微型鈦板法與錨定法頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)的臨床療效和頸椎矢狀面平衡的變化

李冬月 海 涌 劉玉增 關(guān) 立 孟祥龍

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院骨科，北京 100020)

頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病、發(fā)育性頸椎管狹窄癥、頸椎后縱韌帶骨化癥等疾病的主要方法，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[1-3]均證實(shí)該術(shù)式在解除脊髓壓迫、改善神經(jīng)系統(tǒng)功能方面具有確切、持久的療效。目前臨床上有絲線懸吊關(guān)節(jié)囊、帶線錨定螺釘懸吊、微型鈦板(Centerpiece釘板)撐開開門側(cè)椎板等多種方法進(jìn)行頸后路單開門手術(shù)[2-5]。但是后路頸椎手術(shù)不可避免地對(duì)頸部的肌肉及韌帶造成不同程度的破壞，有可能影響頸椎矢狀面的平衡，出現(xiàn)頸椎曲度平直，甚至后凸畸形[6-8]。目前關(guān)于腰椎冠-矢狀位平衡及脊柱-骨盆參數(shù)對(duì)腰椎術(shù)后的影響研究較多[9-10]，但對(duì)后路頸椎術(shù)后頸椎矢狀面參數(shù)及平衡變化的研究較少。本研究擬通過對(duì)應(yīng)用微型鈦板法和錨定法這兩種頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)患者的臨床和影像學(xué)資料進(jìn)行分析，探討不同手術(shù)方式對(duì)頸椎矢狀面平衡的影響，并尋找頸椎矢狀位參數(shù)的變化與臨床療效的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院2016年1月至2017年12月收治的61例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者作為研究對(duì)象，所有患者行頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，術(shù)后隨訪至少12個(gè)月。根據(jù)不同的手術(shù)方式分為兩組，均由同一組醫(yī)生主刀：(1)微型鈦板法(Centerpiece釘板)頸后路單開門椎板擴(kuò)大成形術(shù)(A組)：29例患者，均于2017年1月至12月間接受手術(shù)，其中男性21例,女性8例，平均年齡(61.2±8.8)歲(47～77歲)，術(shù)前平均病程(45.3±7.7)個(gè)月；(2)錨定法(帶線錨定螺釘)頸后路單開門椎板擴(kuò)大成形術(shù)(B組)：32例患者，均于2016年1月至12月間接受手術(shù)，其中男性22例、女性10例，平均年齡(60.9±8.3)歲(45～76歲)，術(shù)前平均病程(43.7±9.4)個(gè)月。兩組患者均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在四肢感覺、運(yùn)動(dòng)或括約肌功能障礙；頸椎X線片、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography, CT)、磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)及神經(jīng)系統(tǒng)檢查明確診斷為脊髓型頸椎?。恍g(shù)前MRI顯示，脊髓受壓節(jié)段≥3個(gè)；術(shù)前骨密度檢查結(jié)果為無嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，T值均>-2.5；具有完整影像學(xué)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸椎不穩(wěn)定、頸椎后凸畸形、頸椎結(jié)核、頸椎腫瘤、其他頸椎非退變性疾病。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉，Mayfield頭架固定后俯臥位屈頸，軀干輕度抬高。后正中入路顯露，逐層切開皮膚、皮下組織、項(xiàng)韌帶，自棘突、椎板剝離椎旁肌至兩側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣，顯露C3～C7椎板，患者癥狀重側(cè)為開門側(cè)，對(duì)側(cè)為門軸側(cè)，若兩側(cè)癥狀相似，選擇左側(cè)為開門側(cè)，右側(cè)為門軸側(cè)。在雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎板交界處開槽，開門側(cè)切斷椎板全層，門軸側(cè)保留內(nèi)層皮質(zhì)，離斷C2～C3、C7～T1開門側(cè)椎板間黃韌帶，依次掀開各個(gè)節(jié)段的椎板。A組(微型鈦板法)：將合適長(zhǎng)度的Centerpiece微型鈦板安裝在側(cè)塊及掀開的椎板間，爪形的椎板端夾住掀起的椎板，用1～2枚鈦釘固定，另用2枚鈦釘固定在開門側(cè)側(cè)塊上。B組(錨定法)：在門軸側(cè)側(cè)塊上置入5枚帶線錨定螺釘，在掀開的棘突上鉆孔，使螺釘尾線通過棘突上的鉆孔，將掀開的棘突固定。嚴(yán)密止血，0.9%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))氯化鈉注射液沖洗傷口，硬脊膜外放置引流管，逐層縫合傷口。

