剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠超聲分型的臨床意義

張 婷 原 婷 趙 菲 席如如 韓 蓁*

1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院(710061)；2.西北婦女兒童醫(yī)院

剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠(CSP)處理不及時(shí)或不恰當(dāng)，易引起無痛性陰道大出血、子宮破裂、喪失生育功能甚至危及生命[1]。由于該病臨床表現(xiàn)多樣，診療規(guī)范至今尚未形成共識(shí)。本研究回顧性分析剖宮產(chǎn)術(shù)后CSP患者臨床資料，分析不同超聲分型CSP的臨床特征及診治方法，為超聲分型指導(dǎo)臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2015年1月—2018年1月本院收治的CSP患者107例臨床資料。年齡(33.4±5.3)歲(26～41歲)；剖宮產(chǎn)術(shù)史1次91例，2次16例；距本次妊娠時(shí)間6個(gè)月～18年。

1.2 CSP臨床診斷及分型

臨床診斷：根據(jù)臨床癥狀、停經(jīng)時(shí)間、血尿HCG，結(jié)合經(jīng)陰道或經(jīng)腹部超聲明確診斷。超聲診斷[2]：①宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)無妊娠囊；②妊娠囊位于子宮峽部前壁或者其下緣達(dá)到子宮峽部前壁，超聲可見卵黃囊、胚芽及原始心管搏動(dòng)或僅見混合性回聲包塊；③妊娠囊與膀胱壁之間子宮肌層薄弱甚至出現(xiàn)連續(xù)性中斷；④彩色多普勒血流顯像(CDFI)示妊娠囊周邊血流信號(hào)為低阻高速。結(jié)合參考文獻(xiàn)[3]制定分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型(部分位于宮腔型)，妊娠囊位于宮腔下段，其下緣達(dá)到子宮前壁下段瘢痕處，瘢痕處局部肌層變薄，CDFI示妊娠囊周邊可見血流信號(hào)；Ⅱ型(孕囊型)，妊娠囊位于子宮前壁下段剖宮產(chǎn)瘢痕處，可向膀胱壁突起，妊娠囊著床部位局部肌層組織變薄，CDFI示周邊血流信號(hào)較豐富；Ⅲ型(不均質(zhì)包塊型)，子宮前壁下段瘢痕處可見不均質(zhì)回聲包塊，與正常肌層界限不清，CDFI示周邊豐富血流信號(hào)。

1.3 治療方法

①B超引導(dǎo)下清宮術(shù)(超聲清宮)：在腹部超聲引導(dǎo)下，選用卵圓鉗鉗夾或低壓負(fù)壓吸引，清除組織送病理。②雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后B超引導(dǎo)下清宮術(shù)(動(dòng)脈栓塞)：局麻下采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入5F動(dòng)脈鞘，用4FCobra導(dǎo)管超選擇至雙側(cè)子宮動(dòng)脈，經(jīng)造影明確妊娠部位及供血情況，經(jīng)導(dǎo)管緩慢向雙側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)灌注明膠海綿顆粒，栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈至血流阻斷。栓塞成功并造影證實(shí)后撤管。術(shù)后24～28 h在B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，病灶組織送病理檢查。③經(jīng)腹瘢痕部位妊娠病灶切除及子宮修補(bǔ)術(shù)(經(jīng)腹切除)：常規(guī)腹部消毒、鋪巾，取原剖宮產(chǎn)切口開腹，術(shù)中鈍、銳性交替分離子宮前壁峽部與周圍組織之粘連，打開膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱，橫行切開肌層，外翻切口，鉗夾大部分妊娠組織后，小號(hào)刮匙刮凈殘剩妊娠組織，修整切口肌層組織，可吸收線雙層連續(xù)縫合子宮肌層，關(guān)閉膀胱反折腹膜。將切除病灶組織送病理檢查。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察各組患者臨床特點(diǎn)、治療方式、治療結(jié)果。臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)為復(fù)查超聲宮腔內(nèi)及前壁下段瘢痕處無異?；芈?。

