)內(nèi)容和資金籌措機(jī)制六個(gè)要素。⑧“國家應(yīng)對人口老齡化戰(zhàn)略研究長期照料服務(wù)制度研究”課題組：《長期照料服務(wù)制度研究》，北京：華齡出版社，2014，第126頁。

基于現(xiàn)有研究和理論基礎(chǔ)，本文將老年照護(hù)體系構(gòu)成要素劃分為四個(gè)大的系統(tǒng)，分別為運(yùn)作系統(tǒng)、資源系統(tǒng)、目標(biāo)系統(tǒng)和傳遞系統(tǒng)（見圖1）。老年照護(hù)體系中的每個(gè)系統(tǒng)都必須在合法、合理的運(yùn)行規(guī)則和監(jiān)管規(guī)則下，協(xié)調(diào)一致地提供老年照護(hù)服務(wù)。因此，運(yùn)作系統(tǒng)是保證老年照護(hù)體系有條不紊運(yùn)轉(zhuǎn)的制度保障。其中，政策法規(guī)為照護(hù)體系運(yùn)轉(zhuǎn)提供基本規(guī)則和依據(jù)，監(jiān)督管理機(jī)制涉及到各個(gè)環(huán)節(jié)的評估標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)管制度等，保障照護(hù)服務(wù)體系高質(zhì)量、高效率地運(yùn)作。資源系統(tǒng)是老年照護(hù)所需的物質(zhì)要素，包括照護(hù)提供者、機(jī)構(gòu)設(shè)施和籌資機(jī)制。其中，照護(hù)提供者既包括家庭、朋友、鄰居等非正式照護(hù)者，也包括專業(yè)的照護(hù)人員；機(jī)構(gòu)設(shè)施包括家庭照護(hù)、社區(qū)照護(hù)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)所對應(yīng)的設(shè)施設(shè)備；籌資機(jī)制則是老年照護(hù)體系得以良好運(yùn)作的基礎(chǔ)保障。目標(biāo)系統(tǒng)是指老年照護(hù)服務(wù)的目標(biāo)群體，綜合評估體系作為一種準(zhǔn)入機(jī)制，一方面可以對老年照護(hù)服務(wù)的目標(biāo)群體做出篩選，另一方面也可以評估老年人的照護(hù)需求，進(jìn)行資源的有效匹配。傳遞系統(tǒng)是照護(hù)服務(wù)從后臺傳遞到前臺的系統(tǒng)，主要體現(xiàn)為服務(wù)的形式和服務(wù)內(nèi)容。

圖1 老年照護(hù)體系的構(gòu)成要素

三、發(fā)達(dá)國家老齡化狀況與老年照護(hù)體系構(gòu)成

（一）發(fā)達(dá)國家與中國的老齡化狀況比較

按照國際標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)國家或地區(qū)65歲及以上的人口比例超過7%即稱為老齡化社會，超過20%則可以被稱為超老齡社會。①賀丹：《正確理解全面兩孩政策對老齡化的緩解效應(yīng)》，《人口與計(jì)劃生育》，2017（2）。一個(gè)國家的人口老齡化發(fā)展進(jìn)程可以從進(jìn)入老齡化社會的時(shí)間、老齡化程度以及老齡化速度三個(gè)方面來衡量。②劉文、張琪：《人口老齡化對人力資本投資的“倒U”影響效應(yīng)——理論機(jī)制與中日韓比較研究》，《中國人口資源與環(huán)境》，2017（11）。表1通過美國、日本、德國和中國65歲及以上人口占各國總?cè)丝诒壤淖兓闆r對四個(gè)國家的老齡化發(fā)展進(jìn)程進(jìn)行比較。

