CT引導(dǎo)下蝶腭神經(jīng)節(jié)低溫等離子消融術(shù)治療蝶腭神經(jīng)痛

王 琦，倪家驤，楊立強(qiáng)

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科，北京 100053)

蝶腭神經(jīng)痛(sphenopalatine neuralgia， SPN)亦稱睫狀神經(jīng)痛、翼腭神經(jīng)痛、叢集性頭痛或Sluder綜合征，發(fā)病率約0.4/1 000～0.8/1 000，典型癥狀為局限于單側(cè)的眶、頂、顳部爆發(fā)性、叢集樣頭痛，發(fā)作時(shí)常伴同側(cè)自主神經(jīng)癥狀[1]。SPN的發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，對(duì)其治療策略存在較大爭議。本研究對(duì)SPN患者行CT引導(dǎo)下蝶腭神經(jīng)節(jié)低溫等離子消融術(shù)，評(píng)價(jià)其有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年7月—2018年5月于我院接受CT引導(dǎo)下蝶腭神經(jīng)節(jié)低溫等離子消融治療的37例SPN患者，男13例，女24例，年齡29～63歲，平均(46.4±8.0)歲；病程5～24年，平均(17.11±4.70)年，術(shù)前疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)評(píng)分為(7.22±1.29)分；發(fā)病部位為左側(cè)16例，右側(cè)18例，雙側(cè)3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國際頭痛協(xié)會(huì)(international headache society， IHS)SPN診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②保守治療無效或無法耐受治療不良反應(yīng)；③既往未接受蝶腭神經(jīng)節(jié)毀損性手術(shù)治療，未合并面部感覺及肌力障礙；④能夠配合術(shù)后門診復(fù)查及電話、信件隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)占位等任何原因?qū)е碌睦^發(fā)性SPN；②高齡或罹患精神心理疾??；③不適合接受手術(shù)或CT引導(dǎo)者。

1.2 儀器與方法 采用上海聯(lián)影uMI510 96環(huán)光導(dǎo)PET/CT機(jī)為引導(dǎo)設(shè)備，管電壓120 kV，管電流320 mAs，層厚1 mm，層間距1 mm，由同一術(shù)者完成37例治療。對(duì)3例雙側(cè)SPN患者選取優(yōu)勢(shì)側(cè)(發(fā)作頻率較高和/或發(fā)作較嚴(yán)重側(cè)，由患者指定)進(jìn)行毀損。囑患者仰臥于CT掃描床，保持頭部端正、左右對(duì)稱，術(shù)中避免移動(dòng)頭部。采用CT引導(dǎo)下顴弓下入路進(jìn)行穿刺，于患側(cè)顴弓表面粘貼柵欄樣金屬定位條，以1 mm層厚進(jìn)行CT斷層掃描(圖1A)，根據(jù)CT掃描結(jié)果確定穿刺點(diǎn)、穿刺路徑及深度(圖1B)，并行體表標(biāo)記。面部常規(guī)消毒、鋪巾后，以1%利多卡因?qū)Υ┐厅c(diǎn)行局部浸潤麻醉，采用一次性低溫等離子穿刺套管緩慢進(jìn)針，進(jìn)針深度不超過CT掃描確定的穿刺深度。穿刺過程中行多次CT掃描，以修正穿刺方向和深度。確認(rèn)穿刺套管位置滿意(圖2)后，放入低溫等離子刀頭，連接低溫等離子手術(shù)主機(jī)。給予患者面罩加壓吸氧，同時(shí)靜脈推注丙泊酚1.5～2.0 mg/kg體質(zhì)量全身麻醉，待其意識(shí)消失后設(shè)置電切強(qiáng)度為二檔，以勻速旋轉(zhuǎn)刀頭行低溫等離子消融，消融時(shí)間30 s。消融結(jié)束后拔除刀頭和穿刺套管，無菌敷料粘貼穿刺點(diǎn)。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于患者術(shù)后24 h、7天、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)行疼痛VAS評(píng)分及數(shù)字量表(numerical rating scale, NRS)評(píng)分。對(duì)VAS評(píng)分行加權(quán)處理，得到VAS加權(quán)值(VAS-weighted value, VAS-WV)；VAS-WV=(A-B)/A，其中A為術(shù)前基線VAS評(píng)分，B為隨訪時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分。根據(jù)VAS-WV結(jié)果將治療效果分為“治愈”“緩解”“無效”，VAS-WV≥75%為治愈，50%≤VAS-WV<75%為緩解，VAS-WV<50%為無效，治愈及緩解視為有效。以NRS評(píng)價(jià)患者面部麻木程度，0分為無麻木，1～3分為輕度麻木，4～6分為中度麻木，7～10分為重度麻木，計(jì)算術(shù)后面部麻木發(fā)生率。觀察并記錄患者術(shù)后隨訪期間面部血腫、視力障礙、體位性低血壓及顱內(nèi)感染等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示；各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、NRS評(píng)分總體比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用Dunnettt檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)37例SPN患者均順利完成手術(shù)，并隨訪6個(gè)月。術(shù)后24 h、7天、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月VAS評(píng)分分別為(2.43±0.99)、(2.08±0.86)、(1.76±0.76)、(1.41±0.83)及(0.86±0.63)分，均較術(shù)前降低(t=20.26、19.30、25.47、23.47、27.62，P均<0.01)，總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=243.46，P<0.01)。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)治療有效率分別為89.19%(33/37)、97.30%(36/37)、100%(37/37)、100%(37/37)及100%(37/37)，見表1。