1.5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 CSP臨床特征

患者均有停經(jīng)史、剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)時(shí)間34～84d。107例患者中，因陰道少量不規(guī)則出血偶伴下腹隱痛就診而發(fā)現(xiàn)50例(46.7%)，孕后常規(guī)超聲檢查而發(fā)現(xiàn)42例(39.3%)，因外院人工流產(chǎn)后出現(xiàn)陰道流血等癥狀來本院再次超聲檢查而確診15例(14.0%)。I型與II型患者均因陰道不規(guī)則出血偶伴下腹痛及孕后常規(guī)超聲檢查而發(fā)現(xiàn)，比較無差異(P>0.05)。外院流產(chǎn)后來本院15例超聲分型均為III型，I型、II型與III型就診原因有差異(P<0.05)，但患者年齡、人工流產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、與前次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間均未見差異(P>0.05)。見表1。

表1 各CSP不同超聲分型治療特征比較

2.2 CSP超聲分型

107例患者中，經(jīng)腹部超聲確診12例，經(jīng)陰道超聲確診95例，其中部分患者初次經(jīng)腹部超聲提示CSP可疑，進(jìn)一步經(jīng)陰道超聲而確診為CSP；I型38例(35.5%)，II型41例(38.3%)，III型28例(26.2%)。

2.3 CSP治療情況

107例患者中，接受B超引導(dǎo)下清宮術(shù)治療42例(39.3%)，接受雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后B超引導(dǎo)下清宮術(shù)治療27例(25.2%)，接受經(jīng)腹子宮瘢痕部位妊娠病灶清除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)治療32例(29.9%)；其余治療方法包括單純局部注射MTX+B超引導(dǎo)下清宮術(shù)4例，子宮動(dòng)脈栓塞+局部注射 MTX+B超引導(dǎo)下清宮術(shù)1 例，子宮切除術(shù)1例。

2.4 CSP治療效果

I型患者中，接受超聲清宮治療中有1例失敗，因出血多改經(jīng)腹切除方法治療；II型患者中，接受超聲清宮治療中有2例失敗，接受了二次治療；III型患者中，接受超聲清宮治療有1例失敗，接受動(dòng)脈栓塞治療有1例失敗，均接受二次治療(表2)。I、II與III型治療方式比較有差異(P<0.05)，I型與II型治療方式選擇無差異(P>0.05)；I與II型主要采用B超引導(dǎo)下清宮術(shù)及動(dòng)脈栓塞治療，而III型患者多采用經(jīng)腹切除治療。

表2 CSP不同超聲分型治療方法的臨床結(jié)果[例(%)]

2.5 CSP患者治療前后血β-HCG變化

107例CSP患者中，入院后化驗(yàn)血β-hCG指標(biāo)81例，其中選擇超聲清宮32例，β-hCG 31500.43±3.58 mIU/ml；動(dòng)脈栓塞25例，β-hCG 71000.81±1.40mIU/ml；經(jīng)腹切除24例，β-hCG 41000.10±5.01 mIU/ml；不同治療方法患者血β-hCG值比較未見差異(F= 2.88，P>0.05)。余26例由于病情危急、尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性或超聲診斷明確等，入院后未化驗(yàn)血β-hCG而直接選擇治療方法。

3 討論

3.1 目前CSP診治情況

CSP患者的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常表現(xiàn)為停經(jīng)后無痛性陰道少量流血,而一些患者根本沒有任何臨床癥狀，僅在檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。本研究也充分說明了這一點(diǎn)，在107例患者中，50例因停經(jīng)后無痛性陰道少量流血，偶伴有輕度或中度下腹痛而檢查發(fā)現(xiàn)，42例沒有任何臨床癥狀，僅在檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。15例因外院首次誤診為宮內(nèi)妊娠而人工流產(chǎn)后來本院檢查被發(fā)現(xiàn)。臨床上對(duì)CSP主要通過剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)史、臨床癥狀及超聲檢查而診斷。超聲檢查中經(jīng)陰道超聲檢查更能清楚反映妊娠囊的位置、形態(tài)和大小等，準(zhǔn)確判斷妊娠囊與手術(shù)切口的位置關(guān)系，準(zhǔn)確測(cè)量到子宮肌層厚度等指標(biāo)，早期準(zhǔn)確診斷剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠[7]。本研究107例中，有95例是經(jīng)陰道超聲檢查確診，12例經(jīng)腹超聲檢查確診，其中部分患者首次經(jīng)腹超聲檢查提示CSP可疑，進(jìn)一步選擇經(jīng)陰道超聲檢查而確診。說明經(jīng)陰道超聲檢查可為臨床早期診斷CSP 提供更好影像依據(jù)。有研究統(tǒng)計(jì)，經(jīng)陰道彩色超聲檢查對(duì)CSP診斷的敏感性達(dá)84.6%[8]。