首先，三個(gè)發(fā)達(dá)國家都比中國更早地進(jìn)入老齡化社會。美國和德國分別在1942和1932年進(jìn)入老齡化社會，日本在1970年進(jìn)入老齡化社會，而中國直到2000年才正式進(jìn)入人口老齡化社會。第二，三個(gè)發(fā)達(dá)國家老齡化程度都高于中國。其中，日本和德國分別于2006年和2012年已經(jīng)進(jìn)入超老齡社會。美國在2014年時(shí)65歲及以上人口比例已經(jīng)達(dá)到14%，而中國要到2025年左右才會達(dá)到14%。第三，從三個(gè)發(fā)達(dá)國家老齡化的進(jìn)程來看，美國發(fā)展速度最緩慢，65歲及以上人口比例從7%提高到14%用了72年時(shí)間，但從14%到進(jìn)入超老齡社會預(yù)期只用14年，呈現(xiàn)出先慢后快的發(fā)展趨勢。德國的老齡化進(jìn)程一直處于比較平穩(wěn)的狀況，從7%到14%再到20%，分別都用了40年時(shí)間。日本的老齡化速度很快，從7%到14%僅用了24年，之后又只用了12年時(shí)間便進(jìn)入了超老齡社會。這一方面中國與日本最為相似，從7%到14%預(yù)計(jì)只需要25年，之后僅需10年時(shí)間65歲及以上人口便會達(dá)到總?cè)丝诘?0%。

通過上述比較可以發(fā)現(xiàn)，在老齡化程度上，中國與美國最為接近，在老齡化速度方面與日本最相似，但中國的人口結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和政治經(jīng)濟(jì)文化背景使得我國的老齡化形成了自己的特點(diǎn)，如老年人口基數(shù)大、未富先老、未備先老等。因此，短期內(nèi)要完成老年照護(hù)體系從建立到健全的過程，既有必要向發(fā)達(dá)國家學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，也不能直接照搬任何一個(gè)國家的照護(hù)模式。美國、德國和日本三個(gè)國家老齡化發(fā)展進(jìn)程正好形成了慢、中、快三種發(fā)展模式，為中國建立長期照護(hù)體系提供了較為豐富的學(xué)習(xí)和參考資源。

表1 發(fā)達(dá)國家與中國老齡化進(jìn)程

（二）發(fā)達(dá)國家長期照護(hù)體系的構(gòu)成要素分析

基于前文提出的老年照護(hù)體系的構(gòu)成要素分析框架，筆者對美國、德國和日本三個(gè)國家的老年照護(hù)服務(wù)體系進(jìn)行了比較分析（見表2）。

表2 美國、日本和德國長期照護(hù)體系的比較

續(xù)表

1. 政策法規(guī)

美國政府于1986年制定了《長期照護(hù)保險(xiǎn)示范法規(guī)》，該法明確規(guī)定了長期照護(hù)保險(xiǎn)各方的權(quán)利和義務(wù)，并從1992年開始在重新授權(quán)的《老年人法案》中逐漸加入了長期照護(hù)的內(nèi)容，現(xiàn)已形成了較為成熟的照護(hù)法律體系。德國1994年通過了《護(hù)理保險(xiǎn)法》，規(guī)定所有醫(yī)療保險(xiǎn)的投保人都要參加護(hù)理保險(xiǎn)；從2008年開始德國開始長期護(hù)理保險(xiǎn)改革，并于2012年出臺了《長期護(hù)理保險(xiǎn)》，對照護(hù)體系作了更精細(xì)的規(guī)定。日本于2000 年開始實(shí)施《長期介護(hù)服務(wù)保險(xiǎn)法》，通過建立一項(xiàng)新的社會保險(xiǎn)制度來解決長期照護(hù)問題；2002年頒布并實(shí)施《社會福祉士及介護(hù)福祉士法》，探討失能失智老人的護(hù)理及人才培養(yǎng)；①趙曉征：《日本養(yǎng)老政策法規(guī)及老年居住建筑分類》，《世界建筑導(dǎo)報(bào)》，2015（3）。2005年，介護(hù)保險(xiǎn)法修正案出臺，并于 2006 年4月正式推行新介護(hù)保險(xiǎn)制度。

