邊疆城鄉(xiāng)醫(yī)療救助問題初探

楊國華 王芳 羅瀅 皮筱娟 張蕾 俞群俊

摘要：醫(yī)療救助制度是減輕弱勢(shì)群體醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”的重要手段，是保障公民生存權(quán)和健康權(quán)的重要組成，它既是多層次醫(yī)療保障體系的有機(jī)組成部分，也是社會(huì)救助體系中的重要部分，作為醫(yī)療保障體系中的最后一道防線，是社會(huì)人群最底層的生存線，起著“兜底”的作用。本文以云南省邊疆醫(yī)療救助制度發(fā)展為線索，梳理邊疆醫(yī)療救助工作開展過程中存在的問題。

關(guān)鍵詞：邊疆；醫(yī)療救助；健康扶貧

中圖分類號(hào)：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2019）25-0075-02

一、云南省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策梳理

云南省醫(yī)療救助工作的開展同樣經(jīng)歷了農(nóng)村醫(yī)療救助和城市醫(yī)療救助二元化，再到城鄉(xiāng)一體化的發(fā)展。2004年《云南省實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療救助暫行辦法》將農(nóng)村五保戶、農(nóng)村貧困戶家庭成員等貧困人員作為醫(yī)療救助的對(duì)象。2005年云南省開展城市醫(yī)療救助試點(diǎn)工作，規(guī)定未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城市最低生活保障對(duì)象或已經(jīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)但個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的困難群眾可以獲得城市醫(yī)療救助。2008年《云南省進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度指導(dǎo)意見》，進(jìn)一步明確城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對(duì)象和內(nèi)容。2012年《云南省重特大疾病醫(yī)療救助試點(diǎn)工作實(shí)施方案（試行）》，明確七個(gè)縣（市、區(qū)）作為重特大疾病醫(yī)療救助試點(diǎn)地區(qū)。醫(yī)療救助制度在資助農(nóng)民參加“新農(nóng)合”，資助參加城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)，提供住院救助和門診救助等方面發(fā)揮了重要作用。2013年在全省范圍內(nèi)全面開展重特大疾病醫(yī)療救助。2014年“城市醫(yī)療救助基金專賬”和“農(nóng)村醫(yī)療救助基金專賬”合并。2015年《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度加快推進(jìn)重特大疾病醫(yī)療救助工作的實(shí)施意見》提出整合城市和農(nóng)村的醫(yī)療救助制度，將原有二元化的制度整合為城鄉(xiāng)醫(yī)療救助一體化的制度。對(duì)重特大疾病的困難群體給予醫(yī)療救助，包括最低生活保障家庭成員和特困供養(yǎng)人員、低收入救助對(duì)象、因病致貧家庭重病患者。2017年《云南省農(nóng)村貧困住院患者縣域內(nèi)先診療后付費(fèi)實(shí)施方案》規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的建卡立檔貧困戶出院無法一次結(jié)清自付醫(yī)療費(fèi)用的患者可與醫(yī)院簽訂《云南省農(nóng)村貧困患者住院治療費(fèi)用“先診療后付費(fèi)”延期（分期）還款協(xié)議》。2017年《云南省健康扶貧30條措施》要求，針對(duì)建檔立卡貧困人口不再設(shè)定醫(yī)療救助起付線，年度累計(jì)救助封頂線不得低于10萬元，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后達(dá)不到90%的，通過整合醫(yī)療救助和兜底保障補(bǔ)齊未達(dá)到90%的部分。

二、云南省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助開展基本情況

（一）云南省整體情況

2014年云南省實(shí)施醫(yī)療救助82.2萬人次，資助參加醫(yī)療保險(xiǎn)559.9萬人，支出資助參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金36468.4萬元。直接救助支出59320.3萬元。2015年全省實(shí)施醫(yī)療救助82.6萬人次，資助參加醫(yī)療保險(xiǎn)620.9萬人，支出資助參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金43767.9萬元。直接救助支出73284.4萬元。2016年云南省實(shí)施醫(yī)療救助73.6萬人次，資助參加醫(yī)療保險(xiǎn)548.2萬人，支出資助參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金38777.9萬元。直接救助支出66609.2萬元。

（二）醫(yī)療救助的具體做法

1.資助貧困人口參合參保。資助貧困人口參加城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療救助主要的方式和途徑，通過資助參保，保證醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右。2017年特困人員給予180元的全額資助，對(duì)于低保對(duì)象、建檔立卡貧困人口按照70元定額資助。

2.門診、住院醫(yī)療費(fèi)用救助。經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和其他補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷后，仍難以承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的困難群體，在規(guī)定范圍內(nèi)給予門診、住院救助。大理規(guī)定，門診年救助封頂線為600元，住院年救助封頂線為20000；麗江規(guī)定特困、孤兒門診年救助封頂線為500元；城鄉(xiāng)低保住院報(bào)銷后的合規(guī)費(fèi)用自付部分的70%給予救助。

3.重特大疾病醫(yī)療救助。大理州規(guī)定重特大疾病救助比例為經(jīng)各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后個(gè)人自負(fù)部分的70%，年救助封頂線為10萬。麗江重特大疾病醫(yī)療救助，采取單病種救助、按比例救助和慈善醫(yī)療救助三種方式相結(jié)合，特困人員全額給予救助，其他人員按比例進(jìn)行救助。