術(shù)后48h內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，引流量小于50 mL/24 h時(shí)拔除傷口引流管，協(xié)助患者恢復(fù)下地活動(dòng)，佩戴頸托保護(hù)，3～4周后開始進(jìn)行頸后肌群鍛煉。

1.3 治療效果評(píng)價(jià)及影像學(xué)參數(shù)

記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月時(shí)，采用日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評(píng)估治療17分法(JOA評(píng)分[11])對(duì)患者脊髓功能進(jìn)行評(píng)定。計(jì)算脊髓神經(jīng)功能改善率(improvement rate, IR)[(術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分)/(17-術(shù)前JOA評(píng)分)×100%]，評(píng)價(jià)術(shù)后脊髓神經(jīng)功能改善情況。采用頸椎功能障礙指數(shù)(Neck Disability Index, NDI)[12]對(duì)頸椎功能狀態(tài)程度進(jìn)行評(píng)估，最高得分50分，最低為0分，分?jǐn)?shù)越低表明頸椎功能障礙程度越低。

所有患者術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后12個(gè)月時(shí)均接受標(biāo)準(zhǔn)頸椎側(cè)位X線片，需顯露T1椎體上緣，由1名骨科醫(yī)生和1名放射科醫(yī)生對(duì)影像學(xué)參數(shù)進(jìn)行測(cè)量，取測(cè)量結(jié)果的均值。測(cè)量并記錄的矢狀面平衡參數(shù)包括：在上述3個(gè)節(jié)點(diǎn)的頸椎X線側(cè)位片上，C2椎體矢狀面垂直軸線至C7椎體后上緣的距離(C2-7 SVA)、C2與C7椎體后緣切線夾角(C2-7 Cobb角)、T1椎體上緣連線與水平線的交角(T1 Slope)(圖1)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

圖1 頸椎矢狀面影像學(xué)參數(shù)測(cè)量方法Fig.1 Measurement of cervical sagittal imaging parameters

A: C2-7 SVA was the distance between the vertical axis of C2 sagittal plane (OA) and the posterior superior edge of C7 (point B), that is, the length of AB. T1 Slope was the intersection angle between the upper edge of T1 and the horizontal line.B: C2-7 Cobb angle was the inclusion angle of tangent between C2 and C7 trailing edge.

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

所有患者隨訪時(shí)間均超過12個(gè)月，均未發(fā)生神經(jīng)血管損傷、血腫壓迫、腦脊液漏、感染以及內(nèi)固定松動(dòng)等合并癥。術(shù)前兩組患者年齡、病程、頸痛VAS 、JOA評(píng)分、NDI評(píng)分及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后12個(gè)月兩組患者頸痛VAS和JOA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但頸椎NDI評(píng)分，A組優(yōu)于B組(P<0.05)，詳見表1。

ItemGroupA(n=29)GroupB(n=32)tPAge/a61.2±8.860.9±8.30.1100.913Courseofdisease/month45.3±7.743.7±9.40.5800.565Operationtime/min116.1±16.7113.9±15.10.7820.439Bleedingvolume/mL184.4±35.8170.4±34.31.2720.211VAS Pre-operation2.7±0.922.5±1.040.9610.342 12monthsafteroperation1.3±0.651.4±0.500.5410.592JOA Pre-operation8.8±1.098.4±0.971.3040.200 12monthsafteroperation13.5±1.2912.9±1.371.2470.230 Improvementrate/%56.9±13.549.6±12.91.7900.081NDI Pre-operation42.7±3.0442.3±2.760.2800.718 12monthsafteroperation22.2±2.4424.4±3.622.5010.017 VAS:VisualAnalogueScore;JOA:JapaneseOrthopaedicAssociation;NDI:NeckDisabilityIndex.