2. 監(jiān)督機(jī)制

在服務(wù)監(jiān)管上，美國建立了長期照護(hù)服務(wù)對象報(bào)告制度和服務(wù)準(zhǔn)入制度，實(shí)行年度審核計(jì)劃，由醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助服務(wù)中心及各州管理署共同監(jiān)督和管理。德國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的質(zhì)量監(jiān)督由各州護(hù)理保險(xiǎn)協(xié)會委托醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行。每年定期檢查，并且隨時(shí)還有抽查和復(fù)查，針對機(jī)構(gòu)的護(hù)理和醫(yī)療服務(wù)、老年人護(hù)理情況、社會關(guān)懷和日?；顒影才?、居住環(huán)境等77條標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，評估結(jié)果對社會公示。日本長期照護(hù)的監(jiān)督主要是由中央、縣和市三級政府負(fù)責(zé)，此外日本政府針對失智人群專門設(shè)立了第三方評估機(jī)構(gòu)。 德國對護(hù)理機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量核查由健康保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)處根據(jù)聯(lián)邦主管機(jī)關(guān)制定的“長期護(hù)理服務(wù)方針”進(jìn)行檢查監(jiān)督。檢查內(nèi)容包括護(hù)理機(jī)構(gòu)的建設(shè)、服務(wù)過程和服務(wù)成效。檢查形式主要是每年至少一次的定期核查；若檢查中認(rèn)為護(hù)理服務(wù)可能存在問題，則會進(jìn)行臨時(shí)核查；針對定期和臨時(shí)核查中發(fā)現(xiàn)的問題，還要進(jìn)行重復(fù)核查，以確保護(hù)理機(jī)構(gòu)已經(jīng)改善。②馬晶、袁文全：《長期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管機(jī)制——以德國法為例》，《西南民族大學(xué)學(xué)報(bào)（人文社會科學(xué)版）》，2018（1）。

3. 機(jī)構(gòu)設(shè)施

在美國具有代表性的長期照護(hù)的機(jī)構(gòu)類型主要包括老人公寓、托老所、日托型養(yǎng)老服務(wù)中心、護(hù)理院、臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)。在日本主要是小型特別照護(hù)老人院、小型多功能養(yǎng)老院、照護(hù)療養(yǎng)型保健院、照護(hù)付費(fèi)養(yǎng)老院。而德國在這方面對失能老年人的針對性更強(qiáng)，主要包括流動護(hù)理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、失智老人護(hù)理院、小規(guī)模護(hù)理養(yǎng)老院等。

4. 照護(hù)提供者

美國的長期照護(hù)主要是由正式老年服務(wù)組織提供，其中多學(xué)科小組是其社區(qū)照護(hù)服務(wù)的一大特點(diǎn)，服務(wù)團(tuán)隊(duì)包括醫(yī)生、治療師、護(hù)士、社會工作者、護(hù)工、司機(jī)等。這些跨學(xué)科的小組成員會共同討論照護(hù)對象的情況和服務(wù)計(jì)劃，最大程度的發(fā)揮團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢，為老人提供照護(hù)方案。德國和日本主要是由通過國家資格考試的福利員為照護(hù)對象提供專業(yè)服務(wù)。此外，家庭照顧者也是這兩個(gè)國家重要的照護(hù)提供者。例如，德國的長期照護(hù)制度會向家庭照護(hù)者提供免費(fèi)的課程來提高照護(hù)技能和知識。根據(jù)護(hù)理等級，還會為提供照護(hù)的親屬發(fā)放現(xiàn)金補(bǔ)償。在人才培養(yǎng)方面，美國照護(hù)人才的培養(yǎng)一方面是民間組織的推動，另一方面是政府的支持。美國通過引進(jìn)國外護(hù)理人員的方式來彌補(bǔ)照護(hù)人才的不足。德國建立了專門的“老年護(hù)理”專業(yè)，學(xué)生在申請老年護(hù)理學(xué)校前，需先向養(yǎng)老企業(yè)提交申請，通過后才可申請老年護(hù)理學(xué)校，其學(xué)費(fèi)由養(yǎng)老企業(yè)出資。這項(xiàng)法律通過改進(jìn)對護(hù)理人員的培訓(xùn)，使得低收入的護(hù)理人員可以通過獲得護(hù)理學(xué)位從而獲得更高報(bào)酬的工作機(jī)會。日本為了保證照護(hù)服務(wù)的質(zhì)量，從事照護(hù)服務(wù)者必須參加培訓(xùn)或通過國家資格考試后方可投入照護(hù)市場就業(yè)。此外，為了防止護(hù)理人員的流失，2016年日本內(nèi)閣頒布了《日本一億總活躍計(jì)劃》，通過提高護(hù)理行業(yè)待遇來減少人才流失。

