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    丙型肝炎流行病學(xué)及臨床檢驗技術(shù)研究進展

    2019-07-31 08:06:42唐立紅楊桂淇陳潔晶龔蔚蔚綜述歐明林審校
    實驗與檢驗醫(yī)學(xué) 2019年4期
    關(guān)鍵詞:化學(xué)發(fā)光丙型肝炎抗原

    唐立紅,楊桂淇,陳潔晶,龔蔚蔚 綜述,歐明林 審校

    (中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二四醫(yī)院中心實驗室、廣西代謝性疾病研究重點實驗室,廣西 桂林541002)

    丙型肝炎(丙肝)是由丙型肝炎病毒(hepatitis C virus,HCV)引起的一種以肝損害為主的主要經(jīng)血液傳播的一組全身性傳染病疾病[1]。HCV的傳播途徑較多[2-5],除了通過血液傳播之外,也可以通過性傳播、家庭內(nèi)接觸和母嬰傳播,此外,目前仍有很多HCV患者感染傳播途徑不能明確,這體現(xiàn)了HCV傳播途徑具有綜合性和隱匿性[6]。經(jīng)統(tǒng)計,全球約有1.85億人感染HCV,感染率約為3%,此外,每年新發(fā)HCV感染的病例有300~400萬例左右[7,8]。 在中國,HCV 的感染率約 3.2%,高于世界的平均水平,有約4000萬例感染患者,是世界上HCV感染者最多的國家之一[9,10]。有研究報告指出[11,12],約有70%的患者可發(fā)展成慢性丙型肝炎,約有20%左右的慢性丙肝患者可能發(fā)展成慢性肝病、肝硬化或者肝細(xì)胞癌。目前,在臨床上還沒有研制出專門有效的丙型肝炎疫苗,因此,尋找靈敏的HCV檢驗途徑、積極預(yù)防并做到早發(fā)現(xiàn)早治療是避免丙肝發(fā)病、影響人類健康最佳方式[13]。本文就目前HCV流行情況及臨床上常用檢測技術(shù)的研究進展進行簡要綜述。

    1 HCV基因組的結(jié)構(gòu)和特點

    HCV是黃病毒科丙型肝炎病毒屬的一類單股正鏈 RNA病毒,全長約 9.6kb,HCV基因組由341bp的5′非編碼區(qū)和27kb的3′非編碼區(qū)組成,在5′非編碼區(qū)下有一可對多聚蛋白前體進行編碼的開放閱讀框(open reading frame,ORF),可編碼種類約3000種[14]。經(jīng)過多方面的相互作用影響后裂解形成3種結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)(E1、E2糖蛋白和核心蛋白)和非結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)(NS2、NS3、NS4A、NS4B、NS5A和NS5B)[15],它們分別對病毒顆粒的編碼、復(fù)制及合成發(fā)揮著重要的作用。HCV基因組具有高度的異質(zhì)性,E1和E2區(qū)域是最可變的,而3'UTR和5'UTR和末端區(qū)段高度保守[16]。據(jù)估計,在慢性感染者中,每天大約產(chǎn)生1012個病毒顆粒,這種顯著的復(fù)制率與高度易錯率,使得病毒聚合酶活性相結(jié)合時容易產(chǎn)生遺傳多樣性。見圖1。

    圖1 丙型肝炎病毒基因組結(jié)構(gòu)及其產(chǎn)物模式圖[17]

    2 丙型肝炎在國內(nèi)外的流行現(xiàn)狀

    HCV感染通常具有隱匿性,且有超過50%的感染者會發(fā)展成丙型肝炎,其中有1/10的感染者將進一步發(fā)展成肝硬化甚至是肝癌[9]。此外,有研究顯示[18],在這些患者中1%~3%可發(fā)展成肝癌,因此臨床預(yù)防和早診斷早治療極其重要。據(jù)WHO報告,丙肝流行率平均為3.0%,而且每年新發(fā)HCV感染約300~400萬例,估計有慢性HCV感染者約1.3~1.7 億,每年導(dǎo)致 35~50 萬患者死亡[19]。 在不同的國家和地區(qū),HCV感染率差異很大。歐洲的流行率為1%,非洲的流行率為5.3%。劉麗[20]在研究HCV感染孕婦中的流行情況中說明,蘇丹孕婦(0.6%)、沙特孕婦(0.7%)、瑞士孕婦(0.71%)、倫敦孕婦(0.8%)低于普通人群的流行率(2.2%~2.3 %);也門孕婦(8.5%)、埃及孕婦(8.6%)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群的流行率。有資料顯示[21],我國丙肝發(fā)病率在2004-2011年期間翻了一倍,發(fā)病率逐年上升。2004年的39381例增加到了2011年的73872例;男性的發(fā)病率超過女性;報告病例主要集中地區(qū)在西北、東北、華北和華中,西北發(fā)病率最高,而西北發(fā)病率最高的省份是新疆,華東地區(qū)發(fā)病率最低。文獻分析發(fā)現(xiàn)發(fā)病率的差異可能與該地區(qū)不潔輸血史、吸毒有關(guān)[22];廣西16歲以上高中生HCV感染情況調(diào)查[23]顯示,男生抗-HCV陽性率為0.73%(6/823),女生陽性率為 0.89%(16/1800),感染率從高到低依次是東部(玉林,1.03%)、中部(柳州,1.28%)、北部(桂林,0.79%)、西部(百色,0.66%)、南部(南寧,0.54%),公用牙刷史和內(nèi)窺鏡檢查其感染的高危因素。

