中孕期產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查在胎兒異常診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值

李蓉 王雯雯 張菲菲 梁馨月

出生缺陷多是由于胚胎發(fā)育異常引起的，受環(huán)境、遺傳因素的影響，胚胎期出現(xiàn)基因突變、染色體畸變，從而導(dǎo)致新生兒結(jié)構(gòu)、功能上的異常。隨著二胎政策的放開(kāi)，高齡、高危產(chǎn)婦的增多，出生缺陷已成為國(guó)家和社會(huì)日益關(guān)注的話題。近年來(lái)統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)每年有80萬(wàn)～120萬(wàn)缺陷兒出生，約占所有新生兒的5.6%[1]。嚴(yán)重者可造成新生兒死亡，或兒童患病及致殘，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。隨著超聲醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，使越來(lái)越多更為細(xì)微的胎兒畸形被檢出，且無(wú)輻射，操作簡(jiǎn)便，成為目前產(chǎn)科檢查胎兒異常首選的影像學(xué)方法[2]。國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家一致認(rèn)為中孕期是產(chǎn)科超聲檢查的最佳時(shí)期，大部分胎兒結(jié)構(gòu)異常在此時(shí)期能表現(xiàn)出來(lái)，胎兒易活動(dòng)，羊水相對(duì)較多，可較早發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)異常，及時(shí)干預(yù)，減少異常胎兒的出生，降低出生缺陷率[3，4]。本研究對(duì)中孕期孕婦進(jìn)行系統(tǒng)超聲檢查，全面評(píng)估胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況，現(xiàn)將3 026例胎兒畸形產(chǎn)前篩查結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象選取于2017年1月～2018年4月來(lái)我中心行產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查的婦女3 026例，檢查孕周23～26周，平均孕周（24.6±0.52）周，年齡16～53歲，平均（30.00±3.35）歲。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 使用GE Voluson E10、E8、730 Expert型彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率3.5～5.0 MHz。三維容積探頭，頻率 4.0～8.0MHz。

1.2.2 規(guī)范超聲檢查方法 對(duì)受檢孕婦胎兒進(jìn)行生物學(xué)指標(biāo)測(cè)量，以天津市質(zhì)控中心出臺(tái)的《天津市超聲檢查質(zhì)量控制規(guī)范》系統(tǒng)超聲檢查規(guī)范切面[5]及李勝利[6，7]提出的孕中晚期胎兒超聲診斷切面為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行超聲檢查。標(biāo)準(zhǔn)切面包括：胎兒丘腦水平橫切面、側(cè)腦室水平橫切面、小腦水平橫切面、雙眼球水平橫切面、鼻唇冠狀平面、顏面部正中矢狀切面、脊柱縱切面、脊柱橫切面、脊柱冠狀切面、腹圍橫切面、雙腎橫切面、雙腎縱切面、臍帶腹壁入口橫切面、臍帶膀胱水平橫切面、四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面、三血管切面、主動(dòng)脈弓縱切面、動(dòng)脈導(dǎo)管弓縱切面、雙上肢近端及遠(yuǎn)端平面、雙下肢近端及遠(yuǎn)端平面、臍帶胎盤(pán)入口切面、孕婦宮頸內(nèi)口縱切面。存儲(chǔ)切面并測(cè)量數(shù)據(jù)。對(duì)可疑部位行多切面檢查，并利用三維成像技術(shù)進(jìn)一步檢查并存儲(chǔ)圖像。

1.2.3 超聲軟指標(biāo) ①頸項(xiàng)皮膚皺褶（nuchal fold，NF）增厚：孕18～24周時(shí)NF≥6mm。②側(cè)腦室擴(kuò)張：14.0mm≥胎兒側(cè)腦室后角寬度≥8.0mm。③脈絡(luò)叢囊腫：胎兒側(cè)腦室脈絡(luò)叢內(nèi)可見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)。④鼻骨發(fā)育異常：胎兒鼻骨缺失或較短。⑤心室內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲：胎兒四腔心切面，心室內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀單發(fā)或多發(fā)強(qiáng)回聲，回聲強(qiáng)度與胎兒骨骼回聲相近。⑥腎盂擴(kuò)張：15mm≥腎盂前后徑≥5mm。⑦腸管回聲增強(qiáng)：腸回聲與胎兒骨骼回聲相近。⑧單臍動(dòng)脈：胎兒僅有1條臍動(dòng)脈、1條臍靜脈。

