以專業(yè)護(hù)士為主體的癌痛質(zhì)控體系的效果評(píng)價(jià)*

劉曉琴，王雅琴，廖佳，秦芹，馬洪麗

610041 成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 胸外科中心

癌性疼痛(簡稱癌痛)是惡性腫瘤患者最常見的癥狀之一，也是醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的焦點(diǎn)之一。癌痛具有很高的發(fā)病率，90%的患者在患癌周期中會(huì)經(jīng)歷疼痛，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，癌痛發(fā)病率在新發(fā)患者中為30%～60%，在進(jìn)展期患者中為70%以上[1-2]。癌痛的管理質(zhì)量與患者的生活質(zhì)量密切相關(guān)，癌痛控制得好，患者舒適度就高。護(hù)士在癌痛管理中承擔(dān)著執(zhí)行者、觀察者、記錄者和反饋者的角色，護(hù)士管理的規(guī)范性與癌痛管理質(zhì)量密切相關(guān)，也是各級(jí)部門對(duì)醫(yī)院考核標(biāo)準(zhǔn)之一[3-4]。如何提高癌痛管理是護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)踐中面臨的最復(fù)雜的挑戰(zhàn)之一，國外基于程序化的臨床指南不足以優(yōu)化患者的管理結(jié)局，國內(nèi)也沒有形成統(tǒng)一的癌痛護(hù)理規(guī)范或者指南，雖有研究提出患者教育、專業(yè)護(hù)理、癌痛評(píng)估和癌痛咨詢四種干預(yù)措施可以改善癌痛患者的管理效果，但是尚無研究將這些內(nèi)容合并[5-8]。經(jīng)過7年多的實(shí)踐與探索，我院針對(duì)癌痛護(hù)理質(zhì)量控制管理建立了完整的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容涵蓋了組織結(jié)構(gòu)、患者的教育與咨詢、癌痛的評(píng)估與記錄；建立了護(hù)理部- 癌痛姑息專業(yè)小組二級(jí)管理框架，充分發(fā)揮了專業(yè)護(hù)士的作用，取得了較好的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 方 法

1.1 建立癌痛護(hù)理二級(jí)管理架構(gòu)

根據(jù)腫瘤患者的癌痛特點(diǎn)、護(hù)理需求，2015年10月我院建立了護(hù)理部- 癌痛姑息專業(yè)小組二級(jí)管理架構(gòu)，即護(hù)理部指導(dǎo)下的專業(yè)小組負(fù)責(zé)制。一級(jí)管理由專業(yè)小組負(fù)責(zé)，成員包括5名醫(yī)生、1名藥劑師和39名護(hù)士。其中，一名副主任護(hù)師擔(dān)任組長，6名護(hù)士長擔(dān)任副組長，一名護(hù)理碩士研究生擔(dān)任秘書，癌痛專業(yè)護(hù)士覆蓋每個(gè)病區(qū)。主要工作內(nèi)容包括：負(fù)責(zé)全院護(hù)士癌痛相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高癌痛相關(guān)知識(shí)水平；參與全院癌痛患者多學(xué)科診療模式(multi-disciplinary team,MDT)討論；癌痛專業(yè)護(hù)士負(fù)責(zé)病區(qū)常規(guī)癌痛護(hù)理工作的指導(dǎo)，從2016年1月開始，每月依據(jù)《癌痛護(hù)理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)病區(qū)癌痛護(hù)理質(zhì)量管理進(jìn)行檢查；副組長和秘書負(fù)責(zé)檢查表的回收與統(tǒng)計(jì)分析，每季度進(jìn)行一次分析總結(jié)，提供問題解決方案，不斷提升癌痛管理質(zhì)量；組長負(fù)責(zé)與醫(yī)生、藥劑師溝通，針對(duì)重點(diǎn)問題進(jìn)行統(tǒng)一整改，同時(shí)負(fù)責(zé)小組的專業(yè)發(fā)展。二級(jí)管理由護(hù)理部負(fù)責(zé)，主要職責(zé)是負(fù)責(zé)專業(yè)小組的運(yùn)行管理、業(yè)務(wù)發(fā)展、安全管理和跨部門協(xié)調(diào)溝通等，在全院質(zhì)量檢查過程中，對(duì)癌痛管理進(jìn)行指導(dǎo)、督促，充分發(fā)揮專業(yè)小組的作用。

