后外側(cè)入路治療踝關(guān)節(jié)陳舊性骨折的中遠(yuǎn)期療效觀察

王高羊

（甘南舟曲縣人民醫(yī)院，甘肅甘南 746300）

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床中發(fā)病率較高的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折疾病，多是由于受到外力撞擊、暴力傷害以及車(chē)禍等所引發(fā)。而踝關(guān)節(jié)陳舊性骨折，則是指患者的新鮮骨折未能愈合而再次遭受外力創(chuàng)傷而引發(fā)骨折，此類(lèi)患者骨折情況更加復(fù)雜，進(jìn)一步提高了臨床治療難度，通過(guò)采取手術(shù)復(fù)位骨折，能夠促進(jìn)骨折解剖結(jié)構(gòu)以及生物力學(xué)的恢復(fù)，也是臨床中對(duì)于踝關(guān)節(jié)陳舊性骨折治療的常用方案[1]。而骨折解剖復(fù)位治療措施中，對(duì)于維持患者踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性意義重大，并且手術(shù)成功的關(guān)鍵是合理選擇準(zhǔn)確的術(shù)中入路，以確保能夠充分暴露患者后踝，同時(shí)又兼顧其內(nèi)外踝，并且針對(duì)踝關(guān)節(jié)陳舊性骨折患者的手術(shù)入路也是臨床中的重點(diǎn)研究課題。該次研究選取2016年1月—2017年12月為研究時(shí)段，將重點(diǎn)分析踝關(guān)節(jié)陳舊性骨折在手術(shù)中采取后外側(cè)入路治療方案對(duì)于患者中遠(yuǎn)期療效的具體影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取院內(nèi)診治的78例踝關(guān)節(jié)陳舊性骨折病人為回顧分析對(duì)象，利用數(shù)字法來(lái)分組，定義為觀察組、對(duì)照組。觀察組：包括患者39例，男性24例，女性15例；年齡范圍 24～72 歲，年齡均值（42.4±0.3）歲；交通事故致傷30例，高空墜落致傷6例，運(yùn)動(dòng)致傷3例。對(duì)照組：包括患者39例，男性25例，女性14例；年齡范圍 23～75 歲，年齡均值（42.5±0.3）歲；交通事故致傷28例，高空墜落致傷7例，運(yùn)動(dòng)致傷4例。兩組研究對(duì)象上述線性資料組間比較均衡度高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組患者采取內(nèi)外側(cè)入路手術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)中保持平臥體位，于蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)行麻醉，待麻醉起效后利用氣囊止血帶進(jìn)行止血，并將壓力調(diào)節(jié)至70 kPa。在內(nèi)踝前側(cè)做一弧形手術(shù)切口，直到其內(nèi)踝尖彎部的前側(cè)，同時(shí)保持該部位處于“C”型狀態(tài)，對(duì)皮膚下深筋膜進(jìn)行切開(kāi)，直到內(nèi)踝骨折處，對(duì)于骨折處的新骨結(jié)痂以及肉芽組織等進(jìn)行徹底清理，完成后對(duì)骨折處的組織進(jìn)行分離，并緩緩進(jìn)入到踝關(guān)節(jié)間隙，對(duì)于填塞位置處新生組織進(jìn)行徹底清除，待關(guān)節(jié)松動(dòng)之后可用濕紗布進(jìn)行覆蓋。在患者外踝前側(cè)再次作一切口，同時(shí)注意對(duì)外踝副韌帶的保護(hù)。針對(duì)外踝已經(jīng)愈合者在下脛腓聯(lián)合上側(cè)1 cm位置處進(jìn)行截骨，而對(duì)于外踝骨折仍未愈合患者則在其骨折處直接進(jìn)入即可。對(duì)腓骨下端進(jìn)行翻開(kāi)顯露脛腓聯(lián)合，對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行徹底清理，在腓骨下端的截骨處做斜面，使外踝呈現(xiàn)為內(nèi)收狀態(tài)，之后再對(duì)患者踝截骨位置以及下脛腓聯(lián)合處實(shí)施松解。在直視下對(duì)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，應(yīng)用六孔解剖鋼板在外踝處進(jìn)行接骨固定，下脛腓聯(lián)合處水平以上應(yīng)用一個(gè)松質(zhì)骨螺釘進(jìn)行固定；而觀察組患者則采取后外側(cè)入路的手術(shù)方案進(jìn)行治療，手術(shù)中保持側(cè)俯臥位，首先以氣囊止血帶進(jìn)行止血，患者麻醉起效后，在腓骨后緣和跟骨兩者之間進(jìn)入，避免損傷其腓腸神經(jīng)，完成后向后對(duì)于腓骨長(zhǎng)短肌進(jìn)行牽拉，并在骨折處以鋼板和螺釘進(jìn)行固定。對(duì)腓骨長(zhǎng)短肌再向前側(cè)進(jìn)行拉伸，同時(shí)在跟骨上側(cè)大約兩寸位置處切斷腓動(dòng)脈終末以及伴行較大的腓靜脈，此時(shí)腓骨和拇指長(zhǎng)屈肌的連接處具有一定間隙，可經(jīng)由此處向上順腓骨對(duì)拇長(zhǎng)肌進(jìn)行牽拉，同時(shí)分別向上和向內(nèi)進(jìn)行牽拉，以暴露患者腓骨遠(yuǎn)端的后側(cè)，在直視下對(duì)骨折塊進(jìn)行復(fù)位，最后應(yīng)用半螺紋拉力螺釘進(jìn)行固定。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

