髂恥足三聯(lián)試驗與傳統(tǒng)方法診斷骶髂關(guān)節(jié)功能障礙的效果對比分析

呂 振 洪 毅 白金柱 張軍衛(wèi) 唐和虎 王方永 劉舒佳 陳世錚 劉介生

(中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院脊柱外科 首都醫(yī)科大學(xué)骨外科學(xué)系 首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京 100068)

腰腿痛是臨床常見疾病，除了與退變性腰椎病變相關(guān)的腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫等之外，骶髂關(guān)節(jié)功能障礙(sacroiliac joint dysfunction，SIJD)、梨狀肌綜合征、肌肉勞損等也是引起腰腿痛的常見病因。尤其近年來對腰椎術(shù)后失敗綜合征的關(guān)注[1-2]，讓臨床醫(yī)生不得不重新認(rèn)識腰椎及相鄰組織的疾病，其中，骶髂關(guān)節(jié)功能障礙受到越來越多臨床醫(yī)生，尤其是骨科醫(yī)師的關(guān)注[3]。

骶髂關(guān)節(jié)功能障礙，是發(fā)生在骶髂關(guān)節(jié)處的病變，導(dǎo)致腰骶部疼痛伴下肢疼痛的一種綜合征。臨床上常與腰椎間盤突出癥難于鑒別，骶髂關(guān)節(jié)功能障礙占到腰腿痛病因15%～25%[4-5]。由于臨床缺乏特征性的影像學(xué)檢查，更多依賴于客觀的體格檢查來輔助診斷，這也是導(dǎo)致臨床漏診率高的重要原因。

以往對骶髂關(guān)節(jié)功能障礙的診斷方法，是采用壓力性測試和分離性測試共5個臨床激發(fā)試驗[6-7]，分別是FABER試驗、骨盆擠壓試驗、Thigh Thrust試驗、骨盆分離試驗、Gaenslen試驗，5個試驗中如有3個為陽性，便可診斷骶髂關(guān)節(jié)功能障礙。Simopoulos等[8]認(rèn)為激發(fā)試驗作為診斷骶髂關(guān)節(jié)功能障礙的診斷證據(jù)不足，筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的診斷方法對于某些類型的骶髂關(guān)節(jié)功能障礙存在缺陷，比如漏診率高、敏感性不夠等。結(jié)合臨床經(jīng)驗，筆者從骨骼與肌肉運動力學(xué)角度提出新的診斷方法，該方法包括3個試驗：髂骨旋前試驗(iliac pronation test)、恥骨結(jié)節(jié)壓痛試驗(pubic tubercle tenderness test)、足底筋膜壓痛試驗(plantar fascia tenderness test)(IPP法，3個試驗的英文首字母縮寫)，如3個試驗均為陽性，診斷為骶髂關(guān)節(jié)功能障礙，用以彌補傳統(tǒng)診斷方法的不足。

1 研究方法

1.1 研究對象

選擇2018年6月至2019年3月中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院門診骶髂關(guān)節(jié)功能障礙患者30例為病例組，入選標(biāo)準(zhǔn)：患者主訴為一側(cè)腰骶部疼痛(骶髂關(guān)節(jié)后方)伴或不伴有下肢放射性疼痛，疼痛范圍位于腰骶部至臀部、大腿后外側(cè)、膝關(guān)節(jié)水平以上[9]，髖關(guān)節(jié)體格檢查無異常，性別不限，年齡20～60歲，腰椎MRI 提示無腰椎間盤突出或僅有輕度腰椎間盤突出。對30例病例組患者均進行了骶髂關(guān)節(jié)阻滯術(shù)。術(shù)后患者腰骶部疼痛均得到明顯緩解，全部證實存在骶髂關(guān)節(jié)功能障礙。同期選擇30例正常對照組，入選標(biāo)準(zhǔn)：無腰骶部疼痛患者，性別不限，年齡20～60歲。所有入選者均簽署知情同意書，并本研究通過中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)審查。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

骨盆、髖關(guān)節(jié)、腰椎骨折、感染、腫瘤及手術(shù)史，髖關(guān)節(jié)退行性變、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄、腰椎滑脫及腰椎側(cè)彎，及其他不能配合體格檢查者。

1.3 診斷方法

采用髂恥足三聯(lián)試驗和傳統(tǒng)方法分別對病例組和正常對照組患者進行相應(yīng)檢查。

髂恥足三聯(lián)試驗診斷骶髂關(guān)節(jié)功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)，包括3個試驗：髂骨旋前試驗、恥骨結(jié)節(jié)處壓痛試驗、足底筋膜壓痛試驗。3個試驗均為陽性，診斷為骶髂關(guān)節(jié)功能障礙。

