聯(lián)合手術(shù)治療合并白內(nèi)障的急性閉角型青光眼療效觀察

陳 星，于建春，沈 健，周丹英，吳雁冰，孫慶祝

作者單位:(214062)中國(guó)江蘇省無錫市第九人民醫(yī)院眼科

0 引言

晶狀體在原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle－closure glaucoma，PACG)發(fā)病機(jī)制的病理生理學(xué)中至關(guān)重要。與正常眼球相比，PACG眼球傾向于有較淺的前房和厚度，向前移位的晶狀體［1－2］。隨著白內(nèi)障程度的加重，急性閉角型青光眼隨之發(fā)作。一些觀點(diǎn)認(rèn)為，單獨(dú)地給予晶狀體超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入或許已經(jīng)緩解了PACG的解剖病理結(jié)構(gòu)［3－5］。為此，我院對(duì)于部分白內(nèi)障合并急性閉角型青光眼的患者給予白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離手術(shù)，取得了良好的臨床療效，本次研究總結(jié)如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 這是一篇回顧性病例研究報(bào)道。選取我院2010－06/2018－09間收治的白內(nèi)障合并急性閉角型青光眼房角粘連＜180°患者40例40眼。其中，男17例17眼，女23例23眼。均為首次發(fā)病，眼壓驟升至35mmHg以上。按照手術(shù)方法不同分為觀察組和對(duì)照組，觀察組20例20眼，其中男9例9眼，女11例11眼;年齡平均61.39±6.26歲，術(shù)前平均眼壓 22.12±3.03mmHg，Scheie分級(jí):NⅠ者8眼，NⅡ者6眼，NⅢ者4眼，NⅣ者2眼;Emery晶狀體核硬度分級(jí):Ⅰ級(jí)12眼，Ⅱ級(jí)7眼，Ⅲ級(jí)1眼。對(duì)照組20例 20眼，男 8例 8眼，女 12例12眼;年齡平均63.15±5.47歲，術(shù)前平均眼壓 21.40±2.51mmHg，Scheie分級(jí):NⅠ者7眼，NⅡ者7眼，NⅢ者3眼，NⅣ者3眼;Emery晶狀體核硬度分級(jí):Ⅰ級(jí)13眼，Ⅱ級(jí)6眼，Ⅲ級(jí)1眼?；颊吣挲g、性別、術(shù)前眼壓、Scheie分級(jí)及Emery晶狀體核硬度等一般資料兩組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《眼科學(xué)》白內(nèi)障、急性閉角型青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)符合:1)房角粘連＜180°;2)藥物治療需3種以下，能控制眼壓;3)視力＜0.5，有白內(nèi)障手術(shù)指征患者;(3)無抗青光眼手術(shù)或其他眼科手術(shù)史;(4)病例和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)眼科外傷史或手術(shù)史;(2)合并有其他眼病，如視網(wǎng)膜病變、視神經(jīng)疾病及結(jié)膜感染等;(3)符合慢性、繼發(fā)性閉角型青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)者;(4)腫瘤、癌癥或免疫功能缺陷者。所有患者對(duì)本研究均知情同意，并簽署同意書。

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后視力比較(，LogMAR)

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后視力比較(，LogMAR)

注:觀察組:采用白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù);對(duì)照組:采用白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀體植入術(shù)。bP＜0.01 vs本組術(shù)前。

組別 眼數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1mo 術(shù)后3mo 術(shù)后6mo觀察組 20 0.71±0.16 0.36±0.15b 0.22±0.08b 0.23±0.11b對(duì)照組 20 0.73±0.17 0.39±0.11b 0.45±0.09b 0.46±0.07b－0.983 －3.436 －36.338 －38.035 P 0.334 0.001 ＜0.01 ＜0.01 t

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后眼壓比較(，mmHg)

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后眼壓比較(，mmHg)

注:觀察組:采用白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù);對(duì)照組:采用白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀體植入術(shù)。bP＜0.01 vs本組術(shù)前。

組別 眼數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1mo 術(shù)后3mo 術(shù)后6mo觀察組 20 22.12±3.03 14.01±1.32b 14.65±3.30b 16.50±2.43b對(duì)照組 20 21.40±2.51 14.12±1.33b 22.23±3.50 22.51±3.52 0.902 －1.093 －18.289 －17.423 P 0.373 0.281 ＜0.01 ＜0.01 t

