白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合機(jī)械性房角分離治療閉角型青光眼

李 軍，郭素平，徐 玲

作者單位:(110034)中國(guó)遼寧省沈陽(yáng)市，遼寧何氏醫(yī)學(xué)院沈陽(yáng)何氏眼科醫(yī)院青光眼亞專(zhuān)科

0 引言

青光眼是全球排名第2位的致盲性眼病，經(jīng)典的小梁切除術(shù)目前仍然是抗青光眼手術(shù)的主流術(shù)式，適合于多種類(lèi)型的青光眼，但術(shù)后易出現(xiàn)低眼壓、淺前房、脈絡(luò)膜脫離、惡性青光眼、濾過(guò)泡瘢痕等并發(fā)癥［1］，越來(lái)越多的眼科醫(yī)生已經(jīng)開(kāi)始探索新的抗青光眼手術(shù)方法。近年來(lái)，由于白內(nèi)障超聲乳化吸除和IOL植入聯(lián)合房角分離能夠加深前房、增寬房角，一定程度上能控制眼壓、提高視力［2－3］，得到越來(lái)越多的眼科醫(yī)生認(rèn)可。但以往報(bào)道房角分離術(shù)在術(shù)中多采用非直視下的盲目房角分離，已發(fā)生粘連性關(guān)閉的房角是否重新開(kāi)放并不確定，對(duì)其療效的觀察結(jié)果也受到一定的影響。為了更好地觀察此手術(shù)的療效和影響療效的因素，本研究在前房角鏡輔助下行有效的房角分離，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 采用前瞻性的研究方法，選取2015－04/2016－07在我院住院的原發(fā)性閉角型青光眼(PACG)合并白內(nèi)障患者45例52眼，均接受白內(nèi)障超聲乳化吸除和IOL植入聯(lián)合前房角鏡輔助下的房角分離術(shù)。其中男11例13眼，女34例39眼，年齡 56～81(平均 68.76±6.75)歲，均無(wú)眼部手術(shù)史和外傷史;且所有患者均取得知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn):房角鏡下周邊房角粘連性關(guān)閉(PAS)≥180°;應(yīng)用2種及2種以上藥物眼壓不能控制到21mmHg以下;有明顯的白內(nèi)障，最佳矯正視力≤0.5;排除由于葡萄膜炎和新生血管繼發(fā)性的房角關(guān)閉。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且經(jīng)患者或其家屬同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 術(shù)前進(jìn)行矯正視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡檢查、眼底、房角鏡、A超、超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)和非接觸式眼壓計(jì)檢查(non－contact tonometer，NCT)。

1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一位醫(yī)生操作完成。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后，于3∶00、9∶00位分別做透明角膜緣輔助切口，前房?jī)?nèi)注入甲基纖維素，連續(xù)環(huán)形撕囊，于透明角膜緣11∶00～12∶00位做一長(zhǎng)度約2.8mm隧道切口入前房，常規(guī)超聲乳化步驟吸除晶狀體核和皮質(zhì)，前房?jī)?nèi)注入透明質(zhì)酸鈉，植入IOL于囊袋內(nèi)，隨后自虹膜根部360°再次注入透明質(zhì)酸鈉，撐開(kāi)房角，前房角鏡輔助下使用虹膜恢復(fù)器，將房角粘連部位機(jī)械性完全分離，吸除透明質(zhì)酸鈉，水密角膜切口。術(shù)后給予全身地塞米松注射液10mg靜脈滴注和妥布霉素/地塞米松滴眼液每日4次點(diǎn)眼。

1.2.3 觀察指標(biāo) 患者術(shù)后隨訪6mo，觀察并記錄患者術(shù)后1、2、3、6mo的最佳矯正視力、眼壓、房角粘連性關(guān)閉范圍，以及術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。視力判斷標(biāo)準(zhǔn):高于術(shù)前視力為視力提高，與其一致為視力不變，低于術(shù)前視力為視力下降。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。視力采用“眼(%)”描述，術(shù)前與術(shù)后的視力比較采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)。術(shù)前、術(shù)后眼壓采用珋x±s描述，行重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用LSD－t檢驗(yàn)。采用Spearman秩相關(guān)分析房角粘連范圍與眼壓的相關(guān)關(guān)系。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后視力的比較 患者49眼(94%)術(shù)后最佳矯正視力提高;3眼(6%)術(shù)后最佳矯正視力同術(shù)前無(wú)變化。術(shù)前和術(shù)后6mo最佳矯正視力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=－6.166，P＜0.01，表 1)。

