非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療指南(基層醫(yī)生版)

中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)

2019年5月31日發(fā)布

本指南按照 GB/T1.1-2009《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)和編寫》規(guī)定的規(guī)則和《中醫(yī)臨床診療指南編制通則》(ZYYXH/T 473-2015)起草，旨在幫助基層醫(yī)生更加規(guī)范、合理地處理NAFLD相關(guān)臨床問題。指南的建議不是強(qiáng)制性的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)人情況，并與患者或其監(jiān)護(hù)人協(xié)商而制訂合適的醫(yī)療決策。

1 范圍

本指南對非酒精性脂脂性肝病(NAFLD)中醫(yī)臨床診療實(shí)踐作了原則性的提示。

本指南適用對象為從事中醫(yī)臨床醫(yī)療工作的基層執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

2 規(guī)范性引用文件

下列文件對于本指南的應(yīng)用是必不可少的。凡是注明日期的引用文件，僅所注明日期的版本適用于本指南。凡是不注明日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改版本)適用于本指南。

《中華人民共和國藥典》2015 版，一部；GB/T 15657-1995：《中醫(yī)病證分類與代碼》；GB/T 1675.1-1997中醫(yī)臨床診療術(shù)語疾病部分；GB/T 1675.2-1997中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分；GB/T 1675.3-1997中醫(yī)臨床診療術(shù)語治法部分；GB/T 21709.20-2009：《針灸技術(shù)操作規(guī)范第 20 部分毫針基本刺法》；GB/T 21709.21-2009：《針灸技術(shù)操作規(guī)范第 21 部分毫針針刺手法》；GB/T 12346-2006：《腧穴名稱與定位》；ZYYXH/T XXXX-2015：《中醫(yī)臨床診療指南編制通則》。

3 術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本指南。

3.1 NAFLD NAFLD是一種與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷，其病理學(xué)改變與酒精性肝病(ALD)相似，但患者無過量飲酒史，疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝(NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、肝硬化、肝細(xì)胞癌。NAFLD是代謝綜合征的重要組分，肥胖、血脂紊亂、糖尿病和代謝綜合征是其肯定的危險(xiǎn)因素。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為存在肝細(xì)胞脂肪變的影像學(xué)或組織學(xué)依據(jù)，并能除外過量飲酒、藥物或遺傳性疾病等可導(dǎo)致肝脂肪變的其他病因。

3.2 過量飲酒的界定 流行病學(xué)研究表明，每日酒精攝入量女性超過20 g，男性超過30 g即可發(fā)生ALD。有關(guān)過量飲酒的界定，意大利和美國的標(biāo)準(zhǔn)為：男性平均每周飲用酒精<210 g，女性<140 g/周，在中國和亞太地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)為男性平均每周飲用酒精<140 g，女性<70 g/周，目前所有指南都未明確平均飲酒量的計(jì)算時(shí)間是近6個(gè)月還是12個(gè)月或近5年。

酒精含量的換算公式：酒精含量(g) = 飲酒量(m1)×酒精含量(%)× 0.8。

需要注意的是，啤酒度數(shù)是指啤酒的生產(chǎn)原料麥芽汁的濃度，而非酒精含量。通常，12°的啤酒，其酒精含量為3.3%～5.0%。

4 流行病學(xué)特點(diǎn)

NAFLD是全球最常見的慢性肝病，普通成人NAFLD的患病率為6.3%～45.0% [中位數(shù)為25.2%，95%可信區(qū)間為22.1%～28.7%]，其中10%～30%為NASH。在我國，來自上海、北京等地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，10年間普通成人經(jīng)B超診斷的NAFLD患病率從15%增加到了31%以上。