1.2 方法 所有患者術(shù)前均給予常規(guī)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，常規(guī)檢查包括視力、眼壓、前房角分級(jí)、UBM、視野等。術(shù)前適當(dāng)使用甘露醇、布林佐胺及(或)5g/L毛果蕓香堿滴眼液等藥物，并使用抗生素滴眼液預(yù)防感染。治療后6d，眼壓控制至正常范圍后行手術(shù)治療。觀察組給予白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀體植入聯(lián)合前房角分離術(shù)，對(duì)照組患者采取白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀體植入術(shù)治療。對(duì)照組手術(shù)方式如下:術(shù)前15min復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散大瞳孔，表面麻醉，透明角膜主，側(cè)切口，前房注入黏彈劑，并連續(xù)環(huán)形撕囊［6］、水分離和水分層，再行超聲乳化吸出混濁的晶狀體核，并將殘留皮質(zhì)吸除干凈，再注入黏彈劑以擴(kuò)充囊袋，植入折疊人工晶狀體后調(diào)整其最佳位置，切口不予縫合，結(jié)膜下注射3mg地塞米松，涂妥布霉素地塞米松眼膏包眼。觀察組:在對(duì)照組的手術(shù)基礎(chǔ)上給予360°前房角黏彈劑鈍性分離［7］，IA吸凈黏彈劑，恢復(fù)前房，水密切口，估測(cè)眼壓，術(shù)后球結(jié)膜下注射3mg的地塞米松，涂妥布霉素地塞米松眼膏包眼。術(shù)眼術(shù)后2d開始點(diǎn)妥布霉素地塞米松滴眼液、左氧氟沙星滴眼液，每日檢查眼壓、前房深度、視力等眼部情況。比較術(shù)后1、3、6mo時(shí)兩組患者眼壓、前房深度變化、前房角分級(jí)及術(shù)后6mo內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，計(jì)量資料采用珋x±s表示。對(duì)視力、眼壓、前房深度資料采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，各時(shí)間點(diǎn)的組間差異比較，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，各組的時(shí)間差異比較，采用LSD－t檢驗(yàn)。前房角分級(jí)等級(jí)資料采用Friedman檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后兩組視力比較 兩組手術(shù)前后的視力變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (F時(shí)間=451.532，P時(shí)間＜0.001;F組間=320.509，P組間＜0.001;F組間×?xí)r間=43.286，P組間×?xí)r間＜0.001)。術(shù)后1、3、6mo，觀察組與對(duì)照組視力差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。觀察組、對(duì)照組術(shù)后 1、3、6mo視力較術(shù)前均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表1。

2.2 術(shù)后兩組眼壓比較 兩組手術(shù)前后的眼壓變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (F時(shí)間=376.093，P時(shí)間＜0.001;F組間=320.509，P組間＜ 0.001;F組間×?xí)r間= 151.860，P組間×?xí)r間＜0.001)。術(shù)后1mo，觀察組與對(duì)照組眼壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=－1.093，P=0.281);術(shù)后3、6mo兩組眼壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=－18.289、－17.423，均 P＜0.01)。觀察組術(shù)后1、3、6mo眼壓較術(shù)前均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。對(duì)照組術(shù)后1mo眼壓較術(shù)前有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。

2.3 術(shù)后兩組前房深度比較 兩組手術(shù)前后的前房深度變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=260.912，P時(shí)間＜0.01;F組間=47.790，P組間＜ 0.01;F組間×?xí)r間=22.010，P組間×?xí)r間＜0.01)。術(shù)后1、3、6mo，觀察組和對(duì)照組前房深度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組、對(duì)照組術(shù)后1、3、6mo前房深度較術(shù)前均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表3。

2.4 兩組前房角分級(jí)比較 觀察組前房角分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.850，P=0.049)。對(duì)照組前房角分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.760，P=0.450)，見表 4。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后隨訪6mo，無失訪患者，觀察組術(shù)后1眼前房積血，1眼出現(xiàn)前房滲出物。對(duì)照組術(shù)后1眼角膜水腫，1眼出現(xiàn)前房滲出物。經(jīng)過1wk治療后，眼部異常體征恢復(fù)正常。兩組并發(fā)癥發(fā)生率均為10%，隨訪期間兩組均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后前房深度比較(，mm)

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后前房深度比較(，mm)

組別 眼數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1mo 術(shù)后3mo 術(shù)后6mo觀察組 20 1.28±0.22 2.41±0.25b 2.40±0.34b 2.51±0.55b對(duì)照組 20 1.31±0.16 2.25±0.27b 2.01±0.55b 1.99±0.41b－1.914 2.331 4.113 9.121 P 0.065 0.025 ＜0.01 ＜0.01 t

注:觀察組:采用白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù);對(duì)照組:采用白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀體植入術(shù)。bP＜0.01 vs本組術(shù)前。

表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后前房角分級(jí)眼(%)

3 討論

PACG是在短時(shí)間內(nèi)可以喪失視力的疾病。急性PACG是由于周邊虹膜堵塞小梁網(wǎng)，或與小梁網(wǎng)發(fā)生永久性粘連，房水外流阻力增加，引起眼壓升高所致［8］。PACG的老年患者常合并白內(nèi)障，隨著晶狀體的混濁膨脹，厚度增加，以前晶狀體和虹膜的前移，堵塞了瞳孔，導(dǎo)致瞳孔阻滯或房角的粘連，減少了房角的濾過，最終形成眼壓的增高。文獻(xiàn)報(bào)道眼軸短、前房淺、房角窄以及晶狀體位置靠前、睫狀體旋前等都是導(dǎo)致PACG發(fā)病的重要解剖因素［8－9］。

