社區(qū)高血壓患者的隨訪及規(guī)范化管理

李建玲

（江蘇省無(wú)錫市錫山區(qū)東北塘街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 無(wú)錫 214191）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2013年12月由我慢病管理小組進(jìn)行隨訪的高血壓患者的112例，隨后采取統(tǒng)計(jì)學(xué)科學(xué)分組方法將這112例患者分為兩組，即規(guī)范化管理組（56例）與非規(guī)范化管理組（56例）。在規(guī)范化管理組的56例患者中，男32例，女24例，年齡61～86歲，平均（65.91±3.44）歲。在非規(guī)范化管理組的56例患者中，男34例，女22例，年齡60～85歲，平均（65.78±3.46）歲。經(jīng)過(guò)我院醫(yī)師對(duì)患者的性別、年齡、病史、家族史以及學(xué)歷等一般資料進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 管理方法

兩組患者均采取常規(guī)藥物治療，隨后對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，對(duì)規(guī)范化管理組患者采取規(guī)范化管理，而對(duì)非規(guī)范化管理組患者采取非規(guī)范化管理。具體的管理方法如下：

非規(guī)范化管理組：對(duì)非規(guī)范化管理組患者采取非規(guī)范化管理，即采取常規(guī)管理措施，只是按照管理級(jí)別作電話隨訪，每半年一次上門測(cè)量血壓，把血壓值登記在隨訪單上，發(fā)現(xiàn)明顯異常及時(shí)轉(zhuǎn)診。

規(guī)范化管理組：對(duì)規(guī)范化管理組患者采取規(guī)范化管理，具體的管理方法如下，（1）建立血壓控制值目標(biāo)：在對(duì)患者進(jìn)行管理之前，需要對(duì)患者的血壓情況進(jìn)行全面了解，需要根據(jù)患者的血壓情況和心血管疾病危險(xiǎn)因素、合并癥、并發(fā)癥制定針對(duì)性的血壓管理計(jì)劃[1]。（2）分級(jí)干預(yù)：對(duì)高血壓患者每年至少4次面對(duì)面隨訪，填寫好隨訪記錄表。對(duì)于高血壓3級(jí)管理患者，至少每月一次面對(duì)面隨訪一次，測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，譬如有無(wú)劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、心悸、胸悶等，存在不能處理的其他情況時(shí)，或連續(xù)2次隨訪血壓控制不滿意就要及時(shí)轉(zhuǎn)診，對(duì)于轉(zhuǎn)診病人，必須2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。同時(shí)要求患者每半年測(cè)量血脂、血糖，對(duì)其血脂、血糖進(jìn)行控制管理。對(duì)于高血壓2級(jí)管理患者，至少每2個(gè)月面對(duì)面隨訪一次，測(cè)量血壓，填寫好隨訪記錄單，如果患者第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，就要結(jié)合其運(yùn)動(dòng)飲食情況及服藥依從性，必要時(shí)調(diào)整藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物。對(duì)于高血壓1級(jí)管理患者，至少每3個(gè)月面對(duì)面隨訪一次，填寫好隨訪記錄單，對(duì)所有患者都要進(jìn)行有針對(duì)性的一對(duì)一健康教育，與患者一起制定良好的生活方式以及適合自己的運(yùn)動(dòng)管理，并在下一次隨訪時(shí)一起評(píng)估成果進(jìn)展。（3）每3個(gè)月開展一次社區(qū)健康講座，為大眾免費(fèi)測(cè)量血壓，讓更多的居民了解高血壓，重視高血壓，讓患者家屬及社區(qū)其他居民一起參加，形成全社區(qū)全社會(huì)共同關(guān)注高血壓的良好氛圍，更好地控制高血壓的發(fā)生、發(fā)展以及提高高血壓患者的服藥依從性，正確降低血壓，減少腦卒中、腦出血、腦中風(fēng)等危險(xiǎn)并發(fā)癥的發(fā)生[2]。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)患者的血壓控制情況進(jìn)行評(píng)判，且進(jìn)行記錄與存檔，對(duì)于血壓控制情況需要分為等級(jí)，即優(yōu)、良、可以及差，具體的分級(jí)情況：①優(yōu)：經(jīng)過(guò)管理后，患者的血壓控制到正常范圍內(nèi)（140/90 mmHg），合并糖尿病患者控制在130/80 mmHg以內(nèi)；②良：經(jīng)過(guò)管理后，患者的血壓下降超過(guò)10 mmHg，但未達(dá)到正常范圍內(nèi)；③可：經(jīng)過(guò)管理后，患者的血壓下降超過(guò)5 mmHg，但未達(dá)到正常范圍內(nèi)；④差：經(jīng)過(guò)管理后，患者的血壓未下降，甚至?xí)霈F(xiàn)血壓上升的情況；同時(shí)還需要對(duì)患者的服藥依從率以及知識(shí)知曉率等情況進(jìn)行調(diào)查且進(jìn)行詳細(xì)地記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將患者的血壓控制情況、服藥依從率以及知識(shí)知曉率等數(shù)據(jù)記錄于統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0中，其中患者數(shù)據(jù)中的計(jì)量資料采?。ā纒）進(jìn)行表示，數(shù)據(jù)中的計(jì)數(shù)資料采取（n，%）進(jìn)行表示，且分別用t以及卡方進(jìn)行檢驗(yàn)，如果科學(xué)處理后的結(jié)果顯示P＜0.05，即代表具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的血壓控制情況 [n（%）]

2 結(jié) 論

本文就社區(qū)高血壓患者的隨訪及規(guī)范化管理效果進(jìn)行研究，結(jié)果顯示對(duì)于社區(qū)高血壓患者采取隨訪以及規(guī)范化管理可以有效地提升患者對(duì)于疾病的認(rèn)知，改善血壓水平，值得進(jìn)一步推廣。