3.2 CSP超聲分型的臨床特征

向陽(yáng)等學(xué)者[3]依據(jù)超聲聲像圖提出將CSP分為3型。本研究資料據(jù)此分型，I、II型患者多因停經(jīng)后無痛性陰道少量流血及常規(guī)檢查被發(fā)現(xiàn)， III型患者多因外院首次誤診為宮內(nèi)妊娠而人工流產(chǎn)后來本院就診被發(fā)現(xiàn)。I、II型與III型患者的就診原因存在差異。由此推斷，若能早期準(zhǔn)確診斷CSP及其分型，避免盲目人工流產(chǎn)，可能避免III型發(fā)生。

3.3 不同超聲分型CSP的治療方式選擇

CSP治療方法目前主要有藥物治療后清宮術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞介入治療后清宮術(shù)、瘢痕部位妊娠病灶切除及瘢痕修補(bǔ)術(shù)[9]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CSP患者術(shù)時(shí)易發(fā)生大出血，術(shù)前預(yù)處理對(duì)保證手術(shù)安全性、提高療效和降低不良結(jié)局至關(guān)重要[10-11]。而UACE 通過止血和殺胚雙重作用作為CSP術(shù)前預(yù)處理，可明顯減少出血，縮短手術(shù)時(shí)間，降低失血性休克以及切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)，成為CSP術(shù)前預(yù)處理的推薦方式[12]。本文107例CSP患者，I型和II型患者主要采用超聲下清宮和動(dòng)脈栓塞即可達(dá)到治療目的。B超引導(dǎo)下清宮術(shù)直接清除妊娠組織達(dá)到治療目的。然而針對(duì)血供比較豐富的CSP患者，易導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后陰道大量流血，而采用雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，由于雙側(cè)子宮動(dòng)脈均被栓塞后可有效地控制陰道出血，胚胎沒有血供無法正常生長(zhǎng)[13]，其清除率高、安全性高、陰道流血少，是臨床上值得推薦的方法。而對(duì)III型患者，由于局部肌層組織變薄或缺如，與正常肌層界限不清，且?？商郊柏S富血流信號(hào)，若直接采用清宮術(shù)易導(dǎo)致大出血。因此，瘢痕病灶切除聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)是治療此型最佳手段，手術(shù)不僅能切除瘢痕病灶，同時(shí)可修補(bǔ)可能存在的小憩室，降低瘢痕妊娠復(fù)發(fā)[14]。本研究III型患者71%采用經(jīng)腹子宮瘢痕部位妊娠病灶清除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)。對(duì)于I型和II型患者多采用B超引導(dǎo)下清宮術(shù)和UACE后B超引導(dǎo)下清宮術(shù)就能解決問題，但需結(jié)合患者自身情況，必要時(shí)需經(jīng)腹子宮瘢痕部位妊娠病灶清除+子宮修補(bǔ)術(shù)治療；而III型患者由于自身病理解剖特點(diǎn)，清宮術(shù)或UACE后清宮術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，瘢痕病灶切除聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)是最佳選擇。

監(jiān)測(cè)血β-hCG水平可了解滋養(yǎng)細(xì)胞的活性，其動(dòng)態(tài)變化判斷剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠治療療效[15]。而血β-hCG值能否影響治療方式的選擇尚未定論。本研究發(fā)現(xiàn)，血β-hCG值并不影響CSP患者治療方式的選擇。但由于樣本量少，存在一定的局限性，仍需后期進(jìn)一步研究。

綜上所述，子宮剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠作為臨床較為復(fù)雜一類病癥，在診治過程中應(yīng)盡量選擇經(jīng)陰道超聲檢查，早期準(zhǔn)確診斷CSP及其分型，避免盲目人工流產(chǎn)，可降低患者不利影響。