（1）患者術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，參照美國(guó)足外科協(xié)會(huì)的AOFAS踝足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表0～100分，分為優(yōu)（≥90 分），良（75～89 分），一般（50～74 分），差（＜50 分），計(jì)算兩組患者的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率。（2）比較兩組患者手術(shù)前、手術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，包括屈曲活動(dòng)度和內(nèi)外翻活動(dòng)度。（3）統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后隨訪期間的并發(fā)癥情況，包括足底皮膚感覺(jué)異常、踝關(guān)節(jié)疼痛、踝關(guān)節(jié)僵直等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

研究中涉及數(shù)據(jù)均利用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以（±s）描述，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料則以[n(%)] 描述，行 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果對(duì)比

觀察組患者手術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為94.87%，顯著高于同期對(duì)照組患者的82.05%，并且兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比

兩組患者手術(shù)前踝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度和內(nèi)外翻活動(dòng)度均較低，且組間對(duì)比并差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；而在手術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月觀察組患者踝關(guān)節(jié)的屈曲活動(dòng)度與內(nèi)外翻活動(dòng)度均明顯高于對(duì)照組，并且兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比[（±s），°]

表2 兩組患者手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比[（±s），°]

組別屈曲活動(dòng)度手術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月內(nèi)外翻活動(dòng)度手術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月觀察組(n＝39)對(duì)照組(n＝39)t值P值32.64±1.36 32.59±1.41 0.396 0.057 64.92±3.06 52.37±2.61 4.068 0.000 71.43±2.65 64.72±1.63 5.971 0.000 7.86±1.21 7.79±1.30 0.359 0.102 18.62±1.06 15.11±0.62 3.627 0.001 22.82±1.51 19.74±1.03 6.724 0.000

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥率對(duì)比

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥率為5.13%，顯著低于同期對(duì)照組患者的23.08%，并且兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥率對(duì)比[n(%)]

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)關(guān)節(jié)面對(duì)于患者踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的恢復(fù)具有重要意義，通常認(rèn)為患者后踝骨所累積的關(guān)節(jié)面達(dá)到25%～30%時(shí)，在治療中應(yīng)選擇手術(shù)方案，然而踝關(guān)節(jié)陳舊性骨折屬于二次骨折，是在新鮮骨折上發(fā)生的再次骨折，此類(lèi)患者的治療難度較高，在手術(shù)治療中需要促進(jìn)骨折骨塊的良好復(fù)位，同時(shí)還需要確保踝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)線得以良好恢復(fù)，這也是實(shí)現(xiàn)患者踝關(guān)節(jié)術(shù)后功能有效恢復(fù)的重點(diǎn)所在[2-4]。

在踝關(guān)節(jié)陳舊性骨折患者的治療中，采取后外側(cè)入路的手術(shù)方案，其優(yōu)勢(shì)在于該術(shù)式對(duì)于骨折患者皮膚產(chǎn)生的損傷較小，并且手術(shù)操作過(guò)程中僅需要做一個(gè)手術(shù)切口即可進(jìn)行手術(shù)操作，有助于確保患者后踝和外踝骨折的位置能夠得到充分的顯露，同時(shí)該方案中具有良好的手術(shù)視野，在近測(cè)即可觀察患者脛骨中端和腓骨全段，而在遠(yuǎn)側(cè)也可觀察踝關(guān)節(jié)后方[5-7]。除此之外，該手術(shù)方案操作時(shí)并不會(huì)對(duì)患者的機(jī)體組織形成不良影響以及刺激，并且暴露范圍是患者腓淺神經(jīng)與腓神經(jīng)，因此可有效維持患者后側(cè)軟組織的完整性，并確保其良好的強(qiáng)度。后外側(cè)入路手術(shù)方案中切口的張力相對(duì)較小，能夠更有效地充分暴露患者骨折斷端，并實(shí)現(xiàn)對(duì)軟組織的良好保護(hù)，可降低對(duì)于術(shù)后骨折生長(zhǎng)環(huán)境產(chǎn)生的不良破壞，有助于促進(jìn)患者骨折的盡快愈合，可縮短患者康復(fù)時(shí)間。同時(shí)在外踝復(fù)位鋼板內(nèi)固定作用下具有良好的穩(wěn)定性以及牢固性，可防止術(shù)后出現(xiàn)皮膚感染、以及壞死等并發(fā)癥。在對(duì)踝關(guān)節(jié)陳舊性骨折病人進(jìn)行治療時(shí)，選擇后外側(cè)入路手術(shù)方案，是在腓骨長(zhǎng)短肌腱和拇長(zhǎng)屈的肌間隙做手術(shù)切口，因此能夠更有效地保護(hù)骨折處肌肉與神經(jīng)，可降低對(duì)肌肉神經(jīng)功能產(chǎn)生的破壞作用，有助于提升手術(shù)治療的安全性。從該次研究結(jié)果來(lái)看，觀察組患者采取后外側(cè)入路手術(shù)治療，該組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，同時(shí)手術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)效果好于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥率較低，且低于同期對(duì)照組。進(jìn)一步提示，在踝關(guān)節(jié)陳舊性骨折患者的治療中，采取后外側(cè)入路手術(shù)方案可取得滿(mǎn)意效果，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，在踝關(guān)節(jié)陳舊性骨折患者治療中，采取后外側(cè)入路手術(shù)治療方案，有助于促進(jìn)患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)并降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，具有良好的中遠(yuǎn)期療效。