勞力性熱射病的識別與冷卻治療研究進(jìn)展

劉秀珍 劉靜民 張冰 曹春梅

1 清華大學(xué)體育部（北京100084）

2 巢湖學(xué)院體育學(xué)院（合肥238000）

勞力性熱射?。╡xertional heat stroke，EHS）是一種涉及體溫過高及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的危險(xiǎn)病癥，如果處置不當(dāng)，可能致命[1]。隨著全民健身熱潮急劇升溫，馬拉松運(yùn)動(dòng)成為一種時(shí)尚，但是馬拉松運(yùn)動(dòng)也是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的競技項(xiàng)目。在馬拉松賽事中，運(yùn)動(dòng)員由于遭遇熱疾患和熱射病引起猝死的事故頻發(fā)，由此引發(fā)的馬拉松選手運(yùn)動(dòng)安全問題，引起社會(huì)各界人士廣泛關(guān)注[2]。據(jù)國外研究報(bào)道，勞力性熱射病會(huì)引發(fā)許多并發(fā)癥，必須采取快速冷卻措施以降低體溫并進(jìn)行器官支持治療。早期冷卻治療是確保熱射病患者存活的重要手段[3]。然而國內(nèi)對冷卻治療勞力性熱射病的病理生理學(xué)機(jī)制研究并不多見。因此，本文對勞力性熱射病及其冷卻治療相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為今后相關(guān)研究提供科學(xué)依據(jù)。

自1972年以來，熱疾患病情一直被劃分為熱痙攣、熱衰竭和熱射病三種類型[4]。然而，有學(xué)者認(rèn)為該分類方案忽略了其他與炎熱和活動(dòng)相關(guān)的疾病，包括熱暈厥和勞力性低鈉血癥。因此，近些年來，國外研究提出將勞力性熱疾患（exertional heat illnesses）劃分為運(yùn)動(dòng)性（熱）痙攣[exercise-associated muscle（heat）cramps]、熱暈厥（heat syncope）、運(yùn)動(dòng)性（熱）衰竭[exercise（heat）exhaustion]、勞力性熱射病（exertional heat stroke）和勞力性低鈉血癥（exertional hyponatremia）等五種類型[5]。每種類型的表現(xiàn)癥狀、血液生化指標(biāo)變化以及處理方式詳見下文臨床表現(xiàn)和早期識別章節(jié)。其中勞力性熱射病的病情最嚴(yán)重，由于體溫迅速升高（核心溫度通常超過40℃），中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能失調(diào)，需要立即冷水浸泡治療。國內(nèi)通常將熱疾患統(tǒng)稱為中暑。國家衛(wèi)生部《職業(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ41-2002）將中暑劃分成輕癥中暑和重癥中暑[6]。重癥中暑又分為熱衰竭、熱痙攣和熱射病三型，其中熱射病最嚴(yán)重，并具有直腸溫度超過40℃和不同程度中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙癥狀，需要迅速降溫治療。全軍重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)在熱射病規(guī)范化診斷與治療專家共識（草案）中，明確指出熱射病包括勞力性熱射?。╡xertional heat stroke）和經(jīng)典型熱射病[7]。勞力性熱射病見于高溫高濕環(huán)境下進(jìn)行高強(qiáng)度訓(xùn)練或重體力勞動(dòng)的健康人，經(jīng)典型熱射病見于年老、體弱和有慢性疾病的患者。由此可以看出，國內(nèi)重癥中暑中的勞力性熱射病病情對應(yīng)于國外勞力性熱疾患（exertional heat illnesses）中的勞力性熱射?。╡xertional heat stroke）病情。Casa等和Webber等的研究認(rèn)為，對于健康的年輕人如士兵、體力勞動(dòng)者和運(yùn)動(dòng)員來說，勞力性熱射病是一種職業(yè)病[5，8]。

1 勞力性熱射病的流行病學(xué)