（三）調(diào)研樣本地醫(yī)療救助開展情況

本課題選擇大理和麗江作為邊疆城鄉(xiāng)醫(yī)療救助開展情況的參考樣本進(jìn)行分析。

1.大理州醫(yī)療救助開展情況。2014年1月—2018年7月醫(yī)療救助資金累計(jì)支出2.92億元，累計(jì)救助194.7萬人次。資助參保情況：2014年1月—2018年7月對(duì)符合條件的特困人員、城鄉(xiāng)低保對(duì)象，按照政策規(guī)定給予全額或定額資助參保，資金支出1.07億元，累計(jì)資助154.37萬人次。重特大疾病醫(yī)療救助情況：2014年1月—2018年7月，重特大疾病醫(yī)療救助累計(jì)支出資金5310.32萬元，累計(jì)救助2.9萬人。

2.麗江市醫(yī)療救助開展情況。麗江市124萬人口中有近98萬的農(nóng)村人口，全市11.6721萬低保、特困、孤兒中有近10萬人生活在山區(qū)和半山區(qū)，貧困程度深，醫(yī)療方面的困難突出。2013—2017年麗江市城鄉(xiāng)醫(yī)療累計(jì)救助94.75萬人，支出資金18352.55萬元，重特大疾病醫(yī)療救助385人次，支出資金115萬元。

三、邊疆城鄉(xiāng)醫(yī)療救助存在的問題

1.醫(yī)療救助資金壓力較大。隨著醫(yī)療救助制度的不斷完善，參?；I資資金的擴(kuò)大，醫(yī)療保障水平的提高，醫(yī)療救助資金的壓力加大。伴隨著，健康扶貧政策的實(shí)施，取消醫(yī)療救助起付線，最低封頂線的限制、醫(yī)療兜底保障線等做法和要求，一方面保障貧困人群的醫(yī)療保障權(quán)，提高了醫(yī)療救助的水平，但同時(shí)增加了醫(yī)療救助資金支付的壓力。

2.多部門協(xié)調(diào)銜接工作還需加強(qiáng)。醫(yī)療救助工作涉及民政、財(cái)政、衛(wèi)健委、人社、扶貧辦等多個(gè)部門，為加大醫(yī)療救助力度和救助水平，各部門之間的對(duì)接必須理順，醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、重特大疾病保險(xiǎn)以及健康扶貧的銜接都關(guān)系著醫(yī)療救助工作的實(shí)效。但在實(shí)際工作中由于統(tǒng)籌層次的不同、部門信息對(duì)接、資助資金來源等不同，仍然存在醫(yī)療救助多部門協(xié)調(diào)銜接工作不順暢的問題。

3.“一站式”醫(yī)療救助信息平臺(tái)還需完善。自2009年《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見》提出探索醫(yī)療救助“一站式”管理服務(wù)，目前“一站式”醫(yī)療救助信息平臺(tái)已經(jīng)建成，信息平臺(tái)的使用極大地方便了困難群眾看病，但醫(yī)療救助涉及的部門多、信息多，部門溝通聯(lián)系跨度大，信息共享難度大，信息共享不及時(shí)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)信息不能及時(shí)比對(duì)核查，進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)處理，部分地區(qū)民政醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算信息平臺(tái)與醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等報(bào)銷系統(tǒng)還未實(shí)現(xiàn)對(duì)接。

四、發(fā)展邊疆城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的建議

1.加大各級(jí)財(cái)政資金投入，保證資金足額到位。加大資金投入，確保資金保障，各級(jí)財(cái)政應(yīng)加大資金投入，爭取多渠道籌集資金。醫(yī)療救助體系的不斷完善，大病保險(xiǎn)、重特大疾病保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象的政策傾斜，建檔立卡戶醫(yī)療救助的納入，增大各級(jí)民政的支出，本級(jí)財(cái)政在加大醫(yī)療救助資金投入的同時(shí)，應(yīng)積極向上級(jí)爭取資金補(bǔ)助，上級(jí)財(cái)政年度預(yù)算中根據(jù)縣市級(jí)醫(yī)療救助群體、醫(yī)療救助政策的變化，制定更為合理的財(cái)政預(yù)算，加大醫(yī)療救助資金的投入，并保證資金足額到位。同時(shí)，因?yàn)獒t(yī)療救助的資金根據(jù)政策和制度的不斷完善，醫(yī)療救助工作有交叉，多渠道來源的資金，應(yīng)該做好銜接，明確資金承擔(dān)的責(zé)任，確保救助工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

2.加強(qiáng)部門之間的銜接，做好各項(xiàng)醫(yī)療救助制度之間的銜接。加強(qiáng)銜接配合，落實(shí)好救助政策，做好城鄉(xiāng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、健康扶貧的銜接工作，為資助對(duì)象繳納參保資金，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助與各項(xiàng)制度的有效銜接，確保醫(yī)療救助對(duì)象真正能享受到醫(yī)療救助政策，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)成本。

3.加強(qiáng)醫(yī)療救助信息系統(tǒng)建設(shè)，提高“一站式”管理服務(wù)水平。進(jìn)一步完善“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)系統(tǒng)，做到醫(yī)療救助與各項(xiàng)醫(yī)療保障制度、商業(yè)保險(xiǎn)公司等信息管理平臺(tái)互聯(lián)互享。醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算系統(tǒng)是提供給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，在救助政策實(shí)施過程中，還需得到財(cái)政、人社、衛(wèi)生及醫(yī)療實(shí)施單位等相關(guān)部門的支持配合，針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來看，沒有各部門的支持和共同努力，根本無法完成“一站式”結(jié)算的相關(guān)工作。加強(qiáng)社會(huì)救助信息系統(tǒng)建設(shè)，及時(shí)更新數(shù)據(jù)，著力提升信息化管理水平，通過與扶貧信息系統(tǒng)資源共享，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)救助、精準(zhǔn)幫扶，提高工作質(zhì)量和效益。