檢查前孕婦均填寫(xiě)知情同意書(shū)，規(guī)范檢查存圖，發(fā)現(xiàn)超聲軟指標(biāo)者3～4周后進(jìn)行超聲復(fù)查。通過(guò)天津市婦幼信息網(wǎng)及電話回訪對(duì)3 026例婦女進(jìn)行妊娠結(jié)局的追蹤回訪，隨訪至胎兒出生后6個(gè)月。對(duì)全組胎兒圖像及檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0分析軟件，計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料以率表示，應(yīng)用靈敏度、特異度分析產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查和超聲軟指標(biāo)臨床應(yīng)用意義。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)對(duì)超聲軟指標(biāo)與胎兒結(jié)構(gòu)畸形的相關(guān)性進(jìn)行分析，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查結(jié)果分析3 026例妊娠婦女通過(guò)產(chǎn)后隨訪證實(shí)胎兒異常49例，胎兒異常發(fā)生率為1.62%（49/3 026）。胎兒異常49例中有36例通過(guò)產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查確定。系統(tǒng)產(chǎn)前超聲篩查胎兒異常靈敏度為73.47%（36/49），特異度為99.97%（2 976/2 977），見(jiàn)表1。假陰性病例 13例均為胎兒?jiǎn)伟l(fā)畸形，分別為胎兒多指（趾）并指（趾）8例，室間隔缺損（≤4mm）1例，房間隔缺損1例，耳廓異常1例，單純腭裂1例，尿道下裂1例。假陽(yáng)性為正常胎兒無(wú)名靜脈弓下走行誤診為雙主動(dòng)脈弓。

2.2 產(chǎn)前超聲軟指標(biāo)結(jié)果分析3 026例產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查共檢出超聲軟指標(biāo)胎兒632例，發(fā)生率20.89%（632/3 026），證實(shí)胎兒結(jié)構(gòu)異常 17例，靈敏度34.69%（17/49），特異度79.34%（2 362/2 977），其中心室內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲靈敏度最高，脈絡(luò)叢囊腫、鼻骨發(fā)育異常靈敏度最低。并對(duì)羊水較多和羊水較少的靈敏度和特異度進(jìn)行分析，見(jiàn)表2。

2.3 超聲軟指標(biāo)與胎兒異常相關(guān)性分析本組3 026例孕婦經(jīng)產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查有超聲軟指標(biāo)632例，隨訪證實(shí)胎兒結(jié)構(gòu)畸形17例；無(wú)超聲軟指標(biāo)2 394例，隨訪證實(shí)胎兒結(jié)構(gòu)畸形32例，對(duì)逐個(gè)軟指標(biāo)分別比較，采用χ2檢驗(yàn)分析超聲軟指標(biāo)及羊水情況與胎兒異常的相關(guān)性，P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表3。

3 026例中1 034例進(jìn)行唐氏綜合征篩查，其中102例為21-三體高風(fēng)險(xiǎn)，8例為18-三體高風(fēng)險(xiǎn)，高風(fēng)險(xiǎn)孕婦繼續(xù)做無(wú)創(chuàng)DNA檢查，其中100例做無(wú)創(chuàng)DNA檢查為低風(fēng)險(xiǎn)。3 026例中1 706例直接進(jìn)行無(wú)創(chuàng)DNA檢查，1 705例均為低風(fēng)險(xiǎn)，1例為染色體數(shù)量異常，追溯超聲表現(xiàn)為多發(fā)畸形胎兒（左心發(fā)育不良合并雙腎較小、脊柱合并欠佳、NF增厚），286例未進(jìn)行任何染色體血清學(xué)檢查。

表1 3 026例妊娠婦女產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查情況分析（n）

表2 3 026例妊娠婦女產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查超聲軟指標(biāo)情況分析（n）