NAFLD的危險(xiǎn)因素包括高脂高熱量膳食、多坐少動(dòng)的生活方式、胰島素抵抗、MetS(肥胖、高血壓、血脂紊亂和T2DM)。在高危人群中NAFLD的發(fā)病率隨危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重程度增加而增加。NAFLD在T2DM患者中的發(fā)病率約為50%。NAFLD在非肥胖人群中的發(fā)病率為10%～20%，在體質(zhì)指數(shù)(BMI)>25及2530的人群中約為80%。NAFLD亦存在于7%正常體質(zhì)量的人群中，年輕女性更常見，其肝功能基本正常，但是肝臟疾病可能已發(fā)生進(jìn)展。根據(jù)轉(zhuǎn)氨酶的升高和(或)超聲判斷其發(fā)病率為(20～86)/1 000人年，根據(jù)氫質(zhì)子磁共振(H-MRS)判斷其發(fā)病率為34/1 000人年。

NAFLD患者的預(yù)期壽命縮短，主要死因是心血管疾病和肝外惡性腫瘤，NASH患者肝病死亡位居第3位。即使有效控制MetS組分及其他傳統(tǒng)心血管疾病危險(xiǎn)因素，NAFLD患者冠心病發(fā)病率仍然顯著增加。此外，NAFLD 特別是NASH 還與骨質(zhì)疏松、慢性腎臟疾病、結(jié)直腸腫瘤、乳腺癌等慢性病的高發(fā)密切相關(guān)。

5 中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)勢

目前，西醫(yī)學(xué)對其確切的發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明，缺乏理想的藥物。盡管行為治療對大多數(shù)NAFLD患者有效，但改變生活方式并非萬能，部分患者仍需藥物治療。事實(shí)上，在中國臨床實(shí)踐中，大部分脂肪肝患者已經(jīng)接受了中醫(yī)藥治療。只要運(yùn)用合理，辨證施治準(zhǔn)確，中藥對NAFLD的療效是肯定的。主要體現(xiàn)在3個(gè)方面：一是明顯改善癥狀；二是顯著保肝降酶作用；三是長期治療或可逆轉(zhuǎn)脂肪肝。中醫(yī)藥整體調(diào)節(jié)和多層次、多靶點(diǎn)作用的特點(diǎn)，以及較好的安全性是治療本病的主要優(yōu)勢。此外，中醫(yī)外治法對部分患者可能具有更大優(yōu)勢。

規(guī)范的診療過程和科學(xué)設(shè)計(jì)，嚴(yán)格實(shí)施的臨床研究，將有助于獲得更好的臨床證據(jù)。

6 診斷

6.1 西醫(yī)診斷

6.1.1 診斷要點(diǎn) 肝臟影像學(xué)或組織學(xué)出現(xiàn)肝臟脂肪變性為特征，且無其他原因可解釋(①無飲酒史或折合酒精攝入量男性<140 g/周，女性<70 g/周；②除外病毒性肝炎、藥物性肝病、自身免疫性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃?、αl-抗胰蛋白酶缺乏癥等可致脂肪肝的特定疾病)；

不明原因的血清ALT和(或)AST、GGT持續(xù)增高達(dá)半年以上，伴有代謝綜合征相關(guān)組分，在減肥、改善胰島素抵抗(IR)后，脂肪肝影像學(xué)和肝酶異常改善或恢復(fù)正常者。

符合上述2項(xiàng)之一即可明確診斷為NAFLD。

6.1.2 輔助檢查

6.1.2.1 血液檢查 血常規(guī)、肝生化、乙肝及丙肝抗體、自身抗體、血清蛋白電泳、血脂、空腹血糖、糖化血紅蛋白、空腹胰島素；必要時(shí)查血清銅、銅藍(lán)蛋白；血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度；α1-AT濃度；血清TSH、甲狀腺激素；血漿皮質(zhì)醇、ACTH興奮試驗(yàn)等。

6.1.2.2 腹部超聲(首選) ①肝臟近場回聲彌漫性增強(qiáng)(明亮肝)，回聲強(qiáng)于腎臟；②肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；③肝臟遠(yuǎn)場回聲逐漸衰減。具備3項(xiàng)表現(xiàn)中的任意2項(xiàng)者為彌漫性脂肪肝。