勞力性熱射病的真實(shí)流行情況很難統(tǒng)計(jì)，流行病學(xué)數(shù)據(jù)主要來自于相關(guān)報(bào)道。據(jù)Yang 等對包括中國人民解放軍總醫(yī)院在內(nèi)的國內(nèi)48 家醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）收治的勞力性熱射病患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，從2003年4月到2015年7月期間這些醫(yī)院共收治119名患者，包括運(yùn)動(dòng)員、士兵、工人和農(nóng)民，這些患者均為既往體健者，其中有32人在入院后死亡，死亡率為26.89%，另有21名存活患者留有長期神經(jīng)后遺癥[9]。

隨著馬拉松運(yùn)動(dòng)的日益風(fēng)靡，馬拉松賽事中運(yùn)動(dòng)員死亡事件引起了人們的注意。據(jù)Belval 等的研究報(bào)道，勞力性熱射病是運(yùn)動(dòng)員發(fā)生猝死的最常見原因之一[10]。Yankelson等的研究則表明在馬拉松等耐力性運(yùn)動(dòng)中勞力性熱射病死亡比心律失常死亡更為普遍[11]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，從2010年到2017年間，國內(nèi)馬拉松及越野賽共發(fā)生24名運(yùn)動(dòng)員死亡。死于心臟疾病、熱射病和脫水的人數(shù)分別是13 人、10 人、1 人，占死亡人數(shù)的比例分別是54.16%、41.67%、4.17%。心臟疾病致死的比例最高，其次是熱射病致死，但是死亡的24 名運(yùn)動(dòng)員均為既往體健，且多有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣者。因此，引起馬拉松死亡的原因并不能簡單用體質(zhì)好壞或有無運(yùn)動(dòng)鍛煉習(xí)慣來衡量[12]。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心臟急性損傷及熱射病是導(dǎo)致馬拉松等耐力運(yùn)動(dòng)員死亡的兩個(gè)主要原因。本課題組對國內(nèi)2010年至2017年間長跑賽事年度死亡情況進(jìn)行分析整理，見表1。

表1 2010年～2017年中國長跑賽事死亡情況

2 勞力性熱射病的病理生理學(xué)

2.1 胃腸道炎癥變化

高溫條件下運(yùn)動(dòng)，血液從胃腸道向運(yùn)動(dòng)的骨骼肌分流，會(huì)引起胃腸缺血，出現(xiàn)Curling's 潰瘍，醫(yī)學(xué)上稱之為急性應(yīng)激性胃腸粘膜病。這種缺血環(huán)境導(dǎo)致胃腸道組織緊密連接的間隙加大，使胃腸道細(xì)菌得以進(jìn)入血管并隨血流遷移[1]。一些細(xì)菌釋放內(nèi)毒素進(jìn)入血液循環(huán)，進(jìn)一步導(dǎo)致熱應(yīng)變。炎性細(xì)胞因子（如腫瘤壞死因子α，白細(xì)胞介素1β和干擾素γ）的增加可通過一氧化氮和其他血管活性因子進(jìn)一步誘導(dǎo)胃腸道通透性，使胃腸道通透性加劇并持續(xù)[13]。細(xì)胞因子介導(dǎo)白細(xì)胞聚焦與活化，誘導(dǎo)胃腸道炎癥變化，繼發(fā)全身性炎癥反應(yīng)。腦細(xì)胞對炎癥變化極其敏感，炎癥因子及炎癥細(xì)胞可直接誘導(dǎo)腦細(xì)胞調(diào)亡。

