心血管高級(jí)生命支持對(duì)院前急救心臟驟停的影響

李 櫻，趙 力，吳繼楠

（哈爾濱市急救中心，黑龍江 哈爾濱 150000）

高級(jí)心血管生命支持（ ACLS）作為搶救心搏驟?；颊呱溨械闹匾h(huán)節(jié)，能夠?yàn)橐鸦謴?fù)自主循環(huán)的心搏驟?；颊咛峁┖粑⒀h(huán)及多臟器功能的支持治療，尋找并治療心搏驟停原因和預(yù)防心搏驟停再次發(fā)生，致力于心搏驟停患者的病死率和致殘率顯著降低，主要包括基礎(chǔ)生命支持（BLS）、人工氣道和循環(huán)技術(shù)、電除顫、心電監(jiān)護(hù)、藥物治療及病情評(píng)估等內(nèi)容，ACLS技術(shù)應(yīng)用的正規(guī)與否、技術(shù)合理性都會(huì)對(duì)心搏驟停復(fù)蘇與其他危重患者的存活率產(chǎn)生直接影響[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本中心收治的院前心肺復(fù)蘇的患者437例作為研究對(duì)象，年齡18歲～97歲，發(fā)病原因包括急性呼吸衰竭、缺血性心臟病、腦部外傷、中毒、溺水及觸電等。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者在臨床的表現(xiàn)為均失去意識(shí)和大動(dòng)脈搏動(dòng)、停止呼吸、瞳孔散大固定等。排除標(biāo)準(zhǔn)：將自殺、腦出血、動(dòng)脈瘤破裂終末期疾病所造成的消化道出血和心臟驟?；颊吲懦?。

1.3 方法

我中心接到急救電話后馬上趕往現(xiàn)場(chǎng)，馬上監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征，心臟驟停一經(jīng)確診立即根據(jù)美國心肺復(fù)蘇指南2010及以后相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行心肺復(fù)蘇處理。將患者置于復(fù)蘇體位，對(duì)患者胸外心臟進(jìn)行連續(xù)不間斷的按壓，按壓深度控制在5 cm，按壓速率為每分鐘100次，隨后將患者氣道打開，采用仰頭舉頦法，且按壓與通氣的比例應(yīng)為30:2，每次按壓間隔應(yīng)該小于10 s，一直到能夠觸及頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)為止，經(jīng)過5個(gè)周期的按壓后對(duì)心電或脈搏進(jìn)行一次復(fù)查。按照患者具體情況來決定是否面罩吸氧與氣管插管操作，若存在心室顫動(dòng)則先行電擊除顫，后開展藥物治療，即采用腎上腺素、阿托品及胺碘酮等藥物治療[2]，急救過程中需要持續(xù)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，如脈搏、心率、血壓及血氧飽和度等。關(guān)于整個(gè)復(fù)蘇流程可以按照病情進(jìn)行隨機(jī)調(diào)整。

1.4 心肺復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn)

目前評(píng)價(jià)CPR預(yù)后多數(shù)參考2004年美國《循環(huán)》雜志上公布的《心肺復(fù)蘇評(píng)估報(bào)告更新與簡化的Utstein模式》中的標(biāo)準(zhǔn)[3]。把CPR預(yù)后分為：自主循環(huán)恢復(fù)；持續(xù)自主循環(huán)恢復(fù)；存活出院；出院一年成活率。按Glasgoe-Pittsburg腦功能分級(jí)來評(píng)估神經(jīng)功能：1級(jí)：輕度及以下、2級(jí)：中度、3級(jí)：重度腦功能障礙，4級(jí)：持續(xù)植物狀態(tài)或昏迷。其中1或2級(jí)具有良好的神經(jīng)功能。

2 結(jié) 果

通過對(duì)我中心2015年～2018年死亡與復(fù)蘇病例的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，四年復(fù)蘇成功病例占總死亡人數(shù)的比平均為0.688%，說明整體復(fù)蘇還處于較低的水平；第二、超過復(fù)蘇搶救時(shí)間窗的占比逐年增高，說明民眾急救意識(shí)還有待提高，對(duì)民眾的普及教育還任重道遠(yuǎn)；第三、在四年的復(fù)蘇病例中，復(fù)蘇成功占比分別為5.05%、6.96%、10.97%、10.93%，復(fù)蘇生存占復(fù)蘇成功比分別為35.08%、30%、31.82%、35.29%，可見逐年遞增，說明高級(jí)生命支持技術(shù)在院前急救復(fù)蘇中起到了積極的影響作用。

我們把心臟驟停病例分為院前驟停（指到現(xiàn)場(chǎng)前發(fā)生的心臟驟停）和現(xiàn)場(chǎng)驟停（指在現(xiàn)場(chǎng)搶救過程中發(fā)生的心臟驟停）。分別占總復(fù)蘇人數(shù)的71.71%和28.29%。復(fù)蘇成功分別占比58.27%和41.73%；而復(fù)蘇生存分別占比34.78%和65.22%?？梢姮F(xiàn)場(chǎng)驟停復(fù)蘇生存率是院前驟停的1.875倍，表明高級(jí)生命支持復(fù)蘇開始的時(shí)間越早越及時(shí)復(fù)蘇成功和生存的幾率就越大。

