機械通氣輔助治療急性心肌梗死合并急性肺水腫的臨床體會

諸 波

（四川省西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院心內科，四川 瀘州 646000）

選擇我院接收治療的22例急性心肌梗死合并急性肺水腫患者，采用經(jīng)口氣管機械通氣的方法回顧性分析治療效果，其研究效果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院2013年7月～2018年7月我院收治的22例急性心肌梗死合并急性肺水腫患者展開研究分析，所有患者中女8例，男14例，年齡55～72歲。急性心肌梗死的診斷標準：根據(jù)心肌酶譜特異性升高、心電圖特征性的改變情況；急性肺水腫臨床診斷標準：

患者產(chǎn)生咳嗽、呼吸困難、咳出白色或粉色泡沫痰、肺部聞及濕性啰音和或哮鳴音、胸片顯示雙肺發(fā)生滲出性病變?；颊吲R床表現(xiàn)為：呼吸困難，神志模糊，面部出現(xiàn)發(fā)紺，其呼吸頻率每分鐘在35～43次，每分鐘心率為109～146次。在所有患者中8例患者出現(xiàn)發(fā)室性期前收縮癥狀、6例患者則呈現(xiàn)可見性及舒張期奔馬式心率律。

1.1.1 入組標準

本次所選的78例急性腦梗死患者均符合我國第四屆腦血管病協(xié)會擬定的《各類腦血管病診斷要點》，且均經(jīng)腦部CT和MRI檢查證實；所選患者均為首次發(fā)病，發(fā)病至入院時間在72 h以內；所選患者均無合并嚴重高脂血癥患者；研究得到患者家屬的簽字和同意。

1.1.2 排除標準

排除合并嚴重心肝腎等功能障礙患者，排除有藥物過敏史者，排除不明原因或其他因素導致的腦梗死患者，排除須靜脈溶栓或者行手術治療患者。

1.2 方法

將口氣管插入呼吸機內，對人機對抗患者在使用呼吸機前先進行鎮(zhèn)靜，在心力衰竭癥狀逐漸改善之后，使用單純的壓力支持通氣，根據(jù)患者的病情減少使用呼吸機直至脫掉呼吸機。觀察使用呼吸機治療前及脫掉呼吸機30分鐘后患者的體征和癥狀記錄，對患者的血氣進行分析，同時檢測血壓，對臨床療效進行評價。

1.3 評價標準

如果在肺部的二分之一處，啰音減少或者消失，HR小于100次/min，分析血氣的結果表現(xiàn)正常，SaO2大于95%，則為有效。

停止治療標準：患者不良癥狀呈現(xiàn)出顯著改善，肺部雜音徹底消失、動脈血氣、血壓等指標均恢復正常，患者各項體征均得到恢復，經(jīng)X片診斷，患者肺部滲出陰影出現(xiàn)好轉現(xiàn)象。

1.4 統(tǒng)計學方法

本次研究中，選擇統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0對急性心肌梗死合并急性肺水腫患者臨床數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，若P＜0.05，則表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

本次參與研究的22例患者中，2例患者因惡性心率市場記憶心源性休克等原因，治療無效死亡，剩余20例患者經(jīng)過治療病情都有所好轉，有效率為91%。呼吸機治療最長時間為30小時，最短為6小時，治療之后患者的血壓穩(wěn)定。治療前后HR、RR、PaO2、SaO2指標比較有差異，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而治療前后SBP、DBP以及PH值無顯著差異，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 對比患者治療前后各項血清指標水平

患者治療前的IL-6、MIF及CRP水平對比差異不顯著，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后的IL-6、MIF及CRP水平較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 急性心肌梗死合并急性肺水腫患者使用呼吸機治療前后各項指標比較（±s）

表1 急性心肌梗死合并急性肺水腫患者使用呼吸機治療前后各項指標比較（±s）

時間 HR（次/分） RR（次/分） PaO2（mmHg） SaO2（%） SBP（mmHg） DBP（mHg） PH值治療前 124.3±15.5 33.6±4.8 52.33±10.19 84±3 125.7±25.6 70.5±15.2 7.3±0.04治療后 93.1±12.5 19.6±2.2 84.5±16.4 94±5 118.2±18.4 64.4±10.4 7.3±0.03 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 對比患者治療期間各項血清指標水平（±s）

表2 對比患者治療期間各項血清指標水平（±s）

IL-6（ng/L） MIF（μg/L） CRP（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后12.65±1.244.11±0.65 35.93±1.54 11.63±2.94 15.63±1.085.24±1.32 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討 論

在臨床醫(yī)學上急性心肌梗死合并肺水腫作為危重病癥之一，如若操作不當便會對患者生命健康造成威脅，當患者患上該疾病便會出現(xiàn)心功能衰竭等并發(fā)癥，且心舒張壓顯著升高，排血量下降幅度大，進一步增加患者管壁通透性。醫(yī)務人員在臨床治療中應根據(jù)患者實際情況制定科學的治療方案，降低患者不良反應的發(fā)生，提高患者臨床治療效果。

本次研究對象為通過常規(guī)性治療并不能夠緩解病情的患者，其心急梗死面積表現(xiàn)過大，合并患有急性肺水腫。參與研究的患者中很多年齡較大，治療過程中易產(chǎn)生全身的組織器官缺氧等癥狀。采用呼吸機等機械通氣的方法對患者進行輔助性治療，正壓通氣，能夠迅速糾正低氧血癥，提升治療的有效性[2]。通過研究表明，對急性心肌梗死合并急性肺水腫患者采用機械通氣治療方法效果顯著，在研究的22例患者中，20例患者被成功搶救，占研究總數(shù)的91%。