表3 超聲軟指標(biāo)發(fā)生胎兒異常陽(yáng)性率分析

3 討論

3.1 產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查的優(yōu)勢(shì)與不足隨著醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展及產(chǎn)前診斷的不斷進(jìn)步，胎兒醫(yī)學(xué)逐漸從形態(tài)結(jié)構(gòu)異常上升到基因?qū)用娴木_診斷。而最基礎(chǔ)、最直接的檢查方法為超聲檢查，對(duì)于產(chǎn)前診斷、胎兒異常的檢出具有至關(guān)重要的作用。產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查在一般超聲檢查的基礎(chǔ)上更為細(xì)致、系統(tǒng)，更容易發(fā)現(xiàn)胎兒存在的問(wèn)題。本組3 026例妊娠婦女通過(guò)產(chǎn)后隨訪證實(shí)胎兒結(jié)構(gòu)畸形49例，發(fā)生率為1.62%（49/3 026）。49例中有36例通過(guò)產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查確定。產(chǎn)前系統(tǒng)超聲篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形靈敏度為73.47%（36/49），特異度為99.97%（2 976/2 977）。按照發(fā)病率來(lái)看，心臟畸形發(fā)病率最高，其次是泌尿系統(tǒng)、顏面部畸形、消化系統(tǒng)。通過(guò)產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查，復(fù)雜畸形如心臟、泌尿系統(tǒng)、顏面部畸形都能明確檢出，未出現(xiàn)漏診，提高了胎兒異常的檢出率，可以及早發(fā)現(xiàn)胎兒?jiǎn)栴}，以做好產(chǎn)前咨詢，更好地為孕婦提供信息。

產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查對(duì)胎兒異常有較高的檢出率，但也存在一定的局限性，一些胎兒異常的檢出率仍較低，易受孕婦腹壁厚度、孕周、羊水、胎位等情況的影響。本組資料漏診的13例均為胎兒?jiǎn)伟l(fā)畸形，分別為胎兒多指（趾）并指（趾）8例，室間隔缺損（≤4mm）1例，房間隔缺損1例，耳廓異常1例，單純腭裂1例，尿道下裂1例。心臟畸形檢出率較高，靈敏度為87.50%（14/16），漏診1例室間隔缺損（≤4mm），1例房間隔缺損。分析漏診原因?yàn)榇藘身?xiàng)并不屬于產(chǎn)前超聲必須檢查的項(xiàng)目，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道室間隔缺損的產(chǎn)前超聲檢出率為0～66%[8]，房間隔缺損更是胎兒期不能診斷的。如果病變較輕，圖像改變并不明顯，超聲診斷較為困難。胎兒期動(dòng)脈導(dǎo)管與降主動(dòng)脈相連，胎兒肺部未呼吸，肺循環(huán)阻力較高，左右心室壓力相近，單純室間隔缺損四腔心房室大小無(wú)明顯改變，缺損處無(wú)明顯分流者診斷更困難，同時(shí)易受機(jī)器分辨力與操作者經(jīng)驗(yàn)的影響。本組漏診室間隔缺損病例出生后2個(gè)月缺損大小為3mm，而胎兒期室間隔缺損的程度肯定更小，更難發(fā)現(xiàn)。本組漏診的骨骼系統(tǒng)畸形為多指（趾）并指（趾）畸形。目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道產(chǎn)前超聲對(duì)胎兒手指、腳趾畸形的檢出率較低，只有0～1.0%[9]，分析漏診原因?yàn)橹?、趾結(jié)構(gòu)較小，手常呈握拳狀，易受胎兒體位、羊水情況、孕婦腹壁厚度的影響，產(chǎn)前超聲診斷不易識(shí)別。另外，本組資料漏診顏面部的畸形為耳廓異常和單純腭裂，受超聲檢查局限性的影響，且耳部易受胎兒體位的影響導(dǎo)致不易顯示，降低檢查孕周會(huì)提高顯示率，而腭部為軟組織回聲，易受牙槽骨的遮擋，顯示同樣受到了限制，多角度、多切面掃查會(huì)在一定程度上提高檢出率。尿道下裂是胎兒尿道開(kāi)口到異常位置，如果未趕上胎兒排尿的過(guò)程，而且不合并陰囊旋轉(zhuǎn)不良超聲診斷是相當(dāng)困難的。由此可見(jiàn)，有很多胎兒異常產(chǎn)前超聲診斷是有一定困難的，需要我們做好知情告知，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高診斷水平。

