宮頸COOK雙球囊與依沙吖啶羊膜腔注射在瘢痕妊娠中期引產(chǎn)中效果比較

周珊娜

浙江省舟山市婦幼保健院(316000)

在瘢痕子宮婦女中，妊娠中期引產(chǎn)的發(fā)生率逐漸上升，但引產(chǎn)過(guò)程可能增加子宮破裂、產(chǎn)后大出血等的風(fēng)險(xiǎn)，甚至威脅孕婦的生命安全[1]。尋找降低瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)并發(fā)癥的方法具有重要的臨床意義。有關(guān)研究表明[2]，在妊娠晚期，子宮頸擴(kuò)張雙球囊可明顯促進(jìn)宮頸成熟，但對(duì)引產(chǎn)作用報(bào)道較少。因此，本研究探討宮頸COOK雙球囊與利凡諾羊膜腔注射在瘢痕妊娠中期引產(chǎn)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月—2018年1月于本院引產(chǎn)的健康孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)產(chǎn)前檢查證實(shí)不宜繼續(xù)妊娠者。自愿要求終止妊娠者；孕周13～28 周；單胎、頭位；無(wú)血液系統(tǒng)疾病，無(wú)生殖器炎癥，肝腎功能正常者；有一次剖宮產(chǎn)史的瘢痕子宮，術(shù)式均為子宮下段橫切口。排除標(biāo)準(zhǔn)：前置胎盤(pán)及軟產(chǎn)道畸形等；前列腺素類藥物過(guò)敏者；存在利凡諾、米非司酮、米索前列醇使用禁忌證者。存在其它引產(chǎn)禁忌證者。本研究所有孕婦均已簽署引產(chǎn)知情同意書(shū)。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為3組。

1.2 藥物與雙球囊

米非司酮25mg/片、利凡諾100mg/支(由浙江仙琚制藥股份有限公司提供)，子宮頸擴(kuò)張球囊由美國(guó)COOK公司生產(chǎn)。

1.3 引產(chǎn)方式

1.3.1雙球囊+米非司酮組于入院第1、2天清晨分別口服米非司酮75 mg，第3天經(jīng)陰道行宮頸COOK雙球囊放置術(shù):取截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道，窺器暴露宮頸，雙球囊通過(guò)宮頸管插入宮頸內(nèi)口，注入50 ml生理鹽水，向外拉球囊導(dǎo)管以固定宮頸球囊。從陰道球囊處注入生理鹽水50 ml，移除窺器，雙球囊導(dǎo)管露出陰道的部分固定在大腿內(nèi)側(cè)。密切觀察宮縮及宮口開(kāi)大情況，COOK 宮頸擴(kuò)張雙球囊待宮頸口開(kāi)大至理想狀態(tài)后會(huì)自行脫落，若宮口擴(kuò)張使得球囊自行脫落，則表示操作成功; 若發(fā)現(xiàn)孕婦出現(xiàn)強(qiáng)直性宮縮則應(yīng)立即將球囊取出，待宮縮消失給予米索前列醇陰道給藥。

1.3.2雙球囊+利凡諾組于入院第2d下午, 嚴(yán)格消毒后對(duì)孕婦經(jīng)陰道行宮頸COOK雙球囊放置術(shù)，嚴(yán)密觀察宮縮情況，并測(cè)定血壓，第3d清晨孕婦排空膀胱后,經(jīng)腹壁羊膜腔內(nèi)單次注射利凡諾100mg，密切觀察宮縮及宮口開(kāi)大情況，若宮口擴(kuò)張使得球囊自行脫落，則表示操作成功; 若發(fā)現(xiàn)孕婦出現(xiàn)強(qiáng)直性宮縮則應(yīng)立即將球囊取出，待宮縮消失給予米索前列醇陰道給藥。

1.3.3利凡諾+米非司酮組于入院第1、2天清晨分別口服米非司酮各75 mg。第3天清晨孕婦排空膀胱后,經(jīng)腹壁羊膜腔內(nèi)單次注射利凡諾100mg。

1.4 觀察指標(biāo)

①引產(chǎn)處理前后12 h宮頸Bishop 評(píng)分、血壓；②引產(chǎn)處理后至有效宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間、產(chǎn)程開(kāi)始至胎兒娩出時(shí)間、引產(chǎn)總時(shí)間、引產(chǎn)出血量≥300 ml、引產(chǎn)并發(fā)癥。效果評(píng)價(jià)：顯效，開(kāi)始引產(chǎn)處理至有規(guī)律宮縮24 h內(nèi)臨產(chǎn)；有效，未臨產(chǎn)但宮頸Bishop評(píng)分提高≥2 分；無(wú)效，提高<2 分。引產(chǎn)成功為引產(chǎn)處理后72 h內(nèi)排出胎兒。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

各組基本情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 各組基本情況比較

2.2 各組宮頸Bishop評(píng)分和血壓比較

雙球囊+米非司酮組、 雙球囊+利凡諾組引產(chǎn)后宮頸Bishop 評(píng)分高于引產(chǎn)前，且高于利凡諾+米非司酮組(P<0.05)。利凡諾+米非司酮組注射利凡諾前后的宮頸Bishop 評(píng)分比較未見(jiàn)差異(P>0.05)。各組引產(chǎn)前后血壓比較未見(jiàn)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 各組引產(chǎn)前后宮頸Bishop評(píng)分和血壓比較