6.1.2.3 CT CT診斷脂肪肝的依據(jù)為肝臟密度普遍降低，肝/脾CT比值<1.0。其中，肝/脾CT比值<1.0但>0.7者為輕度脂肪肝；≤0.7但>0.5者為中度脂肪肝；≤0.5者為重度脂肪肝。

6.1.2.4 MRI 肝臟超聲檢查結(jié)論不明確，尤其是不能除外惡性腫瘤者，行CT和MRI檢查。H-MRS是唯一可以定量評(píng)估肝臟脂肪含量的無創(chuàng)手段，可用于臨床試驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)研究。但因其價(jià)格昂貴，尚不推薦用于日常臨床診療。

6.1.2.5 瞬時(shí)彈性檢測 可控衰減參數(shù)(CAP)能夠診斷脂肪變性，但不能區(qū)分組織學(xué)級(jí)別，不能與H-MRS相比較。瞬時(shí)彈性檢測的肝臟硬度與NASH患者的纖維化程度密切相關(guān)，但受ALT升高、脂肪變性及腹部肥胖等因素的影響。

6.1.2.6 肝臟組織學(xué)檢查 以下情況建議行肝活檢：① 常規(guī)檢查和診斷性治療未能明確診斷者；② 進(jìn)展性肝纖維化高危人群，但缺乏臨床或影像學(xué)肝硬化證據(jù)；③ 入選藥物臨床試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)者；④ 因其他目的(如膽囊切除術(shù)、胃捆扎術(shù))行腹腔鏡檢查者；⑤ 強(qiáng)烈要求了解肝病性質(zhì)和預(yù)后者。

6.1.3 鑒別診斷

6.1.3.1 酒精性肝病 有長期飲酒史(一般超過5年)，折合酒精量男性≥40 g/d，女性≥20 g/d，或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合酒精量>80 g/d時(shí)，考慮ALD，但需排除隱匿性的酗酒史，尤其是老年男性患者。肥胖患者對酒精引起的肝損害更敏感。AST/ALT>2，一些分子標(biāo)記物如缺糖轉(zhuǎn)鐵蛋白(CDT)、r-谷氨?；D(zhuǎn)移酶GGT，以及平均紅細(xì)胞容積(MCV)增高等支持ALD診斷，禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，通常4周內(nèi)基本恢復(fù)正常。

6.1.3.2 病毒性肝炎 病毒性肝炎是肝生化檢查異常的常見原因，肝脂肪變在HCV感染基因3型患者中常見，相應(yīng)病毒檢測可助診斷。但對于慢性HBV及非基因3型HCV感染的脂肪肝患者，如無過量飲酒史，則通常屬于NAFLD而非病毒性脂肪肝。

6.1.3.3 自身免疫性肝病 相關(guān)自身抗體、免疫球蛋白等檢測，結(jié)合病史進(jìn)行鑒別。

6.1.3.4 藥物性肝損傷 類固醇、布洛芬、甲氨蝶呤、非甾體類藥NSAIDs及化療藥都可導(dǎo)致大泡性脂肪變；四環(huán)素、丙戊酸、核苷及核苷類似物等可導(dǎo)致小泡性脂肪變；胺碘酮、硝苯地平、他莫昔芬等可能引起NASH。中藥(包括中藥飲片及中成藥)及保健品導(dǎo)致的肝損傷不可忽視。RUCAM因果關(guān)系評(píng)估量表可助于藥物性肝損傷的診斷。

6.2 中醫(yī)辨證

6.2.1 辨證要點(diǎn) 中醫(yī)學(xué)典籍中無脂肪性肝病的記載，現(xiàn)多根據(jù)其臨床表現(xiàn)，歸屬于“肝癖”、“脅痛”、“積聚”等范疇。遵循中醫(yī)學(xué)辨證論治的基本原則，需要注意的是，本病患者不少經(jīng)由體檢發(fā)現(xiàn)，無明顯癥狀，應(yīng)從病因病機(jī)出發(fā)進(jìn)行診治。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為飲食不節(jié)、勞逸失度、情志失調(diào)、久病體虛、稟賦不足是其主要病因。飲食不節(jié)、勞逸失度、脾胃乃傷、或情志失調(diào)、肝氣郁結(jié)、肝氣乘脾、或久病體虛、脾胃虛弱，均可致脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生；濕邪日久，郁而化熱，而出現(xiàn)濕熱內(nèi)蘊(yùn)；稟賦不足或久病及腎，腎精虧損，氣化失司，痰濁不化，痰濁內(nèi)結(jié)，阻滯氣機(jī)，氣滯血瘀，瘀血阻絡(luò)，終致痰瘀互結(jié)。