術(shù)后24 h、7天、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月NRS評(píng)分分別為(1.35±1.27)、(0.97±1.04)、(0.32±0.53)、(0.08±0.28)及(0.05±0.23)分，總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=149.05，P<0.01)；術(shù)后7天及1、3、6個(gè)月NRS評(píng)分均較術(shù)后24 h降低(t=2.28、5.36、6.02、6.23，P=0.03、<0.01、<0.01、<0.01)。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)面部麻木發(fā)生率分別為67.57%(25/37)、54.05%(20/37)、29.73%(11/37)、8.11%(3/37)及5.41%(2/37)，未見重度麻木者(NRS 7～10分)，見表2。

表1 不同隨訪時(shí)間SPN患者治療效果(例，n=37)

術(shù)后24 h，18例(18/37，48.65%)患者出現(xiàn)面部血腫，給予局部加壓及冷敷后均于術(shù)后72 h內(nèi)完全消退，未發(fā)現(xiàn)持續(xù)血腫及進(jìn)行性加重病例；3例(3/37，8.11%)患者發(fā)生術(shù)后體位性低血壓，嚴(yán)格臥床休息48 h后均恢復(fù)。術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)視力障礙、顱內(nèi)感染等不良反應(yīng)。

表2 不同隨訪時(shí)間SPN患者面部麻木程度(例，n=37)

3 討論

SPN被認(rèn)為是最痛苦的原發(fā)性頭痛性疾病之一。對(duì)于一些發(fā)作性SPN患者，預(yù)防性用藥可降低其發(fā)作頻率，但慢性SPN往往對(duì)藥物治療反應(yīng)不佳，影響患者生活質(zhì)量[3]。治療SPN的傳統(tǒng)方法包括口服藥物、蝶腭神經(jīng)節(jié)激素注射、化學(xué)藥物毀損神經(jīng)、γ刀放射治療以及開放性手術(shù)切斷神經(jīng)等[4]，當(dāng)藥物治療失敗時(shí)，可考慮行有創(chuàng)治療。近年來，蝶腭神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)[5-6]、下丘腦電刺激[7]、深部腦刺激[8]、肉毒素注射[9-11]等新方法不斷涌現(xiàn)。本課題組前期研究[5]表明，蝶腭神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)可有效治療SPN，但患者術(shù)后上頜神經(jīng)支配區(qū)麻木發(fā)生率較高，術(shù)后3天、1個(gè)月及6個(gè)月麻木發(fā)生率分別為75%、62.5%及25%，原因可能在于上頜神經(jīng)走行于翼腭窩表面，與蝶腭神經(jīng)節(jié)解剖位置相鄰，術(shù)中不完全可控的、彌散的射頻熱凝能量導(dǎo)致上頜神經(jīng)熱損傷。