    3 丙型肝炎的檢測方法及原理

    丙型肝炎的檢測方法包括初篩試驗和確認(rèn)試驗,主要有化學(xué)發(fā)光試驗、酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA)、免疫印跡試驗、膠體金快速試驗和HCVRNA檢測試驗等。目前,臨床對HCV感染的診斷方法主要是以HCV抗體和HCV-RNA檢測,而HCV抗體的檢測主要是使用化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析(CMIA)和ELISA檢測方法;HCV-RNA檢測主要是使用PCR-熒光探針法進行檢測。

    3.1 酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)間接法ELISA是抗-HCV檢測的常用篩查方法。原理是以HCV抗原包被固體載體,使用辣根過氧化物酶標(biāo)記抗人IgG與被檢樣品中的抗-HCV反應(yīng),以鄰苯二胺(OPD)等底物顯色后,利用酶標(biāo)儀等儀器對結(jié)果進行陰陽性判定。其主要反應(yīng)過程如下:將待測樣本加入已包被抗原的反應(yīng)孔內(nèi)進行孵育,如標(biāo)本中含有抗-HCV,則與微孔中的抗原形成固相抗原抗體復(fù)合物;因其他免疫球蛋白及樣品中的雜質(zhì)不能與固相抗原結(jié)合,在洗滌過程中將被洗去;加酶結(jié)合物經(jīng)過孵育后,酶結(jié)合物連接在抗原抗體復(fù)合物上,經(jīng)洗滌后,在TMB底物參與反應(yīng)的條件下產(chǎn)生顯色反應(yīng),加入終止液,利用MK3酶標(biāo)儀進行測量分析結(jié)果[24]。

    ELISA檢測出現(xiàn)假陽性的原因主要有以下幾點:⑴試劑的原因??乖患?、多克隆抗體和酶結(jié)合物純度低等應(yīng)為生產(chǎn)廠家著重解決的問題;⑵患者的原因?;颊哐獦尤苎蛘咴l(fā)病中有類風(fēng)濕因子、高免疫蛋白、超氧化物歧化酶等存在;⑶檢驗人員的原因。操作不規(guī)范,洗板針堵塞、抽吸不全或注液量不足等。張力[25]探討HCV抗體ELISA 檢測 1<S/CO 均值<3.8時假陽性問題中,第一次檢測和第二次檢測(2~6月之間再抽血)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,認(rèn)為HCV抗體ELISA檢測存在假陽性時應(yīng)定期復(fù)查或做其它檢測。陳紅[26]認(rèn)為抗-HCV ELISA檢測單試劑陽性標(biāo)本假陽性高,因此丙肝ELISA檢測灰區(qū)設(shè)置有其必要性,但設(shè)置的范圍有待于進一步的探討。

    3.2 化學(xué)發(fā)光試驗 化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析(CMIA)能夠?qū)⒕哂懈叨褥`敏的化學(xué)發(fā)光測定技術(shù)與高特異性的免疫反應(yīng)相結(jié)合,用于各種抗原、半抗原、抗體、激素、酶、脂肪酸、維生素和藥物等檢測分析技術(shù)[27]。其檢驗原理是:HCV采用免疫檢測,定性測定人血漿和血清中的HCV抗體,將化學(xué)發(fā)光微粒子免疫檢測法和靈活的而檢測方案相結(jié)合的一種技術(shù)。首先是將樣本中的HCV重組抗原包被的順磁微粒子和項目稀釋液混合,使得樣本中的HCV抗體HCV包被的微粒子上;然后進行沖洗,加入吖啶酯標(biāo)記的結(jié)合物,再次進行沖洗并向反應(yīng)混合物中加入預(yù)激發(fā)液和激發(fā)液。最后通過反應(yīng)中的發(fā)光信號的化學(xué)發(fā)光反應(yīng)進行測量HCV抗體的含量,從而獲得樣本中HCV抗體的含量。樣品中HCV抗體的含量和雅培全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(型號ARCHITECT i2000)光學(xué)系統(tǒng)檢測到的RLUs值成正比。該方法操作快速、簡單、無須催化劑;檢測小分子抗原采用競爭法,大分子抗原采用夾心法,非特異性結(jié)合少,本底低;與大分子結(jié)合不會減小所產(chǎn)生的光量,從而增加靈敏度。