本病病位在脾，涉及肝、腎諸臟，其病理基礎(chǔ)與痰、濕、濁、瘀、熱等有關(guān)，證屬本虛標(biāo)實(shí)，脾虛為本，痰濁血瘀為標(biāo)。

6.2.2 辨證分型

6.2.2.1 肝郁脾虛證 右脅肋脹滿或走竄作痛，每因煩惱郁怒誘發(fā)，腹脹便溏，腹痛欲瀉，倦怠乏力，抑郁煩悶，時(shí)欲太息，舌淡，邊有齒痕，苔薄白或膩，脈弦或弦細(xì)。

6.2.2.2 濕濁內(nèi)停證 右脅肋不適或脹悶，形體肥胖，周身困重，倦怠乏力，胸脘痞悶，頭暈惡心，食欲不振，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。

6.2.2.3 濕熱蘊(yùn)結(jié)證 右脅肋脹痛，口黏或口干口苦，胸脘痞滿，周身困重，食少納呆，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。

6.2.2.4 痰瘀互結(jié)證 右脅下痞塊，右脅肋刺痛，納呆厭油，胸脘痞悶，面色晦滯，舌淡黯，邊有瘀斑，苔膩，脈弦滑或澀。

需要注意的是，臨床流行病學(xué)研究表明，NAFLD患者復(fù)合證型常見，可根據(jù)上述基本證型的辨證要點(diǎn)進(jìn)行判斷。

7 治療

7.1 治療原則 NAFLD通常與代謝紊亂如內(nèi)臟肥胖、胰島素抵抗、T2DM和血脂異常有關(guān)。因此，對于NAFLD的治療，不僅限于肝臟疾病本身，還要治療相關(guān)的代謝并發(fā)癥及預(yù)防致病因素。

7.2 行為療法 旨在糾正不良生活方式，同時(shí)改善代謝綜合征，在NAFLD中非常有效。包括：減重、飲食改變、避免久坐和體育鍛煉。

無論NAFLD/NASH的嚴(yán)重性如何，我們可以通過認(rèn)知行為的治療完成上述生活方式的改變，應(yīng)該被推薦為一線的治療方案(推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦使用；證據(jù)級(jí)別：中級(jí)證據(jù))。

所有的NAFLD患者飲食強(qiáng)調(diào)減少碳水化合物和飽和脂肪酸(如動(dòng)物脂肪、油炸食品)的攝入，避免使用果糖較多的軟飲料，應(yīng)增加膳食纖維(如水果、蔬菜)。

超重的個(gè)體及內(nèi)臟肥胖的患者建議低熱量的飲食，減重目標(biāo)為每周0.5 kg。推薦在臨床營養(yǎng)師或內(nèi)分泌科醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。

體育鍛煉應(yīng)采用個(gè)體化的標(biāo)準(zhǔn)，鑒于大多數(shù)NAFLD患者都不能完成推薦的體育鍛煉，建議每個(gè)患者都應(yīng)計(jì)算每天的體育鍛煉量，無論鍛煉是否可以減重，但都可以提高心肺功能，改善胰島素抵抗及肝酶異常。推薦適當(dāng)增加體育鍛煉，避免久坐，但不推薦劇烈的鍛煉，后者可能會(huì)增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)(推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦使用；證據(jù)級(jí)別：中級(jí)證據(jù))。