1.2 完善護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

癌痛姑息專業(yè)小組使用的評(píng)價(jià)工具是《癌痛護(hù)理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，該標(biāo)準(zhǔn)是在國家衛(wèi)計(jì)委《癌痛規(guī)范化治療示范病房評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》《四川省癌痛規(guī)范化治療示范病房評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011版)》《四川省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》等標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)于2015年12月討論制定的。包括組織結(jié)構(gòu)、評(píng)估、記錄和教育四部分，其中組織結(jié)構(gòu)要求：病區(qū)癌痛管理資料齊全，有專人負(fù)責(zé)癌痛護(hù)理管理，毒麻藥品管理符合要求，按時(shí)參加癌痛護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)并做記錄。評(píng)估部分要求：住院患者疼痛篩查率達(dá)到100%，患者入院2小時(shí)內(nèi)完成疼痛篩查，8小時(shí)內(nèi)完成全面疼痛評(píng)估，護(hù)士掌握癌痛常用評(píng)估方法和評(píng)估流程，動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛治療效果及副反應(yīng)。記錄部分要求：入院評(píng)估單癌痛記錄全面，體溫單上有癌痛評(píng)分記錄；針對(duì)患者有癌痛護(hù)理計(jì)劃，住院期間體溫單填寫完整；當(dāng)患者疼痛數(shù)字評(píng)分法(numerical rating scale,NRS)≥4分時(shí)，有疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)、部位等護(hù)理記錄；首次使用止痛藥、調(diào)整藥物劑量、爆發(fā)性疼痛處理時(shí)，有藥物名稱、劑量、途徑的記錄；首次使用止痛藥和爆發(fā)性疼痛處理前后，有神志、瞳孔、呼吸觀察和記錄；處理后按照藥物顯效時(shí)間動(dòng)態(tài)評(píng)估和記錄用藥效果，患者出現(xiàn)副反應(yīng)及時(shí)記錄。教育部分要求達(dá)到：患者能正確認(rèn)識(shí)癌痛治療的重要性；患者能正確使用癌痛評(píng)估工具；患者能準(zhǔn)確描述疼痛性質(zhì)、部位、強(qiáng)度和加重因素；患者熟悉藥物常見副反應(yīng)和預(yù)防措施；患者能正確使用《疼痛患者口袋日記本》。該評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)獲得了護(hù)理部質(zhì)控小組的認(rèn)可，同意推廣使用。

1.3 落實(shí)質(zhì)控與反饋

1.3.1 專業(yè)護(hù)士的選拔 在護(hù)理部的支持下，與各病區(qū)護(hù)士長進(jìn)行溝通，固定一名專業(yè)護(hù)士參與癌痛姑息專業(yè)小組。選拔條件：① 有癌痛知識(shí)系統(tǒng)培訓(xùn)經(jīng)歷，掌握癌痛相關(guān)知識(shí)；② 有一定護(hù)理質(zhì)量管理經(jīng)歷，包括參與科室質(zhì)量管理工作；③ 對(duì)癌痛質(zhì)量管理工作有興趣，能夠完成專業(yè)小組的任務(wù)。通過層層選拔、考核，最終專業(yè)小組成員31人，除組長、副組長及秘書外，每個(gè)病區(qū)一名。其中，獲得腫瘤專科護(hù)士資格證書的占71.4%。

1.3.2 專業(yè)護(hù)士的培訓(xùn) 專業(yè)小組組織小組會(huì)議，詳細(xì)講解《癌痛護(hù)理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》的各項(xiàng)條目及評(píng)分要求，確保每位成員充分了解；專業(yè)護(hù)士如在實(shí)際操作中遇到問題，可由指定人員進(jìn)行指導(dǎo)，確保評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)在使用過程中的同質(zhì)性。

