瘢痕子宮孕婦經(jīng)陰道分娩的妊娠結(jié)局及與子宮下段瘢痕厚度關(guān)系探討

劉春玲 楊云萍 周春蘭

1.湖北省宜昌市夷陵區(qū)婦幼保健院(443100)；2.湖北省宜昌市夷陵區(qū)婦幼保健計劃生育服務(wù)中心

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠有較大子宮破裂風(fēng)險，為減少瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩帶來的風(fēng)險和并發(fā)癥，分娩方式多選擇二次剖宮產(chǎn)[1-2]。但剖宮產(chǎn)明顯增加產(chǎn)后出血量、延長住院時間、增加住院費用[3]，因此剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩成為臨床研究關(guān)注點[4]?，F(xiàn)有研究顯示，瘢痕子宮厚度與陰道分娩成功與否可能存在一定關(guān)系[5]，為探討其可行性、安全性，以及與子宮瘢痕厚度的關(guān)系，本研究回顧性分析了159例TOLAC產(chǎn)婦臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：既往剖宮產(chǎn)；足月妊娠；胎兒發(fā)育正常。所有孕婦均符合TOLAC指征[6]:均為子宮下段橫切口；術(shù)后切口愈合良好、無感染；無嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥及合并癥；無子宮穿孔等再次子宮損傷；無頭盆不稱。排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎妊娠；超聲測量子宮下段疤痕處有肌層缺失者；子宮下段瘢痕厚度<2mm者；高齡妊娠；妊娠糖尿病、高血壓等妊娠合并癥；前置胎盤；不良妊娠史；抵觸本研究。本研究經(jīng)獲得本院倫理會批準(zhǔn)，依據(jù)以上篩選標(biāo)準(zhǔn)，回顧性收集本院2016年1月—2018年5月上述納入標(biāo)準(zhǔn)孕婦159例為觀察組，根據(jù)超聲檢查結(jié)果分為Ⅰ級瘢痕子宮組，子宮瘢痕組織肌層厚度2mm～<3mm；Ⅱ級瘢痕子宮組，子宮瘢痕組織肌層厚度3～7 mm；同期非瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩孕婦對照組。

1.2 子宮疤痕厚度超聲測量

孕婦入院前測量子宮下段疤痕厚度。選擇美國 GE 公司生產(chǎn)的GE Voluson E8 及 GE Voluson 730 超聲診斷儀，腹部探頭頻率 4～8 MHz。充盈膀胱后，探頭置于恥骨聯(lián)合上方，探頭前方盡量上翹使子宮前壁下段走行與聲束方向垂直，于子宮前壁下段從左到右連續(xù)縱切面掃查，全面觀察下段肌層，尋找最薄處，局部放大后測量肌層最薄處厚度，有局部肌層缺失者測量其長度；然后探頭原地旋轉(zhuǎn) 90°橫向掃查，測量最薄處厚度。肌層厚度結(jié)果取縱、橫測量平均值。

1.3 陰道試產(chǎn)分娩

對瘢痕子宮孕婦進行陰道試產(chǎn)。產(chǎn)前準(zhǔn)確評估子宮宮底高度，胎頭銜接情況、胎方位，預(yù)測胎兒體重，準(zhǔn)備搶救器材和藥品。分娩過程中全程胎心監(jiān)護，密切觀察子宮瘢痕處壓痛，陰道出血情況，若出現(xiàn)胎兒窘迫，或產(chǎn)程異常感覺、先兆子宮破裂等情況立即轉(zhuǎn)手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)。產(chǎn)后密切觀察生命體征，以及陰道出血情況，靜脈點滴縮宮素。對照組孕婦采用常規(guī)陰道分娩助產(chǎn)流程。

1.4 觀察指標(biāo)

①產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、產(chǎn)后出血量、住院時間、新生兒Apgar評分、新生兒并發(fā)癥、轉(zhuǎn)新生兒科比例等情況。②不同子宮瘢痕厚度產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)分娩情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般臨床情況

觀察組與對照組基線資料比較無差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組分娩結(jié)局

觀察組陰道試產(chǎn)分娩成功106例，失敗53例，成功率66.7%?？偖a(chǎn)程、產(chǎn)后出血比例、產(chǎn)后出血量、住院時間、新生兒體重、新生兒Apgar評分、新生兒并發(fā)癥、轉(zhuǎn)新生兒科比例與對照組比較均無差異(P>0.05)，見表2。

2.3 觀察組陰道試產(chǎn)分娩與失敗因素

陰道分娩成功組孕婦孕齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、孕周、新生兒體重均低于陰道試產(chǎn)失敗組，子宮下段肌層厚度大于陰道試產(chǎn)失敗組(均P<0.05)，見表3。