2.2 凝血功能異常

高熱損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活內(nèi)源性凝血途徑，是并發(fā)熱射病彌漫性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）的基礎(chǔ)和主要原因。除熱損傷外，凝血系統(tǒng)的激活有多種途徑。機(jī)體高度脫水致循環(huán)血液濃縮會(huì)激活凝血系統(tǒng)，使D-二聚體大量產(chǎn)生，血液處于高凝狀態(tài)，增加熱射病風(fēng)險(xiǎn)[14]。循環(huán)系統(tǒng)前炎癥因子、中性粒細(xì)胞活化與早期熱射病人凝血有關(guān)[15]。內(nèi)毒素也會(huì)激活凝血系統(tǒng)。腸道內(nèi)毒素釋放入血，繼發(fā)全身炎癥反應(yīng)，引起凝血因子和血小板的激活，纖維蛋白在血管內(nèi)過度沉積，導(dǎo)致微血栓形成和重要器官血供閉塞，并發(fā)腔隙性腦梗死[16]。這個(gè)過程與熱射病高風(fēng)險(xiǎn)死亡率有關(guān)。

2.3 熱交換損傷

人體耐受的最高溫度為40.6～41.4℃。體溫過高可損傷細(xì)胞或細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)，引起廣泛的細(xì)胞變性及壞死，造成機(jī)體各臟器損傷，且以腦組織損傷最為嚴(yán)重[17]。高溫環(huán)境下運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)熱劇增，散熱減慢。在這種情況下，出汗成為熱量散失的唯一手段，每小時(shí)失水可高達(dá)1～2 升[18]。出汗流失的水分主要來自于血液，這會(huì)降低循環(huán)系統(tǒng)體溫調(diào)節(jié)能力，致使體溫上升。機(jī)體高溫會(huì)直接損傷下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)失敗并出現(xiàn)熱休克。Stewart 等的研究提出，勞力性熱射病的發(fā)病機(jī)理涉及下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞熱損傷，而非下丘腦體溫調(diào)定點(diǎn)的改變（例如：發(fā)燒）[19]。

2.4 熱休克反應(yīng)

在突發(fā)高溫時(shí)，幾乎所有細(xì)胞都會(huì)通過產(chǎn)生熱休克蛋白（heat stroke protein，HSP）來做出反應(yīng)[20]。熱休克反應(yīng)的啟動(dòng)與機(jī)體對抗熱運(yùn)動(dòng)引起的體溫升高、缺血缺氧和炎癥因子等對細(xì)胞的損害有關(guān)。HSP70具有抗炎作用，可通過抑制炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生阻斷炎癥損傷，實(shí)現(xiàn)細(xì)胞保護(hù)[21]。熱休克蛋白的細(xì)胞保護(hù)作用不是萬能的。熱射病導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，其機(jī)制可能是體溫過高使熱休克蛋白失去保護(hù)作用，蛋白質(zhì)變性致使細(xì)胞膜穩(wěn)定性喪失、相關(guān)酶及線粒體功能障礙，引起腦細(xì)胞毒性水腫從而快速死亡[22]。

2.5 腎臟水鹽代謝失衡

Lopez 等的研究發(fā)現(xiàn)勞力性熱射病患者除了出現(xiàn)體溫過高以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙外，還會(huì)發(fā)生脫水、電解質(zhì)紊亂（低鈉、高鉀和低氯等癥）、橫紋肌溶解、急性腎衰竭、心律失常、急性肝損傷等多器官功能障礙[23]?？估蚣に兀ˋVP）是機(jī)體調(diào)節(jié)水鹽代謝的關(guān)鍵性激素，過度分泌會(huì)使得水排泄及鹽轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)生障礙，引起運(yùn)動(dòng)性低鈉血癥和急性肝損傷。勞力性熱射病會(huì)引起急性肝衰竭，不僅與高熱會(huì)直接損傷肝實(shí)質(zhì)有關(guān)，也與抗利尿激素分泌過多使血液再分配引起的急性肝缺血病情加重有關(guān)[24]。一項(xiàng)針對倫敦馬拉松運(yùn)動(dòng)低鈉血癥發(fā)生率的研究證實(shí)，運(yùn)動(dòng)性低鈉血癥是耐力運(yùn)動(dòng)中一種潛在的致死原因，它與運(yùn)動(dòng)過程中抗利尿激素過度釋放有關(guān)[25]。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)引起的胃腸缺血、機(jī)體脫水、電解質(zhì)丟失及熱休克反應(yīng)是引起勞力性熱射病病理生理學(xué)改變的根本原因。胃腸缺血誘導(dǎo)胃腸道炎癥變化會(huì)引起下丘腦炎癥損傷。機(jī)體脫水在激活凝血系統(tǒng)的同時(shí)并發(fā)機(jī)體高溫，會(huì)引起下丘腦凝血損傷和熱損傷。下丘腦損傷會(huì)造成體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)功能障礙，導(dǎo)致熱射病發(fā)作。體溫過高誘導(dǎo)機(jī)體熱休克保護(hù)下降，加劇了熱射病的發(fā)生。脫水及電解質(zhì)丟失引起水鹽代謝失衡，誘導(dǎo)抗利尿激素（AVP）及醛固酮（ALD）異常分泌，致使體溫調(diào)節(jié)功能惡化。下一步研究需要從水鹽代謝方面對勞力性熱射病病理生理學(xué)機(jī)制進(jìn)行進(jìn)一步探索。下丘腦AVP 釋放、腎臟ALD 釋放、水通道蛋白AQP2 mRNA基因及蛋白表達(dá)、鈉通道ENaC mRNA基因及蛋白表達(dá)、鈉鉀泵（Na+-K+—ATP）基因及蛋白表達(dá)將是研究的重點(diǎn)。