1)髂骨旋前試驗：患者站立位雙足平行分開，略窄于肩寬，目視前方雙上肢自然下垂，檢查者站在患者身后，雙手拇指定位髂后上棘，拇指指腹與局部皮膚接觸，不可用力按壓，觀察患者雙側(cè)髂后上棘高度差異；然后囑患者緩慢彎腰，雙手朝足尖方向伸展，觀察雙拇指位置的上移變化，此時如有雙側(cè)拇指的不對稱性上移活動(一側(cè)活動明顯增大，或一側(cè)活動明顯減小)，即為髂骨旋前試驗陽性。不同方向的骶髂關(guān)節(jié)功能障礙，可能合并有下肢功能性不等長，在進行足底筋膜壓痛試驗時，可觀察下肢長度差異，因存在個體差異，下肢長度測量僅作為參考。

2)恥骨結(jié)節(jié)處按壓試驗：指患者仰臥位，雙下肢自然伸直放松，在有下肢癥狀的一側(cè)，恥骨結(jié)節(jié)外側(cè)約1 cm處按壓，雙側(cè)對比如患側(cè)壓痛明顯，且可觸及較硬的肌筋膜條索，即為該試驗陽性。

3)足底筋膜按壓試驗，指患者仰臥位，雙下肢自然伸直放松，在有下肢癥狀的一側(cè)足底處跟骨前內(nèi)側(cè)靠近足底筋膜處按壓，雙側(cè)對比如患側(cè)壓痛明顯，且可觸及硬的筋膜條索，即為該試驗陽性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件，對病例組和對照組分別進行兩種診斷方法的診斷評價。兩組年齡比較采用t檢驗，性別比較及敏感度比較采用χ2檢驗；計算受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料比較

通過對兩組測試者的性別和年齡分別進行χ2檢驗和t檢驗，對照組在性別分布和年齡上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

FactorControlgroupCasegroupt/χ2PMale12100.2870.592Female1820Age/a42.0±14.143.4±11.60.4000.691

2.2 兩種診斷方法對骶髂關(guān)節(jié)功能障礙的診斷評價結(jié)果

傳統(tǒng)方法診斷骶髂關(guān)節(jié)功能障礙的敏感度為33.3%，特異度為96.7%，ROC曲線下面積為0.650(P=0.046)；髂恥足三聯(lián)試驗診斷骶髂關(guān)節(jié)功能障礙的敏感度為76.7%，特異度為96.7%，ROC曲線下面積為0.867(P<0.001)。兩者敏感度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.380，P=0.001)，特異度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0，P=1.000)，詳見表2和圖1。

表2 兩種診斷方法對骶髂關(guān)節(jié)功能障礙的診斷結(jié)果比較Tab.2 Results of the two different diagnostic methods for SIJD

圖1 兩種診斷方法的ROC曲線結(jié)果Fig.1 ROC curve of the two different diagnostic methods

ROC：receiver operating characteristic;IPP： abbreviations for three clinical trials which include iliac pronation test，pubic tubercle tenderness test，and plantar fascia tenderness test.

3 討論

傳統(tǒng)方法診斷骶髂關(guān)節(jié)功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)為以下5個激發(fā)試驗：FABER試驗、骨盆擠壓試驗、Thigh Thrust試驗、骨盆分離試驗、Gaenslen試驗，如有3個為陽性，即可診斷骶髂關(guān)節(jié)功能障礙[6]。這個標(biāo)準(zhǔn)被很多研究文獻所引用，本文便不再贅述。

目前對于骶髂關(guān)節(jié)功能障礙的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，為骶髂關(guān)節(jié)阻滯術(shù)[8]。該阻滯術(shù)具有兩個目的：一是骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射麻醉藥物確認(rèn)疼痛是否來源于關(guān)節(jié)，二是局麻藥物和皮質(zhì)類固醇有助于破壞疼痛循環(huán)，有利于康復(fù)鍛煉的開展[10-11]。骶髂關(guān)節(jié)阻滯術(shù)本身因具有一定的有創(chuàng)性，臨床推廣具有局限性。

3.1 骶髂關(guān)節(jié)的解剖特點

骶髂關(guān)節(jié)位于骶骨和髂骨之間，屬于滑膜關(guān)節(jié)，髂骨側(cè)有纖維軟骨構(gòu)成，骶骨側(cè)有透明軟骨組成，過去的觀點認(rèn)為骶髂關(guān)節(jié)處是沒有活動度的。但研究[12-13]證實，骶髂關(guān)節(jié)有2～4度旋轉(zhuǎn)和1～2 mm平移活動度。骶髂關(guān)節(jié)周圍通過韌帶、肌肉和筋膜系統(tǒng)的力學(xué)機制關(guān)閉骨盆，稱為骨-關(guān)節(jié)-韌帶系統(tǒng)。這些韌帶均比較強壯以增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，降低關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險，它們包括骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶、骨間韌帶、骶骨后韌帶、髂腰韌帶等。正是骶髂關(guān)節(jié)微小活動度的存在，盡管這些韌帶強壯、眾多肌肉參與關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，但在腰骶部異?；顒踊蛲俗兊幕A(chǔ)上，該關(guān)節(jié)很可能出現(xiàn)功能障礙。