飲食治療和運(yùn)動(dòng)治療緊密結(jié)合，常有更好的效果。肥胖性脂肪肝患者宜進(jìn)行中等量有氧運(yùn)動(dòng)(如騎自行車、快走、游泳、跳舞等)，每周4次以上，累計(jì)時(shí)間150～250 min，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率應(yīng)達(dá)到每分鐘(170-年齡)次。每周進(jìn)行2次輕中度阻力性肌肉運(yùn)動(dòng)(如舉啞鈴、俯臥撐等)，可獲益更多。當(dāng)然，并非所有脂肪肝患者都適合運(yùn)動(dòng)減肥運(yùn)動(dòng)，尤其是老年和有心肺疾病的患者，建議治療前先至醫(yī)院相關(guān)?？七M(jìn)行健康評(píng)估。

肥胖性脂肪肝患者經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)治療6個(gè)月后，若體重未能降低5%，可選擇穴位埋線輔助減肥。

7.3 西醫(yī)治療

7.3.1 針對MetS的藥物治療 對于3～6個(gè)月生活方式干預(yù)未能有效減肥和控制代謝危險(xiǎn)因素的NAFLD患者，建議根據(jù)相關(guān)指南和專家共識(shí)應(yīng)用一種或多種藥物治療肥胖癥、高血壓病、T2DM、血脂紊亂、痛風(fēng)等疾病，但這些藥物對NASH特別是肝纖維化都無肯定療效。BMI≥30的成人和BMI≥27伴有高血壓病、T2DM、血脂紊亂等并發(fā)癥的成人可以考慮應(yīng)用奧利司他等藥物減肥，但需警惕減肥藥物的不良反應(yīng)。二甲雙胍可以改善IR、降低血糖和輔助減肥，建議用于NAFLD患者T2DM的預(yù)防和治療，但對NASH并無治療作用。吡格列酮可以改善NASH患者血液生化學(xué)指標(biāo)和肝臟組織學(xué)病變，但該藥在中國患者中長期應(yīng)用的療效和安全性尚待明確，建議僅用于合并T2DM的NASH患者的治療。

7.3.2 針對肝臟損傷的藥物治療 目前在我國臨床廣泛應(yīng)用的門冬氨酸鳥氨酸、多烯磷脂酰膽堿、甘草酸二銨、水飛薊素(賓)、雙環(huán)醇、還原型谷胱苷肽、S-腺苷甲硫氨酸、熊去氧膽酸等針對肝臟損傷的治療藥物安全性良好，部分藥物在藥物性肝損傷、膽汁淤積性肝病等中已取得相對確切的療效，門冬氨酸鳥氨酸還可以降低血脂水平，但這些藥物對NASH和肝纖維化的治療效果仍需進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)證實(shí)。

在綜合治療的基礎(chǔ)上，以下類型NAFLD患者推薦使用保肝藥物作為輔助治療：①經(jīng)肝活檢確診的NASH；②臨床特征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查提示存在NASH 或進(jìn)展性肝纖維化；③應(yīng)用相關(guān)藥物治療MetS和T2DM過程中出現(xiàn)肝酶升高；④合并藥物性肝損傷、自身免疫性肝炎、慢性病毒性肝炎等其他肝病。建議根據(jù)肝臟損害類型、程度及藥物效能和價(jià)格選擇1種保肝藥物，療程需要1年以上。對于血清ALT高于正常值上限的患者，口服某種保肝藥物6個(gè)月，如果血清氨基酸轉(zhuǎn)移酶仍無明顯下降，則可改用其他保肝藥物。

至今尚無有效藥物可推薦用于預(yù)防NASH患者肝硬化和HCC。

7.3.3 減肥手術(shù) 減肥手術(shù)不但可以緩解包括纖維化在內(nèi)的NASH患者的肝組織學(xué)改變，而且可能降低心血管疾病死亡率和全因死亡率，但其改善肝臟相關(guān)并發(fā)癥的作用尚未得到證實(shí)。目前尚無足夠證據(jù)推薦減肥手術(shù)治療NASH，對于嚴(yán)重的或頑固性肥胖患者以及肝移植術(shù)后NASH復(fù)發(fā)的患者可考慮減肥手術(shù)。