5. 資金籌集

美國長期照護(hù)的資金主要來源于政府的投入和投保人的繳費(fèi)。在公共照護(hù)計(jì)劃中，醫(yī)療救助（Medicaid）的資金由聯(lián)邦政府與州政府共同承擔(dān)，醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）的保費(fèi)根據(jù)投保類型分為政府承擔(dān)和個(gè)人繳納政府補(bǔ)貼兩種。商業(yè)照護(hù)保險(xiǎn)的資金則主要依靠投保人的個(gè)人繳費(fèi)。德國長期照護(hù)保險(xiǎn)屬于社會保險(xiǎn)，資金由國家、雇主以及雇員三方共同籌集。①王凱：《德國長期照護(hù)保險(xiǎn)制度概述及對我國的啟示》，《科技經(jīng)濟(jì)市場》，2015（7）。保險(xiǎn)資金主要來源于稅收（國家承擔(dān)）以及保費(fèi)（社會承擔(dān)）。國家承擔(dān) 1/3 以上，剩下的部分由雇主和個(gè)人各承擔(dān)一半 。日本長期照護(hù)保險(xiǎn)也是社會保險(xiǎn)模式，費(fèi)用由個(gè)人和政府共同負(fù)擔(dān)，其中50%由個(gè)人承擔(dān)，經(jīng)濟(jì)困難的個(gè)人可以申請家計(jì)調(diào)查獲得減免；②周晶：《長期照護(hù)保險(xiǎn)制度:日本經(jīng)驗(yàn)及對中國的啟示》，《社會建設(shè)》，2017（5）。剩下的50%由中央政府與地方政府均攤，地方政府所承擔(dān)的費(fèi)用繼續(xù)由都道府縣和市町村均攤，中央、地方同時(shí)承擔(dān)資源和財(cái)政平衡的責(zé)任。

6. 照護(hù)對象

美國長期照護(hù)服務(wù)的受益對象主要為65歲以上的老年人及殘障人士；德國長期照護(hù)保險(xiǎn)覆蓋全民，主要照護(hù)對象為失能老年人；日本的長期照護(hù)服務(wù)對象分為65歲及以上的第一保險(xiǎn)人和通過失能評估的40—64歲的第二保險(xiǎn)人。

7. 評估體系

美國長期照護(hù)體系中的照料對象分為沒有嚴(yán)重疾病的失能老人與患有嚴(yán)重疾病的失能老人，針對老年人的不同健康狀況提供相應(yīng)的照護(hù)服務(wù)。為了進(jìn)一步保證照護(hù)服務(wù)質(zhì)量，美國建立了量化評估機(jī)制，如衛(wèi)生信息科學(xué)工程新評估體系（inter-RAI）。德國的醫(yī)療服務(wù)部門依據(jù)護(hù)理時(shí)間將護(hù)理劃分為三個(gè)等級。③郝君富、李心愉：《德國長期護(hù)理保險(xiǎn)：制度設(shè)計(jì)、經(jīng)濟(jì)影響與啟示》，《人口學(xué)刊》，2014（2）。護(hù)理級別I每天至少需要一次個(gè)人衛(wèi)生、飲食或至少這兩類活動的幫助；護(hù)理級別II每天至少需要三次不同時(shí)間的幫助，包括個(gè)人衛(wèi)生、飲食或四處走動以及每周幾次家務(wù)活；護(hù)理級別III是對護(hù)理的極端要求，需要提供每天24小時(shí)的幫助。2005年，日本的介護(hù)保險(xiǎn)法修正案出臺，并于 2006 年4月正式推行新介護(hù)保險(xiǎn)制度，對需要介護(hù)的等級做了修訂，將原來的自理、要支援、要介護(hù)Ⅰ～Ⅴ級7個(gè)等級修改為自理、要支援Ⅰ、要支援Ⅱ、要介護(hù)Ⅰ～Ⅴ級8個(gè)等級，建立了預(yù)防輕度者利用介護(hù)給付費(fèi)用的介護(hù)預(yù)防體系。①張瑩：《日本介護(hù)保險(xiǎn)制度中老年長期護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)研究》，《中國全科醫(yī)學(xué)》，2011（22）。此次修訂將康復(fù)預(yù)防納入了長期照護(hù)體系。