2.2 頸椎影像學(xué)矢狀面參數(shù)

兩組患者影像參數(shù)測(cè)量結(jié)果見表2。術(shù)前兩組C2-7 SVA、C2-7 Cobb角和T1 Slope差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3 d、12個(gè)月時(shí)3項(xiàng)指標(biāo)變化規(guī)律相似，除了術(shù)后12個(gè)月時(shí)，C2-7 SVA兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。典型病例見圖2。

表2 兩組患者頸椎影像學(xué)矢狀面參數(shù)

ItemGroupA(n=29)GroupB(n=32)tPC2-7SVA/mm Pre-operation20.3±6.920.1±5.40.8560.394 3daysafteroperation34.8±5.733.9±5.11.7670.085 12monthsafteroperation22.4±4.124.9±4.73.1130.002C2-7Cobbangle/° Pre-operation21.4±6.621.1±5.80.8340.406 3daysafteroperation14.8±3.814.2±3.30.7990.426 12monthsafteroperation19.5±6.318.5±5.11.6930.093T1Slope/° Pre-operation24.7±2.424.4±3.81.0250.307 3daysafteroperation33.2±3.532.9±3.21.1660.246 12monthsafteroperation26.5±2.728.1±3.11.8140.072 SVA:SagittalVerticalAxis.

圖2 兩種手術(shù)方式頸椎矢狀面影像學(xué)參數(shù)比較Fig.2 Comparison of cervical sagittal imaging parameters between two surgical methods

A-D: cervical posterior mini-plate open-door laminoplasty with centerpiece fixation.A: Preoperative lateral X-ray of cervical spine showed degenerative and multi-level spinal stenosis. C2-7 SVA was 10.6 mm.B: Preoperative cervical MRI showed multilevel spinal compression in C3-C7 segments.C: At 3 days after operation, lateral X-ray showed that the width of spinal canal was significantly increased, and the cervical spine was distinct anteversion. C2-7 SVA was 29.6 mm.D: At 12 months after operation, lateral X-ray showed that centerpiece plates were well positioned, and the anteversion was notable better. C2-7 SVA was 12.1 mm.E-F: Cervical posterior open-door laminoplasty with anchor fixation.E: Preoperative lateral X-ray of cervical spine showed degenerative and multi-level spinal stenosis. C2-7 SVA was 20.5mm.F: Preoperative cervical MRI showed multilevel spinal compression in C3-C7 segments.G: At 3 days after operation, lateral X-ray showed that the width of spinal canal was significantly increased, and the cervical spine was distinct anteversion. C2-7 SVA was 33.6mm.H: At 12 months after operation, lateral X-ray showed that the anchors were well positioned, and the anteversion was still obvious. C2-7 SVA was 29.1mm;SVA:Sagittal Vertical Axis;MRI:magnetic resonance imaging.

2.3 影像學(xué)參數(shù)與臨床指標(biāo)之間的關(guān)系

術(shù)后12個(gè)月時(shí)，A、B兩組間臨床指標(biāo)NDI評(píng)分、影像學(xué)參數(shù)C2-7 SVA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。通過Pearson相關(guān)性分析，術(shù)后12個(gè)月時(shí)，臨床指標(biāo)NDI評(píng)分差值與頸椎矢狀面參數(shù)C2-7 SVA差值之間存在負(fù)相關(guān)(r=-0.433，P<0.05)。詳見表3。

ItemGroupA(n=29)GroupB(n=32)NDIdifferenceandC2-7SVAdifferencerPNDIdifference21.20±2.9017.90±3.70C2-7SVAdifference/mm2.21±0.714.77±1.04-0.4330.005 NDI:NeckDisabilityIndex;SVA:SagittalVerticalAxis.