7.3.4 肝臟移植手術(shù) 由于NASH導(dǎo)致的失代償期肝硬化、HCC等終末期肝病需進(jìn)行肝臟移植的病例在不斷增多。肥胖和并存的代謝性疾病可能影響肝移植患者圍手術(shù)期或術(shù)后短期的預(yù)后，肝移植術(shù)后NAFLD復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，并且有較高的心血管并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。因此，需重視NASH患者肝移植等待期的評(píng)估和管理，以最大限度地為肝移植創(chuàng)造條件。術(shù)后仍須有效控制體重和防治代謝紊亂，從而最大限度降低肝移植術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

7.4 中醫(yī)內(nèi)治法

7.4.1 湯劑

7.4.1.1 肝郁脾虛證 治法：疏肝健脾。推薦方藥：逍遙散加減(推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦使用；證據(jù)級(jí)別：低級(jí)證據(jù))。①處方來源：宋·和劑局《太平惠民和劑局方》。②藥物：柴胡、白術(shù)、白芍、當(dāng)歸、茯苓各9 g，薄荷3 g，生姜、炙甘草各6 g。③加減：肝區(qū)痛甚者，可加香附、川楝子、延胡索、旋覆花、郁金、茜草等；乏力氣短者，酌加黃芪、黨參、太子參；食少納呆者，加山楂、雞內(nèi)金、炒谷麥芽；煩躁易怒者，加丹皮、梔子等。④煎服法：水煎服，1劑/d，150 ml，2次/d。14 d為1個(gè)療程，連續(xù)服用2～3個(gè)療程。

7.4.1.2 濕濁內(nèi)停證 治法：祛濕化濁。推薦方藥：胃苓湯加減(推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦使用；證據(jù)級(jí)別：低級(jí)證據(jù))。①處方來源：元·朱丹溪《丹溪心法》。②藥物：澤瀉15 g，蒼術(shù)、豬苓、茯苓、厚樸、白術(shù)各9 g，桂枝、陳皮各6 g，炙甘草3 g。③加減：周身困重、倦怠乏力明顯，加黃芪、黨參、柴胡、草果、茯苓皮等；偏熱者，去桂枝，加車前子、滑石、茵陳、虎杖等；胸脘痞悶重者，加瓜蔞皮、蘇梗、枳實(shí)、郁金等；嘔惡者，加半夏、藿香、竹茹等。④煎服法：水煎服，1劑/d，150 ml，2次/d。14 d為1個(gè)療程，連續(xù)服用2～3個(gè)療程。

7.4.1.3 濕熱蘊(yùn)結(jié)證 治法：清熱化濕。推薦方藥：三仁湯合茵陳五苓散加減(推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦使用；證據(jù)級(jí)別：低級(jí)證據(jù))。①處方來源：明·吳昆《醫(yī)方考》、漢·張仲景《傷寒論》。②藥物：澤瀉、杏仁、茵陳各15 g，生薏苡仁、滑石各18 g，厚樸、白蔻仁、通草各6 g，制半夏、茯苓、豬苓、白術(shù)各9 g，生甘草3 g。③加減：濕熱偏盛者，可加黃連、黃芩、虎杖、龍膽草、梔子等。④煎服法：水煎服，1劑/d，150 ml，2次/d。14 d為1個(gè)療程，連續(xù)服用2～3個(gè)療程。

7.4.1.4 痰瘀互結(jié)證 治法：活血化瘀，祛痰散結(jié)。推薦方藥：血府逐瘀湯合二陳湯加減(推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦使用；證據(jù)級(jí)別：低級(jí)證據(jù))。①處方來源：清·王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》、宋·和劑局《太平惠民和劑局方》。②藥物：陳皮15 g，桃仁、制半夏各12 g，紅花、茯苓、當(dāng)歸各9 g，柴胡3 g，枳殼、桔梗、赤芍、川芎、甘草各6 g，生地黃、牛膝各9 g。③加減：刺痛明顯，可加郁金、失笑散、莪術(shù)、乳香等。④煎服法：水煎服，1劑/d，150 ml，2次/d。14 d為1個(gè)療程，連續(xù)服用2～3個(gè)療程。