3.2 超聲軟指標(biāo)對(duì)胎兒異常的提示意義超聲軟指標(biāo)是指超聲檢查能發(fā)現(xiàn)的一些胎兒微小結(jié)構(gòu)改變，并非病理性改變，可能是正常變異，也可能隨胎兒發(fā)育出現(xiàn)明顯結(jié)構(gòu)異常，可以一過(guò)性存在，也可長(zhǎng)期存在。有研究提出產(chǎn)前超聲軟指標(biāo)與染色體異常有關(guān)，軟指標(biāo)出現(xiàn)提示染色體異常風(fēng)險(xiǎn)性增加[10]。本組研究中產(chǎn)前超聲軟指標(biāo)與胎兒異常有相關(guān)性，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明有超聲軟指標(biāo)的胎兒出現(xiàn)異常的可能性增加，需要檢查者注意胎兒有無(wú)結(jié)構(gòu)的異常。本研究顯示，頸項(xiàng)皮膚皺褶增厚、單臍動(dòng)脈與胎兒異常有關(guān)，胎兒腸管回聲增強(qiáng)雖然沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也有一定的相關(guān)趨勢(shì)。其他指標(biāo)未顯示有明顯相關(guān)性。另外，羊水較多與胎兒異常也有一定的相關(guān)性。出現(xiàn)相關(guān)的超聲軟指標(biāo)應(yīng)注意胎兒結(jié)構(gòu)的掃查及必要的染色體檢查，并做好產(chǎn)前咨詢，避免孕婦和家人不必要的擔(dān)心。

3.3 胎兒染色體檢查的必要性據(jù)報(bào)道，我國(guó)每年染色體異常的新生兒約有10萬(wàn)人，其中在活產(chǎn)兒中約占0.2%，如此高的染色體異常比例使得我國(guó)學(xué)者對(duì)產(chǎn)前胎兒染色體的檢查尤為重視[11]。目前還是以侵入性檢查（如絨毛活檢、羊水穿刺等）最為準(zhǔn)確，成為胎兒染色體檢查的金標(biāo)準(zhǔn)[12]，但同時(shí)存在一定風(fēng)險(xiǎn)，且費(fèi)用較高，不能廣泛應(yīng)用。唐氏綜合征血清學(xué)檢查，根據(jù)孕婦不同孕期的血清學(xué)變化，從而計(jì)算危險(xiǎn)系數(shù)[13]，得到廣泛應(yīng)用，但此法準(zhǔn)確率較低，意義亦不大。無(wú)創(chuàng)DNA檢查是對(duì)孕婦外周血中胎兒游離的DNA進(jìn)行檢測(cè)，通過(guò)高通量測(cè)序，得到胎兒發(fā)生染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)[14]。此法在天津地區(qū)已大規(guī)模應(yīng)用，可檢出大的染色體異常：3-三體、18-三體、21-三體，準(zhǔn)確率較高，從而減輕了家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，可以廣泛應(yīng)用。

隨著產(chǎn)前醫(yī)學(xué)的發(fā)展，超聲在產(chǎn)前檢查中的運(yùn)用越來(lái)越重要，其無(wú)創(chuàng)、安全，對(duì)胎兒結(jié)構(gòu)異?？商崆鞍l(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)確率較高，對(duì)一些微小畸形也能較早發(fā)現(xiàn)，但超聲存在一定的漏診率，在我們的檢查中發(fā)現(xiàn)一些超聲檢查完全正常的胎兒仍然存在染色體異常，因此染色體檢查相當(dāng)重要，無(wú)創(chuàng)DNA檢查尤為重要。

超聲軟指標(biāo)的出現(xiàn)提示胎兒染色體異常風(fēng)險(xiǎn)。本研究中超聲軟指標(biāo)與胎兒異常存在一定的相關(guān)性，但很多存在超聲軟指標(biāo)的胎兒無(wú)創(chuàng)DNA檢查均為低風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有大的染色體異常。是否存在染色體的微缺失微重復(fù)，需要進(jìn)一步的染色體檢查，如無(wú)創(chuàng)全因篩查[15]，因此對(duì)于存在超聲軟指標(biāo)的孕婦可進(jìn)行更為細(xì)致和針對(duì)性的基因篩查，以發(fā)現(xiàn)染色體微缺失微重復(fù)綜合征，完善產(chǎn)前檢查。

綜上所述，產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查非常重要，染色體檢查亦尤為重要，將兩者有機(jī)結(jié)合、互相補(bǔ)充，可大大提高胎兒篩查準(zhǔn)確率，避免侵入性檢查，有必要在今后的工作中廣泛推廣，提高產(chǎn)前診斷的準(zhǔn)確性。