成都和綿陽地區(qū)青少年近視患病率及影響因素分析

劉靈琳，吳崢崢，李冬鋒，楊 吟

作者單位:1(610054)中國四川省成都市，電子科技大學附屬醫(yī)院四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院眼科;2(610054)中國四川省成都市，電子科技大學醫(yī)學院

0 引言

近視已經(jīng)成為全球性的公共健康問題，目前約有14億人患近視，到2020年預(yù)計增長至25億［1］。French等［2］研究顯示，12、17歲亞裔青少年近視患病率分別為42.7%、59.1%，遠遠高于歐洲白人(8.3%、17.7%)。目前，我國青少年近視的發(fā)病率約為38.37%，呈逐年上升趨勢［3］。近視尤其是高度近視(屈光度＞－6.00D)患者成年后容易引起白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜及玻璃體病變等眼部并發(fā)癥，嚴重者可致盲，嚴重影響患者的視覺質(zhì)量和生活質(zhì)量。因此，青少年屈光不正問題已受到社會高度關(guān)注，我國北京、廣州地區(qū)已開展兒童屈光不正研究(refractive error study in children，RESC)項目［4－5］。四川省與發(fā)達地區(qū)相比，經(jīng)濟水平、居民受教育程度、醫(yī)療衛(wèi)生體系均較為落后，尚缺乏大規(guī)模的青少年屈光不正流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)。因此，2017/2018年我們對成都市和綿陽市地區(qū)高中生、初中生、小學生屈光不正狀況開展抽樣調(diào)查，了解青少年近視的患病率，探索影響青少年近視的相關(guān)因素，為進一步掌握青少年近視患病情況及做好青少年視力防控工作提供科學依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 于2017－10/2018－05采用橫斷面分層整群隨機抽樣法在成都市和綿陽市小學、初中、高中學校按城市重點、城市普通學校各抽取2所學校共計4 071名學生，實際受檢者3 857名。根據(jù)第六次人口普查統(tǒng)計結(jié)果，成都市和綿陽市常住人口1885.8525萬人，其中在校中小學生211.2700萬人，包括小學生100.6100萬人(入學率100.00%)，初中生48.2882萬人(入學率99.94%)，高中生62.3718萬人(入學率97.00%)，故以學校為基本抽樣單位形成的樣本在進行流行病學調(diào)查中具有代表性。本研究通過醫(yī)學倫理委員會批準，在調(diào)查前征得學生及家長同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 眼科檢查 所有研究對象均采用國際標準視力表進行裸眼視力和日常生活視力檢查，檢查裸眼視力時受檢者不配戴任何眼鏡，檢查日常生活視力時受檢者可配戴日常生活所用眼鏡，按照先右眼后左眼的順序，從上至下指示視標，檢查終點為可正確辨認至少4個視標方向的最低一行，每個視標辨認時間不得超過3s。裸眼視力≥5.0為正常。小瞳孔驗光等效球鏡度(spherical equivalent，SE)≥－0.50D的受檢者進行睫狀肌麻痹驗光，使用10g/L鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液點眼2次，每次1滴，間隔5min，滴藥后，用手指壓迫淚囊2～3min;20min后若瞳孔對光反應(yīng)未消失則第3次滴用10g/L鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液;15min后若瞳孔對光反應(yīng)消失且瞳孔直徑＞6mm，則使用便攜式視力篩查儀進行散瞳后驗光。本研究中共2 827名(73.30%)受檢者進行了睫狀肌麻痹驗光。視力檢查由4名視光醫(yī)師完成，4名眼科醫(yī)師進行診斷，1名有經(jīng)驗的醫(yī)師進行全程管理及監(jiān)督。

診斷標準:近視:雙眼中任意一眼客觀驗光 SE≥－0.50D;高度近視:雙眼中任意一眼客觀驗光 SE＞－6.00D;正視:－0.50D＜SE≤+0.50D。SE=球鏡+1/2柱鏡。

1.2.2 問卷調(diào)查 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調(diào)查員現(xiàn)場發(fā)放問卷，要求學生在調(diào)查員及班主任的指導(dǎo)下現(xiàn)場填寫并提交。本研究采用的問卷根據(jù)悉尼兒童眼科研究(SCES)問卷結(jié)合我國青少年用眼習慣、活動習慣等稍作調(diào)整制定，內(nèi)容包括一般人口學特征、是否近視及其近視家族史、用眼習慣、戶外活動等。

統(tǒng)計學分析:用Epidata建立電子數(shù)據(jù)庫錄入數(shù)據(jù)，用統(tǒng)計軟件SPSS21.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以珋x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。近視的相關(guān)因素分析采用多因素Logistic回歸分析法。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

表1 本研究納入對象的人口學統(tǒng)計資料

2 結(jié)果

2.1 人口學統(tǒng)計資料 本研究預(yù)計抽樣調(diào)查學生4 071名，實際受檢者3 857名(94.74%)，平均年齡11.86±3.43歲，其中城市重點學校學生2 638名(68.40%)，城市普通學校學生1 219名(31.60%)，見表1。