骶髂關(guān)節(jié)的主要功能是將上半身體質(zhì)量通過脊柱傳到腰椎、骶骨和坐骨結(jié)節(jié)，然后至髖關(guān)節(jié)和下肢。雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)與恥骨聯(lián)合，髖關(guān)節(jié)的關(guān)系密切，任何一個關(guān)節(jié)的功能障礙，都可能影響到其他兩個關(guān)節(jié)。骶髂關(guān)節(jié)的特殊解剖學(xué)特點，決定了臨床醫(yī)生應(yīng)樹立脊柱和骨盆整體觀，重視骶髂關(guān)節(jié)與腰骶部疼痛的關(guān)系。

3.2 骶髂關(guān)節(jié)功能障礙與腰腿痛

骶髂關(guān)節(jié)功能障礙之所以引起腰腿痛，分析與骶髂關(guān)節(jié)前方走行的神經(jīng)有關(guān)。位于骶髂關(guān)節(jié)上段前方的腰骶干(腰4神經(jīng)部分前支和腰5神經(jīng)前支組成)，向下與全部骶神經(jīng)和尾神經(jīng)的前支匯總為骶叢。骶髂關(guān)節(jié)功能障礙常伴有骶骨和髂骨的相對位移，髂骨的旋前或旋后是否會引起神經(jīng)的直接刺激，目前尚沒有研究結(jié)論。從筆者的臨床觀察來看，位于骶髂關(guān)節(jié)前方的腰大肌在關(guān)節(jié)功能障礙時常引起張力變化，這種張力變化很可能參與腰骶干和骶叢相應(yīng)的神經(jīng)刺激、引起類似坐骨神經(jīng)痛的下肢癥狀。臨床研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)骶髂關(guān)節(jié)的相對位移恢復(fù)之后，下肢癥狀可以短時間內(nèi)恢復(fù)，這也證實了骶髂關(guān)節(jié)功能障礙與腰腿痛兩者之間的因果關(guān)系。

3.3 髂骨旋前試驗

患者在軀干前屈過程中，雙側(cè)髖骨和骶骨作為一個整體在股骨上旋前，在正常情況下，脊柱前屈引起骶骨的基部向前，隨后發(fā)生髖骨前旋導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)運動。所以髂骨在向前旋轉(zhuǎn)之前有一個緩慢的停頓，然后才是髂后上棘的緩慢抬高(向頭部方向)。髖骨前旋正?？蛇_60度左右，因為后方骶骨韌帶，胸腰筋膜和腘繩肌的緊繃會限制了骶骨的旋轉(zhuǎn)。如果一側(cè)髂后上棘上移的幅度大于另一側(cè)，表示髂骨固定在該側(cè)骶骨上，被定義試驗陽性。也有一種情況，一側(cè)髂后上棘上移的幅度明顯小于對側(cè)，且為癥狀側(cè)，也定義為試驗陽性[12]。該試驗在進行骶髂關(guān)節(jié)針對性治療之后，也會短時間內(nèi)轉(zhuǎn)為陰性。對于骶髂關(guān)節(jié)功能障礙的診斷與鑒別診斷，該試驗具有重要的臨床意義。當(dāng)然，也有假陽性結(jié)果的情況，比如一側(cè)腘繩肌持續(xù)緊張，限制髖骨的活動，會出現(xiàn)假陽性的結(jié)果(對側(cè)上移增多)；腰方肌持續(xù)緊張也會出現(xiàn)假陽性結(jié)果(同側(cè)上移增多)。該試驗與其余兩個試驗的組合，合理的降低了假陽性的出現(xiàn)，同時3個試驗的組合也是本研究提出的髂恥足三聯(lián)試驗的創(chuàng)新之處。

3.4 肌筋膜鏈學(xué)說

本研究結(jié)果顯示骶髂關(guān)節(jié)功能障礙時，除了髂后上棘處存在明確的壓痛，在恥骨結(jié)節(jié)前外側(cè)(腹股溝區(qū))和足底跟骨前內(nèi)側(cè)區(qū)域也存在明確的壓痛，而且這些部位的壓痛與骶髂關(guān)節(jié)功能障礙密切相關(guān)。分析引起這些部位疼痛的可能機制與骶髂關(guān)節(jié)相對位移后，骨盆出現(xiàn)旋移，與之相連的肌筋膜鏈出現(xiàn)張力異常有關(guān)。