3 討論

多節(jié)段脊髓型頸椎病對(duì)脊髓功能損害較為嚴(yán)重，在臨床上因其進(jìn)展后果較為嚴(yán)重，一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)干預(yù)，以解除脊髓神經(jīng)的壓迫[1-3,5]。頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)是治療此種疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一，其目的是增加椎管容積，解除多節(jié)段脊髓和神經(jīng)根的壓迫，為神經(jīng)、脊髓的恢復(fù)提供空間[2-5]。單開門后，為了維持椎管擴(kuò)大、保證減壓效果，常需要牢固固定開門椎板。常用方法有關(guān)節(jié)囊絲線懸吊、帶線錨定螺釘固定、釘板同定等方法[3-5,13-15]。關(guān)節(jié)囊絲線懸吊將絲線系在棘突和關(guān)節(jié)囊之間，但其生物力學(xué)強(qiáng)度較弱，易出現(xiàn)開門椎板再閉合引起神經(jīng)癥狀復(fù)發(fā)[3,5]。

本研究應(yīng)用微型鈦板和錨定螺釘兩種頸后路單開門術(shù)式。帶線錨定螺釘固定[14，16]的特點(diǎn)是線釘一體，可避免系于側(cè)塊螺釘根部的粗絲線滑脫、斷裂等，且螺釘帶線錨定螺釘固定帶有鎖定功能，防止了螺釘脫出導(dǎo)致再關(guān)門或門軸不愈合，其開門效果可靠。微型鈦板固定[13,16]是通過Centerpiece微型鈦板固定在開門側(cè)的椎板與側(cè)塊之間，達(dá)到擴(kuò)大椎管、脊髓減壓的目的，其剛性支撐可有效防止術(shù)后再關(guān)門或開門幅度的丟失，保證了臨床效果。本研究中A組采用微型鈦板固定，B組采用了帶線錨定螺釘固定，兩組術(shù)后12個(gè)月隨訪其臨床效果時(shí)，患者的頸痛VAS、JOA和NDI評(píng)分較術(shù)前均有明顯改善(P<0.05)。說明上述兩種手術(shù)方式的臨床效果是滿意的。通過兩種術(shù)式對(duì)比，筆者發(fā)現(xiàn)術(shù)后12個(gè)月時(shí)A組的NDI評(píng)分明顯優(yōu)于B組(P<0.05)。NDI評(píng)分是患者對(duì)頸部功能狀態(tài)的評(píng)價(jià)，其中多個(gè)評(píng)分項(xiàng)目是頸部舒適程度的評(píng)價(jià)，可見微型鈦板法相較于錨定螺釘法，患者對(duì)前者的滿意度更好。

頸椎矢狀位平衡是全脊柱平衡的重要組成部分，頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)后頸椎矢狀位參數(shù)發(fā)生改變，將影響到頸椎乃至脊柱整體的矢狀位平衡[6-8]。C2-7 SVA、C2-7 Cobb角和T1 Slope是衡量頸椎矢狀面頸椎平衡的重要參數(shù)[6-8,17]。本研究中術(shù)后C2-7 SVA和T1 Slope較術(shù)前均增加(P<0.05)，術(shù)后C2-7 Cobb角較術(shù)前均減小(P<0.05)，表明術(shù)后頸椎前傾明顯。其影響因素為在顯露椎板這一必經(jīng)步驟時(shí)，對(duì)頸后肌肉韌帶復(fù)合體造成不同程度的破壞，在進(jìn)行頸3和頸7開門操作時(shí)，對(duì)頸2和頸7棘突上的肌肉附著點(diǎn)的破壞，以及開門側(cè)側(cè)塊與椎板離斷。上述因素造成了頸部肌肉群損傷，骨性結(jié)構(gòu)的破壞，進(jìn)而影響頸椎穩(wěn)定性，不能維持正常狀態(tài)而向前傾斜。頸椎前傾在術(shù)后即刻表現(xiàn)得最為明顯，隨著時(shí)間推移逐漸改善，但仍不能恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)。本研究中術(shù)后3 d C2-7 SVA、C2-7 Cobb角和T1 Slope這3個(gè)參數(shù)失衡最為明顯，但術(shù)后12個(gè)月時(shí)均有所改善(P<0.05)，但仍未達(dá)到術(shù)前水平(P<0.05)。