2.2 視力及戴鏡情況 本研究納入受檢者3 857名中，雙眼裸眼視力≥4.8者1 780名(46.15%)，裸眼視力較好眼視力≤4.7者1 654名(42.88%)，裸眼視力較好眼視力≤4.0者320名(8.30%);雙眼日常生活視力≥4.8者2 909名(75.42%)，日常生活視力較好眼視力≤4.7者477名(12.37%)，日常生活視力較好眼視力≤4.0者12名(0.31%);配戴眼鏡者1 854名(48.07%)，見表2。此外，女生中裸眼視力較好眼視力≤4.8者930名(50.79%，930/1831)，男生中裸眼視力較好眼視力≤4.8者929名(45.85%，929/2026)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.412，P=0.002)，表明女生裸眼視力比男生差。

2.3 近視患病情況 本研究納入的受檢者右眼和左眼SE分別為－1.250(－3.000，－0.125)、－1.000(－2.920，0.000)D，雙眼之間具有高度相關(guān)性(r=0.884)，故選擇右眼數(shù)據(jù)進行分析，見表3。本組受檢者近視和高度近視患病率分別為61.21%(2361/3857)和3.89%(150/3857);6歲受檢者中近視發(fā)病率為12.05%(10/83)，18歲受檢者中近視發(fā)病率為86.15%(56/65);女生近視和高度近視患病率分別為62.97%(1153/1831)和4.59%(84/1831)，男生近視和高度近視患病率分別為59.62%(1208/2026)和3.26%(66/2026)，不同性別受檢者近視和高度近視患病率差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=4.5，P＜0.05;χ2=10.494，P=0.001)，見表4，圖1。城市重點和普通學校學生近視患病率分別為64.33%(1697/2638)和54.47%(664/1219)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=33.85，P＜0.001)。

表2 本研究納入對象的視力及戴鏡情況

表3 不同年齡和性別受檢者SE檢查結(jié)果

圖1 不同性別學生隨年齡增長近視患病率情況。

2.4 近視相關(guān)因素分析 根據(jù)是否發(fā)生近視將受檢者分為近視組和非近視組，兩組受檢者年齡、父母近視情況、每日近距離用眼時間、每日使用電子設(shè)備時間、每周上輔導(dǎo)班時間、每日戶外活動時間差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表5。將上述因素作為自變量，將是否發(fā)生近視作為因變量，采用進入法篩選自變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明，戶外活動是近視的保護因素，而年齡、父母近視、近距離用眼、使用電子設(shè)備是近視的危險因素，見表6。

表4 不同年齡和性別受檢者近視情況 名

3 討論

本研究是以學校為基礎(chǔ)的橫斷面研究，包括視力、散瞳后電腦驗光等眼部檢查及用眼習慣、近視家族史等問卷調(diào)查，其主要目的在于調(diào)查成都市和綿陽市青少年近視患病率情況及其影響因素，為掌握四川省青少年近視患病狀況，為青少年近視防控提供參考依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，成都市和綿陽市中小學生近視患病率(61.21%)與2014年北京7～18歲青少年近視患病率(64.9%)［4］相近，但高于山東、云南農(nóng)村地區(qū)的中小學生近視患病率(36.9%、39.1%)［6－7］，分析可能是因為此次調(diào)查對象多來自于城區(qū)重點學校，隨著社會經(jīng)濟及科學技術(shù)迅速發(fā)展，城區(qū)學生家庭經(jīng)濟條件較好，學校多采用多媒體教學，電腦使用頻率較高;重點學校學生學習任務(wù)相對較重，學習負擔較重，用眼時間長且戶外活動時間少;隨著年齡的增長和學習任務(wù)的加重，學生需要通過反復(fù)閱讀與寫作獲取更多的知識，從而近距離用眼時間越來越長。Yang等［8］研究證實近視與城市居住環(huán)境有關(guān)。與國內(nèi)外相關(guān)文獻［4－5，9］一致，本研究顯示女生近視及高度近視患病率高于男生，推測是由于女生在課間喜愛安靜及看書，增加了近距離用眼時間，而戶外活動時間減少，且女生有偏食的習慣，可能導(dǎo)致了女生近視者近視度數(shù)逐漸加深。2015年，Ye等［10］報道與高度近視相關(guān)的 rs9307551基因與漢族女性人群高度相關(guān)，這也證實了女生高度近視患病率高于男生。謝紅莉等［11］研究證實，女生近視患病率高于男生與體內(nèi)性激素水平有一定關(guān)系，而高度近視是否與體內(nèi)性激素相關(guān)還需進一步研究證實。