2.2 手術(shù)前后眼壓比較 術(shù)后6mo內(nèi)先后有9眼眼壓高于21mmHg，應(yīng)用1～3種降眼壓藥物均控制在正常范圍內(nèi)(術(shù)后1mo，3眼需2種藥物控制下正常;術(shù)后2mo，2眼需3種藥物控制下正常，4眼需2種藥物控制下正常;術(shù)后3mo，2眼需3種藥物控制下正常，4眼需2種藥物控制下正常，3眼需1種藥物控制下正常;術(shù)后6mo，2眼需3種藥物控制下正常，4眼需2種藥物控制下正常，3眼需1種藥物控制下正常)。術(shù)后6mo內(nèi)眼壓均顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，表2)。

2.3 房角和UBM檢查 患者36眼前房角粘連性關(guān)閉范圍術(shù)后1mo穩(wěn)定，5眼術(shù)后2mo穩(wěn)定，11眼術(shù)后3mo穩(wěn)定;術(shù)后 6mo 時(shí) 39 眼 PAS≤90°，5 眼 90°＜PAS≤180°，6眼180°＜PAS≤270°，2 眼PAS＞270°(表3);術(shù)后6mo眼壓與術(shù)前房角粘連性關(guān)閉范圍呈正相關(guān)(rs=0.714，P＜0.01)。

2.4 術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)中行機(jī)械性房角分離時(shí)，5眼出現(xiàn)了不同程度的虹膜出血，3眼術(shù)中經(jīng)前房注入透明質(zhì)酸鈉后出血停止，2眼術(shù)后給予止血藥物口服，均在術(shù)后2d內(nèi)明顯好轉(zhuǎn);2眼出現(xiàn)房角撕裂，范圍均在1個(gè)鐘點(diǎn)位內(nèi);術(shù)后3眼出現(xiàn)了不同程度的反應(yīng)性前部葡萄膜炎，全身及局部給予糖皮質(zhì)激素抗炎后，均在1wk內(nèi)明顯好轉(zhuǎn);所有患者均未出現(xiàn)爆發(fā)性脈絡(luò)膜出血、脈絡(luò)膜脫離、惡性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 患者手術(shù)前后最佳矯正視力比較 眼

表2 患者手術(shù)前與術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)眼壓比較(珋x±s，mmHg)

表3 術(shù)后房角粘連變化情況 眼(%)

3 討論

有報(bào)道預(yù)測(cè)，到2020年全世界將有PACG患者2336萬(wàn)人，其中雙眼盲的患者將高達(dá)530萬(wàn)［4］，PACG的致盲率高達(dá)22.69%。因此，為PACG患者選擇一種安全且長(zhǎng)期有效的治療方法尤為重要。

由于PACG的短眼軸、淺前房等特殊解剖特點(diǎn)，隨著年齡增大而不斷增厚的晶狀體在PACG的發(fā)生發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用［5－6］。白內(nèi)障超聲乳化吸除和IOL植入聯(lián)合房角分離可以解除晶狀體因素導(dǎo)致的瞳孔阻滯，阻止前房角的進(jìn)一步粘連［2，3，7］，同時(shí)房角分離術(shù)可以使房水流暢增強(qiáng)［8］。超聲振蕩和眼內(nèi)灌注湍流沖擊效應(yīng)可使小梁網(wǎng)孔增大，通透性增強(qiáng)，提高房水引流通道功能，起到進(jìn)一步降低眼壓的作用［9］。

隨著白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)的發(fā)展及普遍推廣，采用白內(nèi)障超聲乳化吸除和IOL植入聯(lián)合房角分離正在成為治療閉角型青光眼聯(lián)合白內(nèi)障的優(yōu)先考慮的手術(shù)方式［2－3］，甚至部分醫(yī)生已經(jīng)把透明晶狀體摘除聯(lián)合IOL植入作為治療 PACG 的首選［6］。