表2 兩組孕婦分娩結(jié)局比較

表3 觀察組不同陰道試產(chǎn)情況比較

2.4 觀察組不同瘢痕子宮厚度產(chǎn)婦陰道分娩情況

觀察組159例瘢痕孕婦中陰道試產(chǎn)成功106例，其中Ⅰ級瘢痕組成功率(87.1%，74/85例)高于Ⅱ級瘢痕組(43.2%，32/74例)(χ2=18.001，P=0.000)。

3 討論

對于既往剖宮產(chǎn)孕婦再次妊娠分娩，臨床均趨向于再次剖宮產(chǎn)分娩，但剖宮產(chǎn)可增加母嬰并發(fā)癥，選擇陰道分娩可減少創(chuàng)傷、感染，促進產(chǎn)后康復(fù)。2010年，美國國立衛(wèi)生研究院認為陰道分娩具備一定的安全性和可行性，提倡醫(yī)療機構(gòu)提供陰道試產(chǎn)服務(wù)[7]。但在我國陰道試產(chǎn)尚未完全推廣，也尚無統(tǒng)一試產(chǎn)指征，其可行性仍待臨床研究證實。

多數(shù)研究顯示，符合陰道試產(chǎn)條件孕婦行陰道分娩試產(chǎn)完全可行，成功率達52.2%～74.4%[8-10]，日本陰道試產(chǎn)成功率高達91.5%[11]。本研究中瘢痕子宮孕婦陰道試產(chǎn)成功率為66.7%。其總產(chǎn)程、產(chǎn)后出血比例、產(chǎn)后出血量、住院時間、新生兒體重、新生兒Apgar評分、新生兒并發(fā)癥、轉(zhuǎn)新生兒科比例與無剖宮產(chǎn)史經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦未見差異，說明瘢痕產(chǎn)婦具有與非瘢痕產(chǎn)婦陰道分娩同樣的安全性和良好的圍產(chǎn)期結(jié)局。但瘢痕孕婦仍存在一定失敗風(fēng)險，嚴(yán)格掌握試產(chǎn)指征十分必要。分析失敗因素發(fā)現(xiàn)，失敗孕婦孕齡偏高，孕前BMI指數(shù)偏大、孕周偏長，新生兒體重偏重，提示產(chǎn)科醫(yī)生為保證陰道分娩的安全性和成功率，在陰道試產(chǎn)中應(yīng)排除高齡、肥胖孕婦，同時試產(chǎn)過程中全程胎心監(jiān)護，心電監(jiān)護，專人動態(tài)觀察產(chǎn)程進展，如發(fā)現(xiàn)胎心變異、晚期減速，經(jīng)改變體位或吸氧無緩解，且短時間分娩困難，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)終止妊娠[12-13]。

本研究試產(chǎn)成功產(chǎn)婦子宮瘢痕厚度大于失敗組，說明瘢痕子宮厚度與陰道試產(chǎn)成功有關(guān)。剖宮產(chǎn)術(shù)后手術(shù)切口邊緣逐漸融合，子宮平滑肌再生形成子宮瘢痕。剖宮產(chǎn)術(shù)半年后隨著子宮平滑肌新生血管的形成，子宮形態(tài)的恢復(fù)，瘢痕組織普遍纖維化，平滑肌細胞間出現(xiàn)嫰肉芽結(jié)締組織，術(shù)后2～3年子宮瘢痕肌肉化程度達到最佳狀態(tài)。因此子宮下段瘢痕厚度越小，瘢痕組織愈合欠佳，無法保持原有結(jié)構(gòu)及功能，再次妊娠將影響子宮整體收縮能力；而子宮下段瘢痕組織厚度越大，子宮瘢痕肌肉化程度越高，恢復(fù)越好，更利于陰道試產(chǎn)成功[14]。本研究中瘢痕孕婦經(jīng)陰試產(chǎn)成功中Ⅰ級瘢痕子宮成功率高于Ⅱ級瘢痕子宮。本研究從分娩安全性考慮，對子宮肌層瘢痕厚度<2mm孕婦均予以排除，所觀察的孕婦子宮肌層瘢痕厚度均≥2mm，安全性較高，且隨厚度增加陰道分娩的成功率提高，建議將此子宮瘢痕厚度可作為陰道試產(chǎn)評價指征參考指標(biāo)，對厚度<2mm瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦直接行剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠[15]。

綜上，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩可行，子宮瘢痕厚度加大，陰道分娩成功率相對提高，將子宮瘢痕厚度納入陰道試產(chǎn)評價指征有一定參考價值。