3 勞力性熱射病的易感因素

3.1 易感環(huán)境

極端環(huán)境下的溫度和濕度是易感熱射病的主要因素[26]。當(dāng)環(huán)境溫度達(dá)到35℃時(shí)，身體就不能利用出汗作為物理散熱模式[27]。當(dāng)環(huán)境溫度超過皮膚溫度時(shí)，身體不僅無法通過輻射散熱，反而會(huì)吸收環(huán)境中的熱量。此外，如果濕度過大，作為機(jī)體散熱手段的汗液蒸發(fā)速度會(huì)減慢，也會(huì)引發(fā)熱射病。Satirapoj 等認(rèn)為，勞力性熱射病是濕熱條件下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的常見病[28]。有研究提出，勞力性熱射病是運(yùn)動(dòng)員在夏季運(yùn)動(dòng)時(shí)死亡的主要原因[29]。另外，勞力性熱射病在熱帶國家更容易發(fā)生并危及生命，其住院死亡率為7.1%[30]。

3.2 易感人群

肥胖者和身體素質(zhì)低下者易感熱射病。研究發(fā)現(xiàn)，許多熱射病病例發(fā)生在超重或肥胖的足球鋒線隊(duì)員。超重的新兵接受軍事訓(xùn)練時(shí)罹患熱射病的風(fēng)險(xiǎn)顯著性增加[31]。在對一系列致命的勞力性熱射病病例研究后，身體素質(zhì)低下被列為熱射病的誘發(fā)因素[32]。脫水會(huì)降低心輸出量，造成體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)難以保持熱平衡。沒能適當(dāng)補(bǔ)液引起運(yùn)動(dòng)前缺水和運(yùn)動(dòng)中脫水的運(yùn)動(dòng)員將會(huì)增加患熱射病的風(fēng)險(xiǎn)[33]。Lopez等認(rèn)為過度補(bǔ)水會(huì)導(dǎo)致機(jī)體水化作用不足，也會(huì)誘發(fā)熱射病[23]。社會(huì)孤立群體，有心血管疾病，呼吸系統(tǒng)疾病和有殘疾等醫(yī)學(xué)情況的人群對此疾病敏感[34]。其機(jī)制可能與出汗受損，心血管障礙，水和電解質(zhì)失衡，對疲勞的感知減弱有關(guān)。