1.3.3 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 2016年1月～2017年12月，由專業(yè)護(hù)士運(yùn)用《癌痛護(hù)理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)全院癌痛護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查并記錄，要求每個(gè)病區(qū)每月采集5份病例(部分科室除外)，依照標(biāo)準(zhǔn)逐一進(jìn)行檢查，無問題用“√”表示，有問題用“×”表示，并在備注欄中做出說明，對(duì)不涉及的條目用“NA”表示。專業(yè)小組每季度收集一次，進(jìn)行整合分析，召開小組會(huì)議，提出整改意見，提交護(hù)理部，接受監(jiān)督檢查。護(hù)理部按照臨床護(hù)理和護(hù)理管理的要求，不定期抽查。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 病區(qū)質(zhì)量管理評(píng)價(jià)指標(biāo) 病區(qū)質(zhì)量管理評(píng)價(jià)指標(biāo)是依據(jù)評(píng)價(jià)工具《癌痛護(hù)理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》制定的，包括病歷缺陷率、組織結(jié)構(gòu)完整率、護(hù)士評(píng)估合格率、護(hù)理記錄合格率、護(hù)理計(jì)劃合格率和健康教育合格率。其中，病歷缺陷率=有缺陷的病歷數(shù)/總病歷數(shù)，體現(xiàn)了癌痛患者病歷管理的總體質(zhì)量，檢查表中任一條目存在問題即被界定為有缺陷的病歷；組織結(jié)構(gòu)完整率=組織結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)完整的病歷數(shù)/總病歷數(shù)，體現(xiàn)了病區(qū)癌痛管理組織架構(gòu)的規(guī)范性，檢查表中組織結(jié)構(gòu)部分填寫合格的界定為組織結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)完整的病歷；護(hù)士評(píng)估合格率=評(píng)估部分合格的病歷數(shù)/總病歷數(shù)，體現(xiàn)了護(hù)士對(duì)患者評(píng)估的規(guī)范性，檢查表中評(píng)估部分填寫合格的界定為評(píng)估部分合格的病歷；護(hù)理記錄合格率=記錄部分合格的病歷數(shù)/總病歷數(shù)，體現(xiàn)了護(hù)士對(duì)癌痛病歷書寫記錄的規(guī)范性，檢查表中記錄部分填寫合格的界定為記錄部分合格的病歷；護(hù)理計(jì)劃合格率=護(hù)理計(jì)劃合格的病歷數(shù)/總病歷數(shù)，體現(xiàn)了護(hù)士對(duì)癌痛患者的關(guān)注程度，檢查表中護(hù)理計(jì)劃填寫合格的界定為護(hù)理計(jì)劃合格的病歷；健康教育合格率=健康教育部分合格的病歷數(shù)/總病歷數(shù)，體現(xiàn)了護(hù)士對(duì)患者健康教育的工作情況，檢查表中健康教育部分填寫合格的病歷界定為健康教育合格的病歷。

1.4.2 質(zhì)量控制敏感指標(biāo) 參照《四川省腫瘤性疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心癌痛規(guī)范化治療質(zhì)控指標(biāo)(2016年版)》，選取與護(hù)理相關(guān)的疼痛篩查率、8小時(shí)評(píng)估完成率和出院隨訪率作為質(zhì)控敏感指標(biāo)。其中，疼痛篩查率=疼痛篩查人數(shù)/同期腫瘤患者總?cè)藬?shù)×100%，體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)腫瘤患者的疼痛關(guān)注，是反應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)癌痛診療質(zhì)量的過程指標(biāo)；8小時(shí)評(píng)估完成率=入院8小時(shí)內(nèi)完成疼痛評(píng)估人數(shù)/同期腫瘤患者總?cè)藬?shù)×100%，體現(xiàn)對(duì)入院患者疼痛評(píng)估的及時(shí)性，是反應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)癌痛診療質(zhì)量的過程指標(biāo)；出院隨訪率=出院1周以內(nèi)隨訪患者數(shù)/同期癌痛患者總數(shù)×100%，體現(xiàn)對(duì)癌痛患者隨訪的工作，是反應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)癌痛診療質(zhì)量的結(jié)果指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，率的統(tǒng)計(jì)推斷采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

本文將質(zhì)量檢查的第一年(2016年)及第二年(2017年)的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示在科室數(shù)不變的基礎(chǔ)上，病歷數(shù)增加了19.72%，說明專業(yè)護(hù)士積極性得到提升，主動(dòng)檢查上報(bào)的病歷增加，病歷基本情況詳見表1。