①與用雙球囊前比較②與利凡諾+米非司酮組比較P<0.05

2.3 各組臨床療效比較

雙球囊+米非司酮組及雙球囊+利凡諾組的引產(chǎn)顯效率、成功率均高于利凡諾+米非司酮組(P<0.05)，見(jiàn)表3。各組均未出現(xiàn)宮頸撕傷、子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表3 各組臨床療效及引產(chǎn)成功率比較[例(%)]

*與利凡諾+米非司酮組比較P<0.05

2.4 各組引產(chǎn)時(shí)間及引產(chǎn)出血情況比較

雙球囊+米非司酮組、雙球囊+利凡諾組產(chǎn)程開(kāi)始至胎兒娩出時(shí)間及引產(chǎn)總時(shí)間均短于利凡諾+米非司酮組(P<0.05)，而各組宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間、引產(chǎn)出血情況比較無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 各組引產(chǎn)時(shí)間及出血情況比較

*與利凡諾+米非司酮組比較P<0.05

3 討論

相關(guān)研究顯示[3]，瘢痕子宮妊娠中期引產(chǎn)可增加子宮破裂、宮頸裂傷、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能危及生命安全，所以為有效防止子宮破裂、大出血，尋找一種安全、有效的引產(chǎn)方法具有重要的臨床意義。有研究表明[4]，引產(chǎn)是否成功與宮頸成熟度密切相關(guān)，在瘢痕子宮引產(chǎn)時(shí)行促宮頸成熟治療可有效降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。妊娠中期引產(chǎn)可應(yīng)用催產(chǎn)素、前列腺素等促進(jìn)宮頸成熟，但催產(chǎn)素耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，產(chǎn)程長(zhǎng)，易造成產(chǎn)婦疲勞，降低引產(chǎn)成功率[5]；而應(yīng)用前列腺素易發(fā)生不良反應(yīng)、宮縮過(guò)強(qiáng)及子宮破裂[6]。臨床常用米非司酮終止早孕，由于其與孕激素受體的親和力較高，可通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合孕激素受體，引發(fā)流產(chǎn)及早產(chǎn)[7-8]。相關(guān)資料顯示[9]，與單用依沙吖啶組相比，米非司酮聯(lián)合依沙吖啶在妊娠中期瘢痕子宮引產(chǎn)中的排胎時(shí)間短，引產(chǎn)成功率高，且無(wú)宮頸裂傷。

瘢痕子宮妊娠中期引產(chǎn)還可置入宮頸陰道cook 雙球囊，通過(guò)機(jī)械性刺激宮頸管，導(dǎo)致內(nèi)源性前列腺素的合成與釋放，從而促進(jìn)宮頸軟化、成熟，同時(shí)誘發(fā)宮縮[10-11]。與單一球囊相比，雙球囊可明顯減少重力作用對(duì)子宮下段牽拉帶來(lái)的不適感，將導(dǎo)管固定于大腿內(nèi)側(cè)有利于產(chǎn)婦自由活動(dòng)，并且降低瘢痕處的張力，降低子宮破裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。宮頸陰道cook 雙球囊可促使宮頸縮短，且不會(huì)導(dǎo)致宮縮過(guò)強(qiáng)。亦有學(xué)者報(bào)道[13]，宮頸陰道雙球囊可明顯促進(jìn)宮頸成熟，且24 h 內(nèi)的陰道分娩率高，其效果優(yōu)于前列腺素E 陰道放置。亦有研究證實(shí)[14]，與縮宮素相比，COOK 雙球囊的引產(chǎn)效果明顯更優(yōu)。許多研究表明[15]，宮頸雙球囊對(duì)足月妊娠促宮頸成熟的臨床效果顯著，可明顯減少子宮過(guò)度刺激，且并未增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

在本研究中，COOK雙球囊+米非司酮組、COOK雙球囊+利凡諾組引產(chǎn)處理后宮頸Bishop 評(píng)分明顯高于干預(yù)前，也高于利凡諾+米非司酮組，胎兒娩出時(shí)間明顯較短；引產(chǎn)出血的發(fā)生率無(wú)明顯差異，各組均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。由于COOK宮頸擴(kuò)張雙球囊待宮頸口開(kāi)大至理想狀態(tài)后會(huì)自行脫落，對(duì)患者不會(huì)造成較大損傷，且并發(fā)癥較少。本研究中，與利凡諾+米非司酮組相比，宮頸COOK雙球囊妊娠中期引產(chǎn)可更有效促進(jìn)宮頸成熟，縮短產(chǎn)程，引產(chǎn)成功率高，且孕產(chǎn)婦耐受性好，安全性高。由于利凡諾羊膜腔注射穿刺會(huì)對(duì)孕產(chǎn)婦造成創(chuàng)傷，而宮頸COOK雙球囊引產(chǎn)通過(guò)機(jī)械性促進(jìn)宮頸成熟，不會(huì)損害肝腎功能及影響血壓，有利于嚴(yán)重心肝腎損害的孕產(chǎn)婦。

綜上所述，對(duì)于瘢痕子宮妊娠中期的產(chǎn)婦，應(yīng)用宮頸COOK 雙球囊引產(chǎn)可有效促進(jìn)宮頸成熟，明顯縮短引產(chǎn)時(shí)間，引產(chǎn)成功率高，且并發(fā)癥少，安全性較好。