3.3 易感運(yùn)動(dòng)負(fù)荷

熱射病在各種運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目中都有可能發(fā)生，但是以耐力性運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目更為常見。Singh 等針對印度北部軍人勞力性熱射病患者的情況進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)2013年3月至2014年9月共有18 人罹患此病，所有患者發(fā)病前都進(jìn)行了耐力性運(yùn)動(dòng)，其中14名患者（77.8%）跑了5公里，另4名患者（22.2%）跑了2.4公里[35]。Hosokawa等對1999年至2016年期間馬薩諸塞州福爾茅斯自行車公路賽的熱射病情況進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)在每1000個(gè)完賽選手中就有2.12 個(gè)人發(fā)生熱射病，熱射病發(fā)病率為0.212%[36]。勞力性熱射病經(jīng)常發(fā)生在馬拉松運(yùn)動(dòng)中，這種疾病通常在幾小時(shí)內(nèi)迅速發(fā)生[37]。高強(qiáng)度的耐力性競賽項(xiàng)目鐵人三項(xiàng)（天然水域游泳、公路自行車、公路長跑）運(yùn)動(dòng)中會(huì)產(chǎn)生更多的熱量，勞力性熱射病的發(fā)病率可能更大[38]。超耐力的鐵人三項(xiàng)參與者在8～17小時(shí)的運(yùn)動(dòng)中，可以動(dòng)用高達(dá)1萬千卡的能量[39]。有研究進(jìn)一步確認(rèn)，其中75%的能量轉(zhuǎn)化為熱量[40]。

4 勞力性熱射病的臨床表現(xiàn)和早期識別

4.1 臨床表現(xiàn)

不同的勞力性熱疾患病情，具有不同的臨床表現(xiàn)特征[5-7]。運(yùn)動(dòng)（熱）痙攣表現(xiàn)出不隨意肌痙攣，伴有收縮痛等癥狀，與出汗（脫水）、電解質(zhì)失衡、神經(jīng)肌肉疲勞有關(guān)。熱暈厥表現(xiàn)出頭昏、頭痛、暈厥、面色蒼白、大量出汗等癥，與周圍血管擴(kuò)張、體位性血液聚集、靜脈血回流減少、脫水、心輸出量減少和腦缺血有關(guān)。運(yùn)動(dòng)（熱）衰竭表現(xiàn)出頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、口渴、持續(xù)性肌肉痙攣等癥狀，與大量出汗、脫水失鈉和能量消耗有關(guān)，其體溫一般在36～40℃之間，在不測量直腸溫度的情況下，很難與熱射病進(jìn)行區(qū)分。熱衰竭和熱射病是一個(gè)連續(xù)的過程，熱衰竭可以發(fā)展為熱射病[38]。勞力性熱射病表現(xiàn)出直腸溫度＞40℃以及焦慮、混亂、癲癇和昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等癥狀，與機(jī)體產(chǎn)熱與散熱不匹配導(dǎo)致的體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)故障有關(guān)，需要及時(shí)識別并迅速降溫（冷水浸泡）處理，否則會(huì)引起患者死亡。勞力性低鈉血癥是一種相對罕見的疾病，表現(xiàn)出血清鈉水平＜130 mmol/L、四肢腫脹、惡心、嘔吐、癲癇和嗜睡等癥狀，與液體攝入過多、體內(nèi)水分滯留以及鈉補(bǔ)充不足有關(guān)。本文對國內(nèi)外勞力性熱疾患病情臨床表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)[5-7]，見表2。