單純的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)經(jīng)常為合并明顯有視力影響的白內(nèi)障的原發(fā)性閉角型青光眼的治療。白內(nèi)障晶狀體摘除在治療原發(fā)性閉角型的作用是越來越受肯定，前節(jié)OCT的應(yīng)用對(duì)晶狀體厚度、拱高與房角關(guān)閉上獲得了重要的信息，晶狀體的相對(duì)拱高與房角關(guān)閉之間有密切的聯(lián)系［9－10］。在我們的研究中，術(shù)后 1mo，觀察組與對(duì)照組眼壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，這可能與超聲乳化術(shù)中的超聲震蕩及眼內(nèi)灌注暫時(shí)分離或沖刷了關(guān)閉的房角，增加了小梁網(wǎng)的濾過功能，提升了排出房水能力有關(guān)［11］。Romkens等［12］認(rèn)為:超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療合并白內(nèi)障的急性閉角型青光眼有降低眼壓和減少抗青光眼藥物使用的作用，盡管手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及操作難度較大，但是患者術(shù)后恢復(fù)良好，納入研究的患者視力有了顯著的提高。這與我們的研究結(jié)果相似。

白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)在術(shù)后視力提高上有明顯的優(yōu)勢(shì)，兩種手術(shù)聯(lián)合明顯降低了眼壓，另外，晶狀體的摘除明顯降低了房角關(guān)閉的復(fù)發(fā)率［13］。術(shù)后1、3、6mo兩組術(shù)后視力均優(yōu)于術(shù)前，且觀察組的恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，可能是因?yàn)槿斯ぞ铙w厚度薄于晶狀體，超聲乳化能夠有效解除前房角受到的擠壓，配合前房角分離能夠迅速解除瞳孔阻滯，促進(jìn)視力的恢復(fù)。觀察組眼壓的下降幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)照組的眼壓相對(duì)較高也可能不同程度上影響了患者的視力。本研究中，術(shù)后3、6mo觀察組眼壓下降幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后3、6mo觀察組前房深度也明顯優(yōu)于對(duì)照組，觀察組前房角分級(jí)NⅠ眼數(shù)明顯增多。這表明聯(lián)合房角分離術(shù)在對(duì)中遠(yuǎn)期眼壓的下降，前房的深度，前房角形態(tài)的穩(wěn)定性上優(yōu)于單純的白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)組。胡成功［14］也認(rèn)為通過厚度較小的人工晶狀體替換膨脹的晶狀體消除了晶狀體對(duì)于前房角的壓迫，同時(shí)使用黏彈劑特殊的黏性和張力進(jìn)行360°房角分離，使房角充分分開，暴露出小梁網(wǎng)，一方面更徹底地恢復(fù)了房角的寬度，降低了房角再粘連風(fēng)險(xiǎn)，另一方面沒有增加手術(shù)損傷和瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)，因此可以獲得更穩(wěn)定的臨床療效。一對(duì)照性研究顯示超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)和小梁切除術(shù)具有相似的降低眼壓的作用，但是，對(duì)于前者，前房深度明顯加深，前房角關(guān)閉明顯減少，而后者前房深度，前房角關(guān)閉沒有顯著的改變［15］。本研究中，白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離在術(shù)后3、6mo，視力、眼壓、前房深度均明顯優(yōu)于單純超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，兩種手術(shù)的聯(lián)合解除瞳孔阻滯，促進(jìn)房角開放，加深前房，改善小梁網(wǎng)功能，明顯地改善了術(shù)后的視力。同時(shí)，我們觀察期間兩組都未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。這與劉惠姣等［16］的發(fā)現(xiàn)結(jié)論相似:白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離治療急性閉角型青光眼的臨床療效優(yōu)于單純的白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，且對(duì)眼壓的中遠(yuǎn)期維持效果更加穩(wěn)定，也不增加安全風(fēng)險(xiǎn)。

本文的研究不足之處:樣本量小，未與其他抗青光眼術(shù)式相比較。我們此項(xiàng)的研究針對(duì)合并白內(nèi)障的急性閉角型青光眼有白內(nèi)障手術(shù)指征的患者，術(shù)前滿足:(1)房角粘連＜180°;(2)藥物治療需3種以下，能控制眼壓;(3)視力＜0.5。從研究結(jié)果中，我們可以看出白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)對(duì)于眼壓的降低，前房深度的改變均明顯優(yōu)于單純的白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入組，尤其從術(shù)后3mo，并且安全、有效，易于基層醫(yī)院開展。