    化學(xué)發(fā)光法擁有靈敏度高、特異性高、沒有放射性等優(yōu)點,但同時存在較高的假陽性率,可能是檢測時存在其他抗體的干擾,比如類風(fēng)濕類抗體;或者標(biāo)本狀態(tài)的影響,比如標(biāo)本乳糜、嚴(yán)重溶血、纖維蛋白原較多等。李峰[28]通過i2000化學(xué)發(fā)光分析儀檢測22849例血清標(biāo)本,陽性率為0.57%,假陽性率為16.03%,假陽性率較高,對檢驗人員的操作要求更嚴(yán)格、更規(guī)范,還需相關(guān)資料進行綜合判定考慮。王正芳[29]研究抗HCV用化學(xué)發(fā)光標(biāo)記免疫分析法(CLIA)法檢測S/CO值時,重組免疫印跡法(RIBA)確證的陽性率隨著S/CO值的增加顯著升高。

    3.3 膠體金法快速試驗 膠體金法快速試驗包括免疫層析和免疫滲濾試驗。免疫層析試驗:其原理是以硝酸纖維膜為載體,HCV抗原線狀固定在膜上,待檢樣品沿著固相載體遷移,陽性結(jié)果在膜上抗原部位顯示出有色條帶。有效試驗的質(zhì)控線必須顯色。免疫滲濾試驗:斑點免疫膠體金快速試驗是以硝酸纖維薄膜為載體,HCV抗原點狀固定在膜上,加待測檢樣品。陽性結(jié)果在膜上抗原部位顯示出有色斑點。反應(yīng)時間在10min以內(nèi)。有效試驗的質(zhì)控點必須顯色[30]。

    金標(biāo)法快檢的假陰性造成的因素可能是判斷結(jié)果時間不夠、反應(yīng)不充分、氣溫低、加血量過多或過少;過濾膜破損造成血液滲出濾膜使檢測線模糊,判斷失誤;判定經(jīng)驗不足,將隱約可見的陽性線判斷為陰性,或?qū)婈栃耘袛酁殛幮缘取6訇栃月瘦^低,說明陽性符合率較高,考慮因素可能是試劑因素[31]。

    3.4 熒光定量PCR法 PCR法是目前檢測病毒核酸病毒最靈敏的一種直接檢測方法,可用于HCV感染早期病毒量很低時就能檢測出HCV RNA存在[32]。其原理是以HCV基因編碼區(qū)的高度保守區(qū)為靶區(qū)域,設(shè)計特異性引物及熒光探針,進行一步法RT-PCR擴增,用于血清或血漿樣本中HCV RNA的定量檢測。HCV RNA陽性及其病毒量的多少證明有病毒存在并提示其復(fù)制活躍程度和傳染性的強弱。動態(tài)觀察HCV RNA與抗HCV的變化,可為丙肝預(yù)后判斷和用藥療效提供依據(jù)和評價指標(biāo)。熒光定量PCR與高敏化學(xué)發(fā)光法(CIA)相比,二者均可能產(chǎn)生假陽性,但PCR檢測結(jié)果假陽性率低于CIA[33]。

    4 小結(jié)

    HCV在我國具有較高的發(fā)病率,經(jīng)輸血或血制品傳播可能是HCV感染的一個重要途徑[34]。HCV具有很強的隱匿性,大多數(shù)患者由于在最初感染的時候癥狀不明顯因而沒有發(fā)現(xiàn),從而錯過了早發(fā)現(xiàn)早治療的最佳時機[35]。一般情況下,患者5年以內(nèi)的治愈率高達(dá)70%~90%,而5~10年的治愈率55%~75%左右,如10年以上的患者治愈會明顯下降[36]。就檢測方法而言,化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析(CMIA)、ELISA、膠體金快速試驗和熒光定量PCR法檢測HCV-RNA等檢測方法都各具有局限性,因此可以通過比較它們的優(yōu)缺點,選用兩種或多種方法進行聯(lián)合檢測來縮短窗口期的診斷方法,降低假陰性率、漏檢率,從而達(dá)到對初期HCV感染患者進行早診斷、早治療的臨床目標(biāo)。

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