表2 勞力性熱疾患表現(xiàn)與處理

4.2 早期識別

運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)核心溫度大于40℃和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙是勞力性熱射病早期識別的2 個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。及早確定準(zhǔn)確的核心溫度是加快熱射病處置的關(guān)鍵步驟。Casa等在勞力性熱射病國際協(xié)會(huì)共識聲明中指出直腸溫度是最準(zhǔn)確和可靠的核心溫度，并得到美國運(yùn)動(dòng)防護(hù)協(xié)會(huì)（National Athletic Trainers Association ，NATA）和美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)（American College of Sports Medicine，ACSM）的一致推薦[41]。Wade 等為了研究可吞服體內(nèi)遙測溫度計(jì)（CorTempTM ingestible telemetric thermometer）在預(yù)防勞力性熱射病中的作用，應(yīng)用可吞服體內(nèi)遙測溫度計(jì)對大面積燒傷愈后的前鐵人三項(xiàng)運(yùn)動(dòng)員在2007年倫敦馬拉松賽上的核心溫度進(jìn)行了監(jiān)測，證明了體溫調(diào)節(jié)受損患者應(yīng)用可吞服體內(nèi)遙測溫度計(jì)預(yù)防勞力性熱射病的功效，提出該裝置可作為直腸測溫的替代物，用于運(yùn)動(dòng)中勞力性熱射病的早期識別[42]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙如煩躁和混亂是診斷熱射病的必要條件，昏迷和癲癇發(fā)作則標(biāo)示中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化[5]。對于熱射病患者來說，立即被救治是至關(guān)重要的。Casa 等認(rèn)為，在無法獲得患者準(zhǔn)確的核心溫度的情況下，應(yīng)立即放棄核心溫度的測定，轉(zhuǎn)而依靠其他臨床表現(xiàn)如中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等癥狀進(jìn)行快速診斷[5]。

5 勞力性熱射病的治療和預(yù)防

5.1 治療

熱射病是一種緊急醫(yī)學(xué)情況，處理應(yīng)及時(shí)迅速。需要優(yōu)先考慮的是將熱射病運(yùn)動(dòng)員從炎熱環(huán)境中移走。熱射病治療的主體是快速冷卻身體以及支持功能障礙器官，其中冷卻治療是熱射病治療的關(guān)鍵，對于熱射病患者的存活至關(guān)重要。熱射病病情具有時(shí)間敏感性，過高體溫持續(xù)時(shí)間越長，遭受長期后遺癥或死亡的機(jī)會(huì)就越大。Belval 的研究表明，30 分鐘內(nèi)沒有得到迅速降溫處理的患者并發(fā)多器官功能障礙及導(dǎo)致死亡的機(jī)率會(huì)顯著增加[10]。為了防止病情進(jìn)一步惡化，應(yīng)該使用全身冷療的方法來降低體溫，以減輕對重要器官系統(tǒng)的損害。

冷卻速率在熱射病治療中非常重要。在熱射病發(fā)生時(shí)，如何將患者體溫快速降到臨界閾值（40℃）以下是熱射病救治的關(guān)鍵。McDermott等認(rèn)為，在熱射病救治中，理想的冷卻速率是dT/dt＞0.155℃/min，可接受的冷卻速率為0.154℃/min＞dT/dt＞0.079，不能接受的冷卻速率是dT/dt＜0.078℃/min；他們對最常用的冷卻方式進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)冷水浸泡的冷卻速率最快，其中2℃冷水浸泡的冷卻速率是0.35℃/min，8℃和20℃冷水浸泡的冷卻速率均為0.19℃/min；連續(xù)澆冰水按摩和冰毛巾的冷卻速率分別是0.14℃/min 和0.11℃/min，是可接受的冷卻速率；另外一些替代性冷卻策略，如冷卻水霧噴灑、靜脈冷卻注射、冰覆外周動(dòng)脈、洗胃、降溫毯等的冷卻速率dT/dt＜0.078℃/min，因此，不建議用于熱射病快速冷卻的救治[43]。

Casa等在勞力性熱射病處置金標(biāo)準(zhǔn)中，提出了“冷卻優(yōu)先”的處置方案，也就是應(yīng)在運(yùn)動(dòng)現(xiàn)場對熱射病運(yùn)動(dòng)員立即實(shí)施冷水浸泡，其次才是轉(zhuǎn)移到急診部[44]。在運(yùn)輸過程中，可以使用冰水浸泡的冰毛巾繼續(xù)保持冷卻。在急診部，冷卻熱射病患者仍應(yīng)當(dāng)被優(yōu)先考慮。提供較低溫度的環(huán)境也可以更有效地冷卻病人。O'Connor 的研究發(fā)現(xiàn)-18℃和0℃的輻射冷卻速率分別為0.06℃/min 和0.04℃/min，均優(yōu)于全身敷冰0.03℃/min 的冷卻速率，提出輻射冷卻可以結(jié)合其他冷卻方法，以進(jìn)一步減少患者冷卻時(shí)間[45]。在治療過程中，應(yīng)監(jiān)測直腸溫度，以確保病人正在冷卻，并確定何時(shí)將病人移出。Riana提出，一旦直腸溫度達(dá)到38.5℃，就需要對病人停止冷卻[1]。進(jìn)一步冷卻可能導(dǎo)致體溫過低，并會(huì)增加復(fù)溫的可能性。