本研究結(jié)果顯示，在進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化吸除和IOL植入聯(lián)合房角分離術(shù)后，49眼(94%)視力均有不同程度的提高，3眼(6%)術(shù)后視力無(wú)變化。術(shù)前眼壓為33.92±5.45mmHg，術(shù)后 1、2、3、6mo 眼壓分別為 15.40±2.67、15.65±2.65、15.57±2.50、16.17±2.65mmHg，較術(shù)前均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。術(shù)后6mo內(nèi)，先后9眼眼壓高于21mmHg，應(yīng)用1～3種降眼壓藥物均可控制在正常范圍內(nèi)。其中8眼術(shù)后均先后再次房角粘連范圍＞180°，且均出現(xiàn)在術(shù)前暗室裂隙燈檢查瞳孔＞4.5mm的患者?？紤]與兩方面因素有關(guān):(1)瞳孔括約肌受損，虹膜失去向心性作用力;(2)虹膜基質(zhì)層疏松，虹膜張力低。以上兩方面因素均可使周邊虹膜向房角處堆積，導(dǎo)致房角再次出現(xiàn)大范圍的粘連性關(guān)閉，是否存在其他影響因素，尚需進(jìn)一步觀察研究。另1眼房角粘連范圍＜180°，但眼壓高于正常的患者，考慮與重新開(kāi)放的小梁網(wǎng)功能已經(jīng)損害有關(guān)。目前大多數(shù)報(bào)道顯示，周邊虹膜前粘連發(fā)生在6mo以內(nèi)的患者重新開(kāi)放的小梁網(wǎng)可恢復(fù)功能。此患者可能與其發(fā)生房角粘連性關(guān)閉時(shí)間較長(zhǎng)相關(guān)［10－12］。52眼患者術(shù)后再次房角粘連性關(guān)閉穩(wěn)定的時(shí)間情況為:36眼術(shù)后1mo穩(wěn)定，5眼患者術(shù)后2mo穩(wěn)定，11眼術(shù)后3mo穩(wěn)定。白內(nèi)障超聲乳化吸除和IOL植入聯(lián)合前房角鏡輔助下的房角分離術(shù)，術(shù)后再次出現(xiàn)房角粘連性關(guān)閉的穩(wěn)定時(shí)間是 3mo，這一研究結(jié)果與 Teekhasasaenee等［10］結(jié)果一致;但也有研究表明，白內(nèi)障超聲乳化吸除和IOL植入聯(lián)合房角分離的患者術(shù)后6mo復(fù)查房角和UBM，與術(shù)后1mo比較，房角未發(fā)現(xiàn)再次粘連和關(guān)閉［11］。本研究中，36眼的情況與此相同，這種不同研究結(jié)果的出現(xiàn)考慮和患者的納入標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。

本研究中的房角分離術(shù)為在前房角鏡輔助下進(jìn)行，在完成IOL植入后，自虹膜根部360°再次注入過(guò)量的透明質(zhì)酸鈉，充分地?fù)伍_(kāi)房角，在前房角鏡輔助下可清晰地觀察到粘連性的房角關(guān)閉通過(guò)黏彈劑的充分分離是無(wú)效的，使用虹膜恢復(fù)器將房角粘連部位機(jī)械性分離至暴露出部分睫狀體帶。在前房角鏡輔助下，可減少非直視下房角分離過(guò)程中的過(guò)度分離致房角撕裂、前房出血和術(shù)后較重炎癥反應(yīng)的發(fā)生;同時(shí)也可以避免房角分離不充分或無(wú)效，達(dá)不到重新開(kāi)放房角流出通道的作用。術(shù)中應(yīng)用前房角鏡可使房角分離的過(guò)程可視有效，同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后眼壓與術(shù)前房角粘連性關(guān)閉的范圍呈正相關(guān)(rs=0.714，P＜0.01)，但葛堅(jiān)等［13］認(rèn)為閉角型青光眼合并白內(nèi)障在白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)后眼壓的高或低，與房角粘連的程度無(wú)相關(guān)性，術(shù)后眼壓高低與發(fā)作前小梁的功能狀態(tài)、房角重新開(kāi)放后小梁網(wǎng)功能的恢復(fù)有直接關(guān)系。出現(xiàn)這種不同的結(jié)果，考慮與樣本的數(shù)量和納入標(biāo)準(zhǔn)不一致有關(guān)，尚需進(jìn)行大樣本的進(jìn)一步研究。

綜上所述，白內(nèi)障超聲乳化吸除IOL植入聯(lián)合房角鏡輔助下的房角分離可有效地提高PACG患者的視力，降低眼壓，且術(shù)后并發(fā)癥較少。但對(duì)于瞳孔括約肌受損、虹膜基質(zhì)層疏松、虹膜張力低的患者，選擇此術(shù)式時(shí)尚需謹(jǐn)慎，而如何能夠提高虹膜的張力、阻止術(shù)后房角發(fā)生再次粘連性關(guān)閉值得我們進(jìn)一步探討。