復(fù)合證型的治療可根據(jù)上述方劑聯(lián)合加減使用。濕熱夾瘀型可選用降脂顆粒(虎杖、絞股藍(lán)、茵陳、丹參各15 g，荷葉9 g)。推薦強(qiáng)度：中推薦使用；證據(jù)級(jí)別：高級(jí)證據(jù)。

7.4.2 中成藥

7.4.2.1 肝郁脾虛證 強(qiáng)肝膠囊(顆粒)：①處方來源：2017年版《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》(后簡稱2017年版《醫(yī)保目錄》)。②藥物組成：茵陳、板藍(lán)根、當(dāng)歸、白芍、丹參、郁金、黃芪、黨參、澤瀉、黃精、地黃、山藥、山楂、六神曲、秦艽、甘草。③功能主治：清熱利濕、補(bǔ)脾養(yǎng)血、益氣解郁。用于慢性肝炎、早期肝硬化病、脂肪肝、中毒性肝炎等。④用法用量：1次5粒(顆粒為1次1包)，2次/d。每服6 d停1 d，8周為1個(gè)療程，停1周，再進(jìn)行第二療程。推薦強(qiáng)度：弱推薦使用；證據(jù)級(jí)別：低級(jí)證據(jù)。

舒肝康膠囊：①處方來源：中成藥國家標(biāo)準(zhǔn)(內(nèi)科肝膽分冊) ws-11224(ZD-1224)2002。②藥物組成：黃芪、黨參、麥冬、當(dāng)歸、白芍、柴胡、黃芩、郁金、枳殼、茯苓、甘草、五味子、葡醛內(nèi)酯。③功能主治：益氣養(yǎng)陰，柔肝健脾。用于肝郁脾虛所致的煩躁易怒、疲乏無力、食欲不振、胸脅脹痛。④用法用量：口服，一次3粒，一日3次。推薦強(qiáng)度：弱推薦使用；證據(jù)級(jí)別：D。

7.4.2.2 濕濁內(nèi)停證 殼脂膠囊：①處方來源：2017年版《醫(yī)保目錄》。②藥物組成：甲殼、制何首烏、茵陳、丹參、牛膝。③功能主治：消化濕濁，活血散結(jié)、補(bǔ)益肝腎。用于治療非酒精性脂肪肝濕濁內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀或兼有肝腎不足郁熱證，癥見肝區(qū)悶脹不適或悶痛、耳鳴、胸悶氣短、肢麻體重、腰膝酸軟、口苦口粘、尿黃、舌質(zhì)暗紅，苔薄黃膩、脈或弦數(shù)或弦滑等。推薦強(qiáng)度：弱推薦使用；證據(jù)級(jí)別：低級(jí)證據(jù)。④用法用量：口服，5粒/次，3次/d。

7.4.2.3 濕熱蘊(yùn)結(jié)證 膽寧片：①處方來源：2017年版《醫(yī)保目錄》。②藥物組成：大黃、虎杖、青皮、陳皮、郁金、山楂、白茅根。③功能主治：疏肝利膽，清熱通下。用于肝郁氣滯、濕熱未清所致的右上腹隱隱作痛、食入作脹、胃納不香、噯氣、便秘。④用法用量：口服，5 片/次，3次/d。飯后服用。推薦強(qiáng)度：中推薦使用；證據(jù)級(jí)別：中級(jí)證據(jù)。

化滯柔肝顆粒：①處方來源：2017年版《醫(yī)保目錄》。②藥物組成：茵陳、決明子(清炒)、大黃(酒燉)、澤瀉、豬苓、山楂、蒼術(shù)(麩炒)、白術(shù)(麩炒)、陳皮、瓜蔞、女貞子(酒蒸)、墨旱蓮、枸杞子、小薊、柴胡(醋炙)、甘草。③功能主治：清熱利濕、化濁解毒、祛瘀柔肝。用于非酒精性單純性脂肪肝濕熱中阻證，癥見肝區(qū)不適或隱痛，乏力，食欲減退，舌苔黃膩。④用法用量：開水沖服。1袋/次，3次/d，每服6 d需停服1 d。推薦強(qiáng)度：弱推薦使用；證據(jù)級(jí)別：低級(jí)證據(jù)。