表6 近視相關(guān)影響因素的多因素Logistic回歸分析

此外，我們發(fā)現(xiàn)，裸眼視力較好眼視力≤4.7的學生占42.88%，≤4.0的學生占8.30%，日常生活視力較好眼視力≤4.7的學生占12.37%，≤4.0的學生占0.31%，總戴鏡率達48.07%，高于2002/2003年廣州的一項研究結(jié)果［5］:裸眼視力、日常生活視力較好眼視力≤4.7的學生分別占22.2%、10.3%，戴鏡率為18.4%。分析其原因可能有以下幾點:(1)本研究缺乏對視力損傷學生進行主覺驗光的數(shù)據(jù)，可能存在部分學生自帶眼鏡欠矯的情況;(2)近視篩查的力度不夠，部分近視學生未得到及時檢查及矯正;(3)部分家長及學校對近視產(chǎn)生的危害認識不足，甚至認為戴鏡矯正視力可能導(dǎo)致近視度數(shù)加深等情況，通過進行健康教育，家長及學校已經(jīng)充分認識到近視特別是高度近視的危害及屈光不正后戴鏡的必要性，提高了近視學生的戴鏡率。

我們的研究與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果一致，均證實近視與年齡［12］、父母近視［13－14］、長期近距離用眼［15－16］、較少的戶外活動時間［17－19］、玩電子設(shè)備［20］明確相關(guān)。隨著年齡增加，學生學習任務(wù)加重，眼球長期處于高度緊張狀態(tài)，眼外肌機械性壓迫導(dǎo)致眼球伸展，眼軸延長出現(xiàn)近視加深。另有研究認為，近視的發(fā)生機制包括先天遺傳因素和后天環(huán)境因素［21］，父母近視導(dǎo)致子女近視患病率增加;環(huán)境因素如近距離用眼時間過長、戶外活動時間減少可促進近視的發(fā)生，主要與眼球伸展、眼軸延長及多巴胺釋放減少不能控制眼軸增長等有關(guān)［22］;玩電腦游戲可增加近距離用眼時間，導(dǎo)致近視的發(fā)生。本研究進行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，每周上輔導(dǎo)班的時間并非近視發(fā)生的獨立危險因素(OR=0.97，P=0.300)，考慮原因可能在于學生在問卷調(diào)查中沒有明確填寫屬于哪一類輔導(dǎo)班，如部分學生上的輔導(dǎo)班主要是在課堂中，這可導(dǎo)致近距離用眼時間增長;而部分學生上的輔導(dǎo)班主要屬于戶外運動類，則戶外活動時間延長，故仍需要我們在下一步調(diào)查中詳細了解學生上輔導(dǎo)班的類型以明確上輔導(dǎo)班對近視的影響。

本次調(diào)查研究的優(yōu)點:(1)部分受檢者采取鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液進行睫狀肌麻痹后電腦驗光，大大提高了屈光度數(shù)檢測結(jié)果和屈光不正檢出率的準確性，其原因在于青少年尤其是年齡較小者，眼內(nèi)調(diào)節(jié)能力強，可能出現(xiàn)調(diào)節(jié)痙攣導(dǎo)致假性屈光不正的存在，從而影響研究結(jié)果的準確性［23－24］。(2)目前，關(guān)于青少年高度近視患病率存在性別差異的報道較少，本研究發(fā)現(xiàn)成都和綿陽地區(qū)不同性別青少年近視患病率及高度近視患病率差異明顯，可能與女生學習更用功、近距離用眼時間較長、戶外活動時間少于男生并且女生存在偏食的習慣有關(guān)。本次調(diào)查研究的不足:(1)本研究是以學校為基礎(chǔ)而不是以成都市和綿陽市整個人群為基礎(chǔ)，部分低視力無法正常上學或聾啞等殘疾學校的青少年未進行調(diào)查，故需謹慎與其它地區(qū)調(diào)查的數(shù)據(jù)進行比較。(2)本研究的問卷調(diào)查結(jié)果來自于家長及學生，可能存在結(jié)果不準確的情況;(3)雖然本研究參與檢查的青少年的應(yīng)答率較高(94.74%)，但18歲受檢者應(yīng)答率較低，而高度近視主要發(fā)生于大齡青年，故本研究報道的青少年高度近視患病率有待以后的研究補充。

綜上所述，四川省成都市和綿陽市青少年屈光不正中近視特別是高度近視是造成視力低下的主要原因，并且長時間、近距離、高強度用眼及戶外活動時間減少是近年導(dǎo)致青少年近視患病率呈現(xiàn)低齡化和高發(fā)趨勢的危險因素。本研究結(jié)果為探討四川省青少年屈光不正的發(fā)生發(fā)展趨勢和影響因素提供了有力的科學依據(jù)，對青少年近視防控方案的制定具有十分重要的意義。近視防控不僅是一個醫(yī)學問題，同時也是應(yīng)受到高度關(guān)注的社會問題，需要學生、學校、家長三方共同努力合作，學生個人養(yǎng)成良好的用眼習慣，家庭給予學生良好的學習環(huán)境，學校指導(dǎo)學生健康的用眼行為等。