在頸椎矢狀面平衡參數(shù)中，哪一個(gè)影像學(xué)參數(shù)最具有臨床意義。Ling等[17]總結(jié)了C0-2 Cobb角、C2-7 Cobb角、C4-7 Cobb角、C0-7 SVA、C1-7 SVA、C2-7 SVA、C7 Slope、T1 Slope、頸椎終板角、McGregor角、額眉角、顱脊角、胸廓入射角等十余項(xiàng)頸椎影像學(xué)參數(shù)，其認(rèn)為C2-7 SVA是一個(gè)最為重要的影像學(xué)參數(shù)。本研究中頸椎后路術(shù)后兩組的C2-7 SVA均顯著增加(P<0.05)，顯示出頸椎前傾的趨勢(shì)，但術(shù)后12個(gè)月時(shí)，A組的恢復(fù)情況明顯優(yōu)于B組(P<0.05)?？紤]帶線錨定螺釘術(shù)式的開門側(cè)骨性結(jié)構(gòu)遭到完全破壞，使頸椎失去此側(cè)骨性結(jié)構(gòu)支撐，不同程度上造成了頸椎不穩(wěn)定，加之頸后肌肉群的損傷，使頸椎正常生理曲度不能有效維持，伴發(fā)持久的頸椎前傾[18]。而微型鈦板法是通過微型鈦板在掀起的椎板和同側(cè)側(cè)塊之間形成穩(wěn)固的橋接固定，使同一節(jié)段的椎板和側(cè)塊結(jié)合成一體，對(duì)開門側(cè)形成剛性固定，盡可能的恢復(fù)其骨性結(jié)構(gòu)的支撐作用，開門后的椎板在頸椎屈伸和旋轉(zhuǎn)過程中均勻受力，最大可能的恢復(fù)到正常的頸椎應(yīng)力變化[19]，同時(shí)鈦板固定對(duì)門軸側(cè)也起牢固的穩(wěn)定作用，有利于門軸側(cè)的骨性愈合[20]，其頸椎前傾的結(jié)果可能僅是頸后肌肉群損傷的影響。

頸椎矢狀面平衡的影像學(xué)參數(shù)是否會(huì)影響患者的臨床癥狀，Tang等[21]報(bào)道了113例行頸后路單開門多節(jié)段側(cè)塊固定手術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)C2-7 SVA與SF-36評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，頸椎前傾會(huì)影響手術(shù)的療效。頸椎處于正常生理曲度時(shí)，頸后肌肉群是處于最節(jié)省能量消耗的狀態(tài)，此時(shí)最為舒適。當(dāng)頸椎后路術(shù)后造成骨性結(jié)構(gòu)破壞和肌肉群損傷，伴發(fā)頸椎前傾時(shí)，頸后肌肉群失去最經(jīng)濟(jì)的能量消耗[17]，進(jìn)而引發(fā)頸部易疲勞、不適甚至疼痛等臨床癥狀。本研究采用兩種不同的手術(shù)方式，其統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示，臨床指標(biāo)NDI評(píng)分差值與頸椎矢狀面參數(shù)C2-7 SVA差值之間存在負(fù)相關(guān)(r=-0.433，P<0.05)，表明頸椎矢狀面失衡會(huì)明確降低頸椎功能狀態(tài)。

綜上所述，采用微型鈦板法和錨定法頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病均能取得較好的臨床療效，但術(shù)后頸椎矢狀面平衡出現(xiàn)顯著變化，表現(xiàn)為頸椎向前傾斜，術(shù)后即刻最為顯著，隨時(shí)間推移會(huì)有所恢復(fù)，其平衡狀態(tài)的變化會(huì)影響患者的頸椎功能狀態(tài)。微型鈦板法相較于錨定法，術(shù)后患者的頸椎矢狀面平衡恢復(fù)較好，其頸椎功能狀態(tài)亦優(yōu)于錨定法。但本研究仍有以下不足：①影像學(xué)數(shù)據(jù)測(cè)量可能存在偏倚；②病例數(shù)相對(duì)較少；隨訪時(shí)間有限，結(jié)論尚需進(jìn)一步大樣本、長(zhǎng)期隨訪進(jìn)行驗(yàn)證。