7.5 特殊情況下的中醫(yī)治療 一些中成藥(包括注射劑)，如五酯膠囊(微丸)、舒肝寧等，針對肝臟損傷具有肯定的療效和良好的安全性，可以在肝酶增高時(shí)選擇使用。推薦強(qiáng)度：弱推薦使用；證據(jù)級(jí)別：低級(jí)證據(jù)。

7.6 中醫(yī)外治法 針灸、耳針、貼敷是治療本病的重要手段，具有經(jīng)濟(jì)、安全的優(yōu)勢，根據(jù)辨證論治的中醫(yī)基本法則，實(shí)施個(gè)體化治療，在改善臨床癥狀上有一定幫助。

一般取穴豐隆、足三里、太沖、肝俞、三陰交等，根據(jù)病者的情況，采取不同手法及方式，或補(bǔ)或?yàn)a，或針或灸，或采用其他穴位刺激法。推薦強(qiáng)度：弱推薦使用；證據(jù)級(jí)別：低級(jí)證據(jù)。

越來越多的臨床研究證實(shí)穴位埋線療法對NAFLD及肥胖有效，可選取中脘、氣海、天樞、脾俞、肝俞、太沖、豐隆、足三里、三陰交等穴，2周埋線1次。但迄今為止，穴位埋線療法的臨床安全性評(píng)價(jià)仍缺乏大量的研究數(shù)據(jù)支持。臨床應(yīng)根據(jù)術(shù)后反應(yīng)，結(jié)合病情，調(diào)整埋線頻率，個(gè)體化選擇療程。推薦強(qiáng)度：弱推薦使用；證據(jù)級(jí)別：低級(jí)證據(jù)。

8 并發(fā)癥預(yù)防

8.1 心血管疾病 NAFLD患者有更高的心血管疾病流行率和發(fā)病率。相比肝臟疾病，心血管疾病是NAFLD患者更常見的死亡原因。心血管并發(fā)癥經(jīng)常決定NAFLD的結(jié)果，所有NAFLD患者均應(yīng)進(jìn)行心血管疾病的篩查及相關(guān)干預(yù)。

8.2 肝細(xì)胞癌(HCC) 大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查表明肥胖和T2DM與HCC的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。HCC在NAFLD或隱源性肝硬化中均有報(bào)道。NAFLD是HCC的危險(xiǎn)因素，甚至在肝硬化發(fā)生前即可發(fā)展至HCC，應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)隨訪，盡早發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行相關(guān)治療。

8.3 其他肝外紊亂 20%～50% NAFLD患者可發(fā)現(xiàn)慢性腎臟疾病，尤其是在NASH患者中。NAFLD也與結(jié)腸直腸癌、代謝性骨病(維生素D缺乏、骨質(zhì)疏松)和罕見的代謝疾病(脂肪代謝障礙、糖原貯積病)等有關(guān)，應(yīng)進(jìn)行相關(guān)干預(yù)篩查，定期隨訪。

9 康復(fù)調(diào)攝

NAFLD屬于慢性疾病，迄今為止，尚無防治的特效藥物，其治療是一項(xiàng)長期的綜合性工程。短期治療即使有效，也易復(fù)發(fā)。一些康復(fù)調(diào)攝措施具有重要價(jià)值。

多坐少動(dòng)的生活方式，高脂肪、高熱量的膳食結(jié)構(gòu)，以及生活懶散、經(jīng)常熬夜等因素，與NAFLD發(fā)生密切相關(guān)，改變不良生活方式是基礎(chǔ)。

健康的行為習(xí)慣是康復(fù)調(diào)攝的基石，包括均衡營養(yǎng)、合理運(yùn)動(dòng)以及保持良好心態(tài)，并戒除酗酒、吸煙、不規(guī)則進(jìn)食、惰性行為等不良習(xí)慣等。

本指南主要起草人：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院季光、柳濤、鄭培永、邢練軍、張瑋、王磊、魏華鳳、王淼、張莉、吳濤、王倩蕾、喻曉、尤圣富；河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院趙文霞；中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院唐旭東、溫艷東、王鳳云、呂林