表1 病歷基本情況表

Table 1. Basic Information of Samples

Yearn(ward)n(medical records)20162812732017281524

2.2 病區(qū)質(zhì)量管理評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)比情況

經(jīng)過兩年的試行，病例缺陷率有所下降，組織結(jié)構(gòu)完整性、護(hù)士評(píng)估合格率、護(hù)理記錄合格率、護(hù)理計(jì)劃合格率及健康教育合格率均有較大提升，在健康教育合格率方面百分比提升最為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表2。

表2 對(duì)策實(shí)施前后護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)比較(百分比%)

Table 2. Nursing Quality Indicators before and after Intervention [n(%)]

Indicator2016(%)(n=1273)2017(%)(n=1524)χ2PMedical record defect926(72.74)770(50.52)143.433<0.001Organizational struc-ture integrity1 256(98.66)1 522(99.87)14.908<0.001Nurse qualification1 114(87.51)1 462(95.93)67.607<0.001Nursing document-ation quality 531(41.71)1 143(75.00)319.840<0.001Nursing plan quality 950(74.63)1 315(86.29)61.216<0.001Health education quality 601(47.21)1 281(84.06)427.754<0.001

2.3 質(zhì)量控制敏感指標(biāo)對(duì)比情況

經(jīng)過兩年的試行，疼痛篩查率、8小時(shí)評(píng)估完成率及出院隨訪率均得到了明顯的提高，尤其在癌痛患者出院隨訪方面改進(jìn)明顯，詳見表3。

表3 對(duì)策實(shí)施前后質(zhì)量控制指標(biāo)比較[n(%)]

Table 3. Quality Control Indicators in Two Groups [n(%)]

Indicator2016(%)(n=1273)2017(%)(n=1524)χ2PPain screening rate1 263(99.21)1 523(99.93)9.1770.0028-hour evaluation completion rate1 262(99.14)1 523(99.93)10.3520.001Follow up rate984(77.30)1 468(96.33)357.205<0.001

3 討 論

3.1 專業(yè)護(hù)士在癌痛管理中的作用

1995年開始，疼痛已經(jīng)被作為第五大生命體征受到關(guān)注，2005年韓濟(jì)生院士提出加強(qiáng)疼痛學(xué)科建設(shè)的重要性[9]，2011年全國更是推進(jìn)了癌痛規(guī)范化治療示范病房工作。癌痛是癌癥患者主訴的最常見癥狀之一，是與現(xiàn)實(shí)或潛在的組織損傷相關(guān)，感覺和(或)情緒不愉快的體驗(yàn)，或者與這些損傷相關(guān)的表述[10]。癌痛會(huì)對(duì)患者及家屬的情緒、認(rèn)知帶來不良影響，很多人認(rèn)為疼痛的產(chǎn)生或者加重意味著疾病的復(fù)發(fā)或者惡化。有研究指出，護(hù)士能否正確、主動(dòng)的評(píng)估患者，給予患者正確的護(hù)理，與護(hù)士是否參加過培訓(xùn)有一定關(guān)系，不斷地培訓(xùn)才能改變護(hù)士對(duì)患者的態(tài)度，促進(jìn)護(hù)士主動(dòng)為改善患者疼痛而努力，專業(yè)護(hù)理知識(shí)的儲(chǔ)備是建立專業(yè)小組的關(guān)鍵[11-13]。本研究中的專業(yè)護(hù)士具備雙重身份，隸屬于病區(qū)和癌痛姑息專業(yè)小組，前期均經(jīng)過培訓(xùn)，掌握了癌痛相關(guān)專業(yè)知識(shí)[14]，具備護(hù)理管理基礎(chǔ)，在臨床工作中有機(jī)會(huì)對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確地評(píng)估及高效地健康宣教，指導(dǎo)病區(qū)內(nèi)護(hù)士疼痛護(hù)理的規(guī)范性；在質(zhì)控管理方面，更容易察覺癌痛護(hù)理質(zhì)量管理中的問題，再經(jīng)過專業(yè)小組的匯總分析及護(hù)理部審核，為臨床護(hù)士及患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。在國外，專業(yè)護(hù)士具備的權(quán)限更多，如美國，高級(jí)實(shí)踐護(hù)士被賦予了相應(yīng)的實(shí)踐許可，可以開辦腫瘤癥狀管理診所，甚至擁有一定的處方權(quán)[15]。本研究通過設(shè)置二級(jí)管理結(jié)構(gòu)，將部分質(zhì)控管理交給專業(yè)護(hù)士，一方面提高了護(hù)士的積極性，另一方面，在質(zhì)控管理細(xì)節(jié)化的同時(shí)，可以節(jié)約護(hù)理管理人力成本，經(jīng)過兩年的實(shí)踐，病歷缺陷率降低，組織結(jié)構(gòu)完整率、護(hù)士評(píng)估合格率、護(hù)理記錄合格率、護(hù)理計(jì)劃合格率和健康教育合格率都得到明顯提升，尤其是在患者健康教育方面，提升的百分比最大。質(zhì)量控制敏感指標(biāo)疼痛篩查率、8小時(shí)評(píng)估完成率及出院隨訪率也均得到了提高。在護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方面，專業(yè)護(hù)士的作用越來越明顯，如靜脈治療、手術(shù)室、血液透析患者護(hù)理等領(lǐng)域，該模式的實(shí)施明顯優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理質(zhì)量管理，改善了患者預(yù)后、提高了同行滿意度、降低了不良事件的發(fā)生率[16-19]。國內(nèi)學(xué)者[8,20]通過開展以病區(qū)疼痛護(hù)士為主體的疼痛管理活動(dòng)，也取得了較好的效果，提示專業(yè)護(hù)士參與癌痛管理是一項(xiàng)值得推廣的模式。