急性心肌梗死合并急性肺水腫患者應用機械通氣輔助治療，其作用機制有一下幾點：（1）采用機械通氣后，患者胸腔的內外壓力差加大，降低心臟的后負荷。因正壓通氣適量形成胸內正壓靜脈回心的血量逐漸減少，減輕了心臟前負荷，改善患者缺氧癥狀，降低心臟的前后符合，心輸出量增加。（2）隨著缺氧癥狀的改善，心肌供氧不斷增加，其順應性得到了改善[3]。（3）因呼氣末正壓功能殘氣量增大，通氣血流比值得到改善，促進氧合，提升了PaO2。

傳統(tǒng)的臨床醫(yī)療觀點認為：經(jīng)過機械通氣，胸腔內的正壓不斷升高，靜脈回流隨之下降，心臟的前負荷也同時降低，跟隨其綜合效應下降的還有血壓以及心輸出量。經(jīng)過本次的研究顯示，對低血容量進行及時的糾正，選擇恰當?shù)耐饽Ｊ?，可以有效避免血壓下降的現(xiàn)象發(fā)生[4]。經(jīng)研究，本組患者在治療前后的血壓下降并沒有顯著差異，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究中，機械通氣對急性心肌梗死導致的急性肺水腫可獲得確切療效，主要體現(xiàn)在患者肺血重新分布、血流狀態(tài)發(fā)生必變，胸內壓力階差是導致肺血重新分的重要因素?；颊咦笫页溆脑黾訉е挛鼩鈺r左室泵功能的增加，在心力衰竭治療中藥物治療發(fā)揮出有效作用，但藥物治療在失代償期重癥心力衰竭治療中收效甚微，無法取得預期效果，尤其在急性危重型肺水腫治療中死亡率極高。目前，在急性危重型肺水腫患者中采取無創(chuàng)機械通氣治療受到了醫(yī)務人員的認可，但也有研究報道急性心肌梗死性急性肺水腫并不適用無創(chuàng)正壓通氣治療，因此有創(chuàng)機械通氣就成為該領域的關注焦點。機械通氣利用機械產(chǎn)生的壓力促使肺泡充氣，以改善肺通氣，促進氧合，機械通氣包括正壓通氣、負壓通氣兩種，其中正壓通氣應用更加廣泛，其常用模式包括間歇正壓通氣、吸氣末正壓通氣、高頻射流通氣等。在具體的臨床應用中要結合患者的實際情況選擇合適的通氣方法。

在機械通氣治療中經(jīng)口氣管插管作為一種行之有效的治療手段，為了提高臨床治療效果應掌握呼吸機的使用方法與治療時機，以此來提高疾病的搶救率。對急性心肌梗死合并急性肺水腫患者采用機械通氣治療時，需注意面罩連接是否緊閉。與患者經(jīng)常溝通，取得患者的信任，使患者能夠積極配合治療；對于配合不佳的患者可應用氣管插管的方式。護理人員應對患者口腔PH值進行定期的檢查，患者進餐之后，對其面罩松緊度進行檢查，保障通氣的效果[5]。

由于急性心肌梗死合并肺水腫患者會產(chǎn)生劇烈疼痛感，導致患者出現(xiàn)焦慮、恐懼等不良心理，在這種情況下患者的治療依從性便難以提高，據(jù)此在機械通氣治療基礎上，還應加強護干預力度，緩解患者及家屬的不良心理，確保治療工作的有效實施。首先應對患者進行急救護理，為患者創(chuàng)建一個良好的治療環(huán)境，耐性傾聽患者的擔心與焦慮，拉近與患者的距離，在這種情況下護理人員可采取有效手段來轉移患者注意力，穩(wěn)定患者情緒，在急救期間建立靜脈通路，對患者各項體征水平嚴格監(jiān)測做好并發(fā)癥的預防。當患者病情有所恢復后，便可開展轉運護理干預，通過與家屬的溝通來提高依從率。值得注意的是，在患者轉運期間，護理人員應與醫(yī)院保持緊密聯(lián)系，做好準備工作，引導患者呈臥位，確保靜脈通路的通暢，對患者呼吸狀況進行監(jiān)測，到達醫(yī)院后馬上將患者情況簡要向醫(yī)生說明，配合醫(yī)生做好患者接診治療工作。在急性心肌梗死患者中，心律失常作為常見的并發(fā)癥，通常在清晨發(fā)病，在此期間，護理人員需加強病房巡視工作，給予不間斷心電監(jiān)測，間隔15分鐘便對患者生命體征進行記錄；若出現(xiàn)新癥狀或病情加重需提高警惕，立即通報醫(yī)生協(xié)助處理，并指導患者適當運動，運動時注意強度與時間，應當以患者無不適感為宜；告知患者堅持合理的運動有助于增強體質，能使心肌能量代謝得到改善。

綜上所述，目前對心力衰竭患者采用藥物治療在臨床醫(yī)療上取得了一定的效果，但對于重癥心力衰竭患者來講，藥物只能起到一小部分的作用，不能夠發(fā)揮很好的療效。特別對于急性心肌梗死合并急性肺水腫的患者，傳統(tǒng)的藥物治療效果不明顯，死亡率較高[1]。應用機械通氣方法對急性心肌梗死合并急性肺水腫患者進行輔助性治療，迅速糾正患者的低氧血癥，提高動脈血氧的分壓，患者體內血液的含氧量提升，呼吸障礙等癥狀得到明顯的改善，心肺功能也得到有效改善，在臨床治療中，有顯著效果。