Wohlfert的研究表明，冷水浸泡（cold water immersion，CWI）是降低熱射病患者核心溫度最快速的方法，可以使患者的存活率提升到接近100%[46]。Gaudio對熱射病冷卻方法進(jìn)行了研究，認(rèn)為通常應(yīng)用于頸部、腋窩和腹股溝冷卻的冰敷、冷卻毯和血管內(nèi)或血管外冷卻等方法可能會(huì)引起患者死亡而不被推薦使用；但是冷水浸泡在治療勞力性熱射病大樣本患者時(shí)的致死率為零，其有效性得到了證實(shí)[47]。

綜上所述，目前國外針對熱射病冷卻治療的研究主要集中在冷卻治療的方式、冷卻治療的溫度及冷卻速率等方面。下一步研究方向?qū)⒓性诶鋮s治療誘導(dǎo)水鹽代謝調(diào)節(jié)機(jī)制和熱休克反應(yīng)保護(hù)機(jī)制等方面，下丘腦AVP 釋放、受體V2 mRNA 基因及蛋白表達(dá)、水通道蛋白AQP2 mRNA基因及蛋白表達(dá)；腎臟ALD釋放、受體MR mRNA基因及蛋白表達(dá)、鈉通道ENaC mRNA基因及蛋白表達(dá)、鈉鉀泵（Na+-K+—ATP）基因及蛋白表達(dá)將是研究的重點(diǎn)。

5.2 預(yù)防

5.2.1 安全教育

熱射病預(yù)防需要從運(yùn)動(dòng)員、家長和教練的教育開始。賽前體檢是初級保健醫(yī)生教育病人和家屬處理任何可改變危險(xiǎn)因子的一個(gè)理想機(jī)會(huì)。運(yùn)動(dòng)員應(yīng)該聽從身體的指示，不要強(qiáng)迫身體超出運(yùn)動(dòng)安全的極限。

5.2.2 日程安排

訓(xùn)練和比賽最好安排在涼爽的時(shí)候，如清晨或晚上進(jìn)行。教練員、隨隊(duì)醫(yī)生和運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目主管應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測天氣條件，并確定是否有必要推遲或改變體育賽事時(shí)間。美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)（ACSM）建議在濕黑球溫度WBGT高于30.1℃/86.1℉時(shí)，推遲或重新安排體育賽事比賽日程[48]。

5.2.3 水化與中場休息

如果從事其它球類運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，在中場休息時(shí)應(yīng)將運(yùn)動(dòng)員安排在陰涼的地方并補(bǔ)充足夠的飲水。應(yīng)鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng)員在運(yùn)動(dòng)前喝水，并通過檢查尿液顏色來評估其水化水平，確保其顏色較淺。運(yùn)動(dòng)過程中，運(yùn)動(dòng)員在口渴時(shí)應(yīng)被允許喝水，不能把禁水作為懲罰手段[49]。

5.2.4 熱適應(yīng)