8. 服務(wù)形式和內(nèi)容

美國長期照護(hù)的服務(wù)形式主要以社區(qū)居家照護(hù)為主，比如美國的全方位養(yǎng)老服務(wù)計(jì)劃（Program of Allinclusive Care for the Elderly, PACE）。②李昂、張婧懿、郭倩等：《美國PACE模式及其對我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的啟示》，《中國醫(yī)院管理》， 2017（10）。目前在美國31個(gè)州有233個(gè)PACE中心正在運(yùn)行，反映了該模式在文化、種族多樣性方面具有很強(qiáng)的適用性。PACE機(jī)構(gòu)資金的籌集方式是一種整合了醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）和醫(yī)療救助（Medicaid）的新型融資模式。老年人一旦加入PACE，PACE便成為參與者醫(yī)療保險(xiǎn)Medicare和醫(yī)療補(bǔ)助Medicaid覆蓋范圍內(nèi)的藥物與服務(wù)的唯一來源。PACE模式通過在社區(qū)內(nèi)提供一站式的服務(wù)將短期醫(yī)療和長期照護(hù)結(jié)合，即使是高齡失能老人仍然可以長時(shí)間的在他們熟悉的環(huán)境中生活。③楊曉娟、丁漢升、杜麗俠：《美國老年人全面照護(hù)服務(wù)模式及其啟示》，《中國衛(wèi)生資源》，2016（4）。德國長期照護(hù)的服務(wù)內(nèi)容主要包括家庭護(hù)理與機(jī)構(gòu)護(hù)理兩種形式，且家庭護(hù)理優(yōu)先于機(jī)構(gòu)護(hù)理。④Pamela Nadash, Alison Evans Cuellar. The Emerging Market for Supplemental Long-Term Care Insurance in Germany in the Context of the 2013 Pflege-Bahr Reform. Health Policy, 2017, 121(6): 588-593.德國家庭護(hù)理最大的特點(diǎn)便是通過長期照護(hù)制度向非正式護(hù)理人員提供現(xiàn)金福利和免費(fèi)的課程以促進(jìn)家庭護(hù)理。在家庭護(hù)理中，根據(jù)服務(wù)對象的不同護(hù)理等級，將為提供護(hù)理服務(wù)的親屬提供現(xiàn)金補(bǔ)償。此外，如果親屬不能提供護(hù)理，護(hù)理對象可以選擇非現(xiàn)金福利。機(jī)構(gòu)護(hù)理主要由LTC保險(xiǎn)基金支付基礎(chǔ)護(hù)理、社會服務(wù)和治療費(fèi)用。日本目前長期照護(hù)的服務(wù)方式逐漸從機(jī)構(gòu)照護(hù)、家庭照護(hù)向居家、醫(yī)療、預(yù)防和社區(qū)支持為一體的地域社會一元化照護(hù)體系轉(zhuǎn)變。2012年日本政府通過了《強(qiáng)化介護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)的介護(hù)保險(xiǎn)法修正案》，旨在支持被保險(xiǎn)人在自己熟悉的環(huán)境中生活，構(gòu)建一元化的照護(hù)體系。⑤田楊：《日韓老年人長期照護(hù)保障政策的啟示》，《社會建設(shè)》，2017（1）。此外，日本政府還在介護(hù)者及其家庭與介護(hù)機(jī)構(gòu)之間設(shè)立介護(hù)支援機(jī)構(gòu)。該機(jī)構(gòu)根據(jù)介護(hù)者需求與介護(hù)機(jī)構(gòu)溝通制定介護(hù)服務(wù)計(jì)劃。