通過下表數(shù)據(jù)顯示，437例復(fù)蘇病例，復(fù)蘇成功占31.81%。其中0～5分鐘開始復(fù)蘇的病例、0～5分鐘實(shí)施除顫術(shù)的病例、0～5分鐘施術(shù)CPR的病例占比明顯高于復(fù)蘇未成功病例，說明復(fù)蘇時(shí)間、除顫和CPR開始的越早，復(fù)蘇的成功及生存率就越高。氣管插管技術(shù)分別在復(fù)蘇成功生存、復(fù)蘇成功和復(fù)蘇未成功患者中占比為2.05%、12.36%和55.61%，說明復(fù)蘇早期不使用氣管插管技術(shù)，對(duì)復(fù)蘇預(yù)后沒有不良影響，而復(fù)蘇未成功病例氣管插管0～10分鐘2例，11～30分鐘79例，31分鐘以上165例，說明長時(shí)間未得到復(fù)蘇，即使改善通氣，復(fù)蘇效果毫無提高，因此在院前急救中及早的復(fù)蘇除顫是復(fù)蘇成功的關(guān)鍵。在復(fù)蘇成功生存的病例中，數(shù)據(jù)顯示在心臟復(fù)率的前提下呼吸恢復(fù)的比例越高生存的可能性就越大。

表1 心肺復(fù)蘇高級(jí)生命支持技術(shù)應(yīng)用分析表（n，%）

3 討 論

經(jīng)大量臨床實(shí)踐表明，在院前急救心肺復(fù)蘇中導(dǎo)致心肺復(fù)蘇效果降低的因素有很多，這在一定程度上會(huì)不同程度的影響著患者的搶救成功率與預(yù)后效果。本次研究中，經(jīng)回顧性的分析我中心行院前急救心肺復(fù)蘇的患者病歷資料，發(fā)現(xiàn)影響院前急救心肺復(fù)蘇效果的危險(xiǎn)因素主要有以下幾點(diǎn)：①心腦血管疾病患者的心肺復(fù)蘇成功率明顯更低， 究其原因與心腦血管疾病會(huì)不同程度的損害患者的組織，如心臟與腦部等，相比較于正常人器官功能明顯降低，進(jìn)而對(duì)心肺復(fù)蘇效果產(chǎn)生了不小的影響。②隨著心搏停止時(shí)間的延長，會(huì)加大對(duì)患者的損傷，救治率會(huì)相應(yīng)變低，為此心搏停止時(shí)間超過5分鐘的，心肺復(fù)蘇成功率普遍較低。③臨床表明室顫最佳治療方式為電擊除顫[4]，當(dāng)確診患者出現(xiàn)室顫波時(shí)，除顫應(yīng)該盡早安排，以此能夠致力于心肺復(fù)蘇成功率的顯著提高，研究表明現(xiàn)場(chǎng)除顫時(shí)間≤5 min患者的心肺復(fù)蘇成功率相對(duì)更高。④對(duì)于心臟驟?；颊叨?，腦功能是否恢復(fù)直接決定了復(fù)蘇能否成功[5]，若復(fù)蘇耽誤時(shí)間越長則對(duì)腦功能造成的損傷會(huì)越嚴(yán)重，為致力于提高急救患者的復(fù)蘇成功率需要盡力縮短復(fù)蘇時(shí)間，同本次研究結(jié)果復(fù)蘇時(shí)間≤5 min患者的心肺復(fù)蘇成功率更高一致。⑤在2015年《指南更新》中并未詳ji細(xì)的論述氣管插管患者的選擇和插管的理想時(shí)機(jī)，建議目擊者對(duì)有心律的院外心搏驟?；颊哌M(jìn)行電擊，按壓、除顫應(yīng)該盡早開展，采用通氣延遲策略。究其原因主要體現(xiàn)在兩方面，其一受氣管插管的影響，極易導(dǎo)致胸外按壓時(shí)機(jī)失去；其二，正壓通氣可能會(huì)影響復(fù)蘇時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)。

綜上所述，對(duì)心臟驟停患者心肺復(fù)蘇效果造成危險(xiǎn)的因素有很多，如疾病性質(zhì)、心搏停止時(shí)間、現(xiàn)場(chǎng)除顫時(shí)間及復(fù)蘇時(shí)間差異等，為致力于心肺復(fù)蘇成功率的顯著提高，挽救更多患者的生命，需要急救醫(yī)護(hù)人員的密切配合，對(duì)患者進(jìn)行快速準(zhǔn)確的診斷，針對(duì)危險(xiǎn)因素熟練的進(jìn)行心肺復(fù)蘇治療。