熱適應(yīng)（也稱熱習(xí)服，heat acclimatization ，HA）使運(yùn)動(dòng)員能夠通過生理適應(yīng)，如降低身體內(nèi)部的溫度和心率，增加每搏輸出量、出汗和汗液蒸發(fā)來應(yīng)對熱應(yīng)激[50]。在體育賽季開始前，要安排10 到14 天的熱適應(yīng)。從基因及蛋白表達(dá)方面研究熱適應(yīng)預(yù)防勞力性熱射病的文獻(xiàn)并不多見。Périard 的研究認(rèn)為，熱適應(yīng)與高原適應(yīng)均可以減少生理應(yīng)激和提高細(xì)胞保護(hù)，二者具有相似的細(xì)胞應(yīng)激反應(yīng)途徑，包括熱休克蛋白（HSP）及缺氧誘導(dǎo)因子-1α（HIF-1α）的表達(dá)，提出利用熱休克反應(yīng)及其誘導(dǎo)的各種基因，來探索運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)高溫的適應(yīng)性和病理反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)熱射病治療干預(yù)的分子靶點(diǎn)，有助于發(fā)掘勞力性熱射病識別及診斷的新途徑[51]。

5.2.5 耐熱性實(shí)驗(yàn)

熱射病患者在臨床癥狀消失及所有血液測試恢復(fù)參考范圍之前，不建議參加任何重大體育活動(dòng)。熱應(yīng)激的耐受性存在個(gè)體差異，“不耐熱”的個(gè)體在相同環(huán)境和運(yùn)動(dòng)下比正常人體溫升高的更早更快[52]。以色列國防部隊(duì)軍事生理學(xué)研究所在20世紀(jì)70年代開發(fā)了耐熱性試驗(yàn)（heat tolerance test，HTT），旨在指導(dǎo)熱疾患愈后士兵康復(fù)歸隊(duì)[53]。美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)提出，罹患熱射病后經(jīng)過適當(dāng)時(shí)間（約4周）的恢復(fù)和適應(yīng)后仍不能恢復(fù)劇烈體育運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)員應(yīng)做耐熱性試驗(yàn)[1]。以色列國防部隊(duì)采用耐熱性試驗(yàn)作為罹患熱射病的士兵愈后評估及重返崗位的指導(dǎo)決策[53]。Schermann 等對耐熱性實(shí)驗(yàn)預(yù)測勞力性熱射病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的有效性進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)耐熱性測試結(jié)果為“不耐熱”的患者比“耐熱”患者具有更高的熱射病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)驗(yàn)診斷的準(zhǔn)確性達(dá)到77.2%。該研究提出熱疾患復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是可預(yù)測的，建議患者愈后做耐熱性實(shí)驗(yàn)，以降低熱射病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，耐熱性試驗(yàn)方案可用作軍隊(duì)中熱疾患二級預(yù)防的甄別試驗(yàn)[53]。

6 小結(jié)和展望

勞力性熱射病在馬拉松等長時(shí)間耐力性運(yùn)動(dòng)時(shí)更容易發(fā)生，如果處理不當(dāng)可能致命。其病理生理學(xué)機(jī)制需要在熱休克保護(hù)及水鹽代謝失衡等方面進(jìn)行進(jìn)一步探索?，F(xiàn)有的研究表明：核心溫度大于40℃和中樞神經(jīng)障礙是勞力性熱射病早期識別的兩個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)。國外研究提出針對患者的急救應(yīng)遵循“冷卻第一，轉(zhuǎn)移第二”的原則，在冷卻治療方式中，冷水浸泡是確保勞力性熱射病患者存活的有效手段。但是目前關(guān)于冷卻治療對勞力性熱射病病理生理學(xué)機(jī)制的研究鮮有報(bào)道。冷卻治療對勞力性熱射病水鹽代謝調(diào)節(jié)機(jī)制和熱休克反應(yīng)保護(hù)機(jī)制將是未來研究的方向。需要進(jìn)一步對冷卻治療時(shí)抗利尿激素AVP 釋放、醛固酮ALD 釋放、水通道蛋白AQP2mRNA 基因及蛋白表達(dá)、鈉通道ENaC mRNA 基因及蛋白表達(dá)、鈉鉀泵（Na+-K+—ATP）基因及蛋白表達(dá)進(jìn)行研究，以期為勞力性熱射病冷卻急救提供安全有效的科學(xué)依據(jù)和治療策略。