四、對我國的啟示

（一）倡導(dǎo)“就地養(yǎng)老”照護(hù)理念

受到文化觀念的影響，亞洲國家老年人的照護(hù)問題在傳統(tǒng)上傾向于依靠以家庭為主的非正式照護(hù)。在日本，3/4的年輕人承擔(dān)著照顧父母的責(zé)任。⑥John Creighton Campbell, Naoki Ikegami. Japan's Radical Reform of Long-term Care. Social Policy & Administration, 2003, 37(1):21-34.德國長期照護(hù)體系也十分重視家庭照護(hù)的基礎(chǔ)作用，其相關(guān)法律中規(guī)定子女照護(hù)父母的責(zé)任，政府也會通過現(xiàn)金補(bǔ)貼和知識技能培訓(xùn)等服務(wù)為家庭照護(hù)者提供支持。美國雖然與我國有較大的文化差異，但從經(jīng)濟(jì)的角度來說，居家照護(hù)和社區(qū)照護(hù)比機(jī)構(gòu)照護(hù)成本低，并且老年人更愿意在自己熟悉和舒適的家庭環(huán)境中生活，通過社區(qū)中的照護(hù)設(shè)施獲得所需要的服務(wù)。⑦Kristina L. Guo, Richard J. Castillo. The U.S. Long Term Care System: Development and Expansion of Naturally Occurring Retirement Communities as an Innovative Model for Aging in place. Ageing, 2012, 37(2): 210-227.因此經(jīng)過長期發(fā)展和探索，照護(hù)重心也逐漸轉(zhuǎn)向了居家和社區(qū)照護(hù)。如美國的PACE模式就是以最大限度的保持老人自主性和獨(dú)立性為目的，幫助老年人能盡可能長久地在社區(qū)中繼續(xù)居住。

構(gòu)建以社區(qū)居家照護(hù)為主的照護(hù)服務(wù)體系對我國構(gòu)建老年照護(hù)體系具有重要的指導(dǎo)和借鑒意義。社區(qū)作為聯(lián)系家庭與社會的服務(wù)平臺，既能夠?yàn)槔先颂峁┫鄬ψ杂傻纳罘绞健⑹煜さ纳瞽h(huán)境，又可補(bǔ)充家庭照護(hù)的不足和非專業(yè)性；同時(shí)，能夠有效利用社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源，降低照護(hù)成本。因此，倡導(dǎo)“就地養(yǎng)老”理念，建設(shè)以社區(qū)居家照護(hù)為主的老年照護(hù)體系對老人和社會來說是一種雙贏的選擇。

（二）整合資源實(shí)現(xiàn)綜合性照護(hù)

健康狀況是一個(gè)動態(tài)變化的過程，因此，需要建立綜合性的照護(hù)服務(wù)體系以提供連續(xù)性的照護(hù)，如日本照護(hù)服務(wù)體系將健康預(yù)防納入了其中，針對失能風(fēng)險(xiǎn)人群提供預(yù)防性服務(wù)，實(shí)現(xiàn)從預(yù)防、治療到康復(fù)的連續(xù)性照護(hù)服務(wù)。此外，美國、德國和日本三個(gè)國家均以滿足老年人持續(xù)照護(hù)需求為發(fā)展目標(biāo)，通過整合家庭、社區(qū)和機(jī)構(gòu)等不同類型服務(wù)，在保障照護(hù)服務(wù)的連續(xù)性、完整性的同時(shí)，還促進(jìn)了資源的合理配置和高效利用。同時(shí)，照護(hù)資源的整合還表現(xiàn)在照護(hù)服務(wù)提供主體的多元化。如美國PACE模式中采用的多學(xué)科服務(wù)小組是由醫(yī)生、治療師、護(hù)士、社會工作者、護(hù)工、司機(jī)等多方構(gòu)成；日本和德國在發(fā)展長期照護(hù)保險(xiǎn)的同時(shí)引入了市場機(jī)制，并設(shè)置第三方非營利監(jiān)管機(jī)構(gòu)以保證服務(wù)的質(zhì)量。老年照護(hù)服務(wù)體系引入多方社會力量，能夠在一定程度上減輕政府的照護(hù)負(fù)擔(dān)，同時(shí)各領(lǐng)域?qū)I(yè)人才的組合服務(wù)可以保證照護(hù)服務(wù)的質(zhì)量。因此，中國在構(gòu)建老年照護(hù)服務(wù)體系時(shí)可借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，豐富照護(hù)服務(wù)內(nèi)容，鼓勵(lì)和支持社會力量參與照護(hù)服務(wù)，充分利用家庭和社會資源。

（三）建立政府為主導(dǎo)的多方籌資機(jī)制

籌資機(jī)制是老年照護(hù)體系發(fā)展的關(guān)鍵要素。目前，已經(jīng)建立老年照護(hù)的國家和地區(qū)的籌資主體主要有個(gè)人、企業(yè)和政府，籌資機(jī)制包括商業(yè)保險(xiǎn)、社會保險(xiǎn)、財(cái)政收入等方法。