本研究采用CT引導(dǎo)下蝶腭神經(jīng)節(jié)穿刺，并以低溫等離子作為毀損工具。低溫等離子消融時(shí)不依賴熱效應(yīng)，而是通過100～500 kHz高頻電場(chǎng)的振蕩，在刀頭表面1 mm范圍內(nèi)生成低溫等離子體層。低溫等離子體層可打斷分子鍵，消融神經(jīng)組織，阻斷疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，同時(shí)還具有低溫皺縮凝固功能。在凝固過程中，低溫等離子體層阻斷傳導(dǎo)溫覺、痛覺的細(xì)纖維，而對(duì)傳導(dǎo)觸覺的粗纖維影響較?。还逝c射頻熱凝術(shù)相比，低溫等離子消融術(shù)在阻滯痛覺信號(hào)傳導(dǎo)的同時(shí)不產(chǎn)生明顯麻木。本研究中，37例SPN患者術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均較術(shù)前顯著降低，且基于VAS評(píng)分的療效評(píng)價(jià)表明，術(shù)后24 h有效率為89.19%(33/37)，術(shù)后7天有效率為97.30%(36/37)，術(shù)后1、3及6個(gè)月時(shí)有效率均為100%(37/37)；提示蝶腭神經(jīng)節(jié)低溫等離子消融能夠有效緩解SPN患者疼痛。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h、7天、1、3、6個(gè)月患者面部麻木發(fā)生率分別為67.57%(25/37)、54.05%(20/37)、29.73%(11/37)、8.11%(3/37)及5.41%(2/37)，且各隨訪時(shí)間點(diǎn)均無重度麻木發(fā)生，提示在6個(gè)月的隨訪期內(nèi)，蝶腭神經(jīng)節(jié)等離子消融術(shù)后麻木發(fā)生率較低，與既往研究[12-14]結(jié)果相符。

圖1 患者男，52歲，右側(cè)SPN，行CT引導(dǎo)下蝶腭神經(jīng)節(jié)低溫等離子消融術(shù) A.CT示翼腭窩及體表粘貼的金屬定位條(箭)； B.根據(jù)頭顱CT結(jié)果標(biāo)記穿刺點(diǎn)及穿刺路徑，并計(jì)算穿刺深度 圖2 患者女，43歲，左側(cè)SPN，行CT引導(dǎo)下蝶腭神經(jīng)節(jié)低溫等離子消融術(shù)，CT示穿刺套管及低溫等離子刀頭進(jìn)入指定部位

本組37例SPN患者術(shù)后24 h面部血腫發(fā)生率高達(dá)48.65%(18/37)，而本課題組前期射頻熱凝治療SPN研究[6]顯示無血腫發(fā)生，考慮原因可能為低溫等離子穿刺套管的直徑明顯大于射頻穿刺套管直徑，對(duì)軟組織和鄰近血管結(jié)構(gòu)損傷相對(duì)較重。本組對(duì)術(shù)后出現(xiàn)面部血腫的患者給予局部加壓及冷敷治療后，血腫均于術(shù)后72 h內(nèi)完全消退，未發(fā)生持續(xù)血腫及進(jìn)行性加重病例。術(shù)后24 h時(shí)3例患者發(fā)生體位性低血壓，囑患者嚴(yán)格臥床48 h后均緩解，未發(fā)生持續(xù)低血壓病例。術(shù)后其他隨訪時(shí)間點(diǎn)均未發(fā)現(xiàn)其他手術(shù)并發(fā)癥，提示CT引導(dǎo)下蝶腭神經(jīng)節(jié)等離子消融術(shù)治療SPN較安全。

綜上所述，CT引導(dǎo)下蝶腭神經(jīng)節(jié)低溫等離子消融術(shù)治療SPN安全有效。但本研究為非隨機(jī)對(duì)照研究，病例數(shù)較少、隨訪時(shí)間較短，有待進(jìn)一步完善。