恥骨結(jié)節(jié)前外側(cè)區(qū)域，靠近恥骨聯(lián)合，當(dāng)一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)相對位移后，一側(cè)髂骨會有旋前或旋后的細(xì)微活動，這種活動常被恥骨聯(lián)合的活動度相抵消(研究發(fā)現(xiàn)恥骨聯(lián)合有2 mm的平移，1度的旋轉(zhuǎn)運動范圍)，但與恥骨結(jié)節(jié)相連接的恥骨肌因為其斜行片狀的纖維止于恥骨，恥骨的異?；顒右饜u骨結(jié)節(jié)外側(cè)區(qū)域的肌纖維牽拉性疼痛[12]。這種疼痛在骶髂關(guān)節(jié)位置異?；謴?fù)后可快速消失。

足底跟骨前內(nèi)側(cè)區(qū)域的壓痛，分析與骶髂關(guān)節(jié)功能障礙后骨盆旋前(旋后)導(dǎo)致雙下肢功能性不等長，繼而出現(xiàn)足部過度旋前(旋后)有關(guān)。下肢螺旋肌筋膜鏈中，脛骨前肌連接股直肌，部分縫匠肌，髂脛束和闊肌膜張肌到達髂前區(qū)域，腓骨長肌通過股二頭肌長頭連接坐骨結(jié)節(jié)，到達髖骨后方。脛骨前肌和腓骨長肌共同的止點和筋膜連接形成的“馬鐙”的作用，避免了足橫弓的塌陷。同時這兩條肌肉“你松我緊”的相互關(guān)系，導(dǎo)致骨盆前傾時髂前上棘靠近足部，脛骨前肌上方的張力減弱，內(nèi)側(cè)足弓出現(xiàn)降低的趨勢；反之，骨盆后傾時會向上牽拉脛骨前肌，松弛腓骨長肌，足弓又出現(xiàn)上抬的趨勢。兩者的張力異常導(dǎo)致足內(nèi)側(cè)楔骨和第一跖骨關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊處筋膜緊張，由于肌肉止點的筋膜致密常沒有明顯的疼痛，而與之連接的足底筋膜因為張力的異常常出現(xiàn)壓痛[14]。本研究病例，80%以上的骶髂關(guān)節(jié)功能障礙患者該處壓痛明顯。這提示該處的解剖特異性，可作為骶髂關(guān)節(jié)功能障礙的輔助診斷依據(jù)。對于急性期的骶髂關(guān)節(jié)功能障礙患者，因為腰骶部疼痛，尚未過度足部負(fù)重，引起相應(yīng)的足部肌筋膜鏈力學(xué)改變，在檢查中可能該試驗為陰性。但對于那些慢性骶髂關(guān)節(jié)功能障礙患者，該試驗常常為陽性。

3.5 兩種診斷方法對骶髂關(guān)節(jié)功能障礙的診斷差異

從本研究結(jié)果來看，傳統(tǒng)方法診斷骶髂關(guān)節(jié)功能障礙的敏感度為33.3%，髂恥足三聯(lián)試驗診斷骶髂關(guān)節(jié)功能障礙的敏感度為76.7%，且兩者敏感度的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，由此看來，髂恥足三聯(lián)試驗對于診斷骶髂關(guān)節(jié)功能障礙具有更好的敏感性，更加全面地反映了骶髂關(guān)節(jié)功能障礙時，骨盆及下肢相關(guān)結(jié)構(gòu)的變化。骶髂關(guān)節(jié)功能障礙不僅是局部關(guān)節(jié)的解剖學(xué)改變，與之相關(guān)的肌肉和筋膜也會發(fā)生一系列的變化。而兩種方法的特異度對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，分析原因可能與髂恥足三聯(lián)試驗的檢查部位距離骶髂關(guān)節(jié)較遠、檢查部位不集中等多種因素有關(guān)，值得今后的進一步研究。

本研究中，正常對照組是無腰腿痛的健康志愿者，所以不必進行骶髂關(guān)節(jié)阻滯術(shù)。本研究重點關(guān)注兩種方法對于骶髂關(guān)節(jié)功能障礙的診斷特異度和敏感度，從研究結(jié)果來看，髂恥足三聯(lián)試驗對于骶髂關(guān)節(jié)功能障礙有更好的診斷敏感度。今后的研究中筆者將增加病例數(shù)量，對容易混淆的腰椎間盤突出癥、髖關(guān)節(jié)等相關(guān)疾患進行鑒別性診斷研究，為正確認(rèn)識腰腿痛的病因進行更加深入的探討。

骶髂關(guān)節(jié)功能障礙是臨床常見病癥，但常常被漏診，簡化的臨床體檢方法可以提高診斷率，為客觀準(zhǔn)確的評估患者的腰腿痛來源提供了簡易可行的方法，對于降低腰椎術(shù)后失敗綜合征有重要的臨床意義。