德國于1995年頒布了《長期照護(hù)保險(xiǎn)法》，建立了個(gè)人、企業(yè)和國家共同承擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)用的社會保險(xiǎn)制度。日本借鑒德國做法，于2000年實(shí)施《長期照護(hù)保險(xiǎn)法》，均通過立法的形式建立了覆蓋全民的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，并采取強(qiáng)制性形式由政府和個(gè)人一起承擔(dān)保費(fèi)。美國的照護(hù)保險(xiǎn)資金主要來自于醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和商業(yè)保險(xiǎn)。其中醫(yī)療救助制度的照護(hù)服務(wù)對象針對的是低收入的失能群體，由政府制定救助對象的評定標(biāo)準(zhǔn)和程序；商業(yè)保險(xiǎn)制度屬于市場化的自我保障制度，強(qiáng)調(diào)權(quán)利與義務(wù)的對等原則，政府主要責(zé)任是市場監(jiān)管。

無論是德國或日本的社會保險(xiǎn)性質(zhì)的籌資機(jī)制還是美國的救助型和市場型相結(jié)合的籌資機(jī)制，政府在其中都扮演著主導(dǎo)角色。因此，中國在構(gòu)建老年照護(hù)體系籌資機(jī)制時(shí)，應(yīng)以政府為主導(dǎo)，建立以社會保險(xiǎn)為主的互濟(jì)型長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，并建立相應(yīng)的老年照護(hù)補(bǔ)貼制度，同時(shí)引入市場機(jī)制，鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)長期照護(hù)保險(xiǎn)，建立起多層次、全覆蓋的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度。

（四）建立科學(xué)的評估體系和監(jiān)管制度

老年照護(hù)服務(wù)介于一般養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)之間，因此對于老年照護(hù)服務(wù)的評估和監(jiān)管制度既無法完全遵循養(yǎng)老服務(wù)管理制度，也不能照搬醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度。為了保障老年照護(hù)服務(wù)市場的安全、穩(wěn)定、有序以及老年照護(hù)資源的合理配置，在制定老年照護(hù)制度時(shí)應(yīng)當(dāng)注重資源的有效利用，建立科學(xué)合理的評估體系，提高照護(hù)效率，將有限的照護(hù)資源用在最需要的老人身上。根據(jù)發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)，好的評估體系既能精確識別出照護(hù)對象，也能精準(zhǔn)定位服務(wù)對象的照護(hù)需求。要實(shí)現(xiàn)這兩點(diǎn)目標(biāo)至少需要保證兩點(diǎn)。首先是對老人失能失智程度的評估。借鑒日本和德國經(jīng)驗(yàn)，一方面是制定全國性的能力評估標(biāo)準(zhǔn)，確定照護(hù)對象準(zhǔn)入機(jī)制；另一方面根據(jù)失能的不同程度，確定相對應(yīng)的照護(hù)需求等級和社會保險(xiǎn)給付水平，建立分級護(hù)理制度。第二是對符合條件的老年人家庭經(jīng)濟(jì)收入的評估。借鑒美國經(jīng)驗(yàn)，制定針對失能老年人口的家庭經(jīng)濟(jì)收入審查制度，為經(jīng)濟(jì)貧困或者有困難的失能老人提供照護(hù)服務(wù)補(bǔ)貼。

我國在老年照護(hù)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管方面還不夠健全，建立一套完善的照護(hù)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和照護(hù)服務(wù)質(zhì)量控制機(jī)制刻不容緩。發(fā)達(dá)國家均建立了比較完善的監(jiān)管機(jī)制，如美國是由政府制定標(biāo)準(zhǔn)，由社會保障部門進(jìn)行監(jiān)管并專門設(shè)置了長期護(hù)理監(jiān)察員和年度檢查制度；德國是由衛(wèi)生部、長期照料社會保險(xiǎn)基金聯(lián)合會和長期照護(hù)機(jī)構(gòu)聯(lián)合組成的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對長期照護(hù)服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管；日本是由中央制定政策，市、縣逐級開展實(shí)施。綜合發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗(yàn)，我國應(yīng)當(dāng)建立一個(gè)政府主導(dǎo)、社會參與的分層監(jiān)管制度。