3.2 建立癌痛護(hù)理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的意義

癌痛是護(hù)理管理中的敏感指標(biāo)之一，受到越來越多的醫(yī)院關(guān)注。以四川省為例，有研究通過對(duì)2013年92家醫(yī)院的120名醫(yī)護(hù)人員及2015年99家醫(yī)院的129名醫(yī)護(hù)人員的調(diào)查數(shù)據(jù)分析提示，各醫(yī)院開展癌痛規(guī)范化診療工作的比例由55%增至69%，“癌痛規(guī)范化示范病房”醫(yī)院由30%增至37%，目前有55家醫(yī)院獲得了四川省癌痛規(guī)范化治療示范病房的授牌[21]。我院于2012年成為全國首批“癌痛規(guī)范化治療示范病房”。我們?cè)诙嗄臧┩匆?guī)范化治療的基礎(chǔ)上總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建了護(hù)理部- 癌痛姑息專業(yè)小組的二級(jí)質(zhì)控管理模式，專業(yè)護(hù)士在經(jīng)過培訓(xùn)合格后成為了檢查者，發(fā)揮了主人翁精神，并取得了積極效果。癌痛護(hù)理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)作為本研究中的一個(gè)工具，一方面需要易于全面掌握、監(jiān)測護(hù)理質(zhì)量，另一方面，需要根據(jù)情況不斷修訂，持續(xù)改進(jìn)。專業(yè)小組在結(jié)果處理上，要從整體的角度分析，制定對(duì)策，確保癌痛護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

癌痛質(zhì)量管理是保證癌痛規(guī)范化治療的重要環(huán)節(jié)，是核心。規(guī)范化的管理有利于提高腫瘤患者癌痛控制及生活質(zhì)量[22]。張海燕等[23]學(xué)者的調(diào)查研究顯示，全國僅有57.5%的醫(yī)院建立了疼痛護(hù)理規(guī)章制度，重視的醫(yī)院比例少，并且缺乏專門針對(duì)癌痛護(hù)理管理的檢查標(biāo)準(zhǔn)，各級(jí)醫(yī)院在質(zhì)控手段、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控規(guī)范性等方面也存在不一致性。本研究的方法取得了一定的成果，但是否適合于其他醫(yī)院，尚需要進(jìn)一步的研究論證。

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利益沖突：本文全部作者均認(rèn)同文章無相關(guān)利益沖突；

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