淺析我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的事后道德風(fēng)險(xiǎn)

王琳

【摘 要】隨著老齡化日益嚴(yán)重和居民生活水平提高，健康越來(lái)越受到重視，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求逐步增強(qiáng)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)運(yùn)而生并得到一定的發(fā)展。但由于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中信息不對(duì)稱，監(jiān)管不到位等原因存在著道德風(fēng)險(xiǎn)。本文將對(duì)事后道德風(fēng)險(xiǎn)做詳細(xì)的闡述，通過(guò)分析其特點(diǎn)和產(chǎn)生原因探索避免事后道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的解決對(duì)策，進(jìn)一步促進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的健康發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；事后道德風(fēng)險(xiǎn)；解決對(duì)策

一、引言

伴隨著人們對(duì)醫(yī)療保障的多層次需求，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)逐漸成為構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的重要途徑。但保醫(yī)療險(xiǎn)市場(chǎng)中存在因信息不對(duì)稱產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，嚴(yán)重阻礙著商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展。本文通過(guò)對(duì)相關(guān)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的了解、相關(guān)醫(yī)患矛盾問(wèn)題的見(jiàn)解及，對(duì)我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中事后道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題進(jìn)行初步探析。

二、事后道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生

事后道德風(fēng)險(xiǎn)是指損失發(fā)生后，保險(xiǎn)可能會(huì)對(duì)被保險(xiǎn)人減少損失的動(dòng)機(jī)產(chǎn)生一定的影響。[1]道德風(fēng)險(xiǎn)的潛在性、長(zhǎng)期性和破壞性特點(diǎn)對(duì)我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)造成了一定傷害。

（一）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)需求的特性

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)以盈利為主要目的，產(chǎn)品具有多樣性。消費(fèi)者可以自由選擇商業(yè)保險(xiǎn)公司推出的任意保險(xiǎn)產(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)有限資源的效益最大化。醫(yī)療保險(xiǎn)需求具有一定的彈性，醫(yī)療需求受價(jià)格彈性和收入彈性的影響，尤其是在低收入群體和經(jīng)?；加腥粘＜膊〉募彝ブ袕椥员憩F(xiàn)得更為突出，[2]甚至出現(xiàn)扭曲現(xiàn)象。一般而言，隨著保險(xiǎn)公司提供的補(bǔ)償水平提高，投保人的醫(yī)療需求就會(huì)有所相應(yīng)的升高，從而引發(fā)過(guò)度的醫(yī)療消費(fèi)需求，進(jìn)而產(chǎn)生事后道德風(fēng)險(xiǎn)。

（二）商業(yè)醫(yī)療服務(wù)的特殊性

商業(yè)醫(yī)療服務(wù)屬于特殊消費(fèi)品。首先，具有高度專業(yè)性，提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中均由專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員構(gòu)成，具備專業(yè)的醫(yī)療知識(shí)。其次，疾病的突發(fā)性、復(fù)雜性、多樣性和部分疾病具有傳染性和不控性，增加了醫(yī)療服務(wù)的不確定性。另外，醫(yī)療服務(wù)具有差異性，同樣的病情，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同服務(wù)人員進(jìn)行診斷，有不同的診斷結(jié)果，不同的治療方式。最后，醫(yī)療服務(wù)具備及時(shí)性，在疾病面前，時(shí)間就是效率。此外，醫(yī)療服務(wù)的提供方為專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，相對(duì)于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為被保險(xiǎn)人提供服務(wù)時(shí)更具有優(yōu)勢(shì)，這種信息不對(duì)稱勢(shì)必會(huì)在被保險(xiǎn)人患有疾病或者發(fā)生意外時(shí)帶來(lái)道德風(fēng)險(xiǎn)。

三、事后道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因

醫(yī)療保險(xiǎn)涉及到保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人的關(guān)系，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)第三方機(jī)構(gòu)。在商業(yè)市場(chǎng)的運(yùn)作下，保險(xiǎn)人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系，三方之間的復(fù)雜關(guān)系是滋生道德風(fēng)險(xiǎn)的重要原因。

（一）信息不對(duì)稱

信息不對(duì)稱指在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中，不同人員對(duì)有關(guān)信息有不同的了解。信息充分者，往往占據(jù)有利地位；不充分者，處于劣勢(shì)地位。在醫(yī)療市場(chǎng)，一方面，醫(yī)療知識(shí)具有高度復(fù)雜性和專業(yè)性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往處于信息有利的一方，患者和保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療方面的知識(shí)了解的比較少，加之信息傳遞的不充分性，一般均處于信息不利的一方。另一方面，被保險(xiǎn)人對(duì)自己的健康情況非常熟知，而保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人的身體健康狀態(tài)缺乏了解，故處于信息缺乏的一方。

（二）“第三方付費(fèi)”方式的缺陷

保險(xiǎn)公司作為第三方加入醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者之間，衍生了“第三方付費(fèi)”。促使單一的雙方支付方式向三方演進(jìn)，這種支付方式，使得被保險(xiǎn)人一方不參與支付活動(dòng)，付費(fèi)意識(shí)逐步減輕，對(duì)醫(yī)療產(chǎn)品、醫(yī)療服務(wù)的成本意識(shí)降低。被保險(xiǎn)人在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，絕大部分的醫(yī)療費(fèi)用由保險(xiǎn)公司支付，其利己思想易占上風(fēng)，容易出現(xiàn)醫(yī)療資源浪費(fèi)消費(fèi)，增加保險(xiǎn)公司費(fèi)用支付。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)向來(lái)以營(yíng)利為目的，為實(shí)現(xiàn)利益最大化，出現(xiàn)醫(yī)院與患者共同進(jìn)行騙保，這無(wú)疑損害了保險(xiǎn)公司的利益。

（三）保險(xiǎn)公司內(nèi)部監(jiān)管的缺失

一是缺乏統(tǒng)一的健康衡量標(biāo)準(zhǔn)。一方面，事前保險(xiǎn)合同簽訂涉及到準(zhǔn)保險(xiǎn)人的身體健康狀況調(diào)查及體檢問(wèn)題，保險(xiǎn)公司年齡限定范圍內(nèi)的投保人進(jìn)行體檢，忽略了范圍外投保人是否隱瞞疾病的情況。另一方面，事后被保險(xiǎn)人出現(xiàn)疾病或意外時(shí)，保險(xiǎn)公司因缺乏專業(yè)知識(shí)和醫(yī)務(wù)人員，對(duì)被保險(xiǎn)人的病情無(wú)法做到準(zhǔn)確的衡量和診斷。二是風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)控制單一。保險(xiǎn)公司主要通過(guò)被保險(xiǎn)人發(fā)生疾病和意外醫(yī)療事故的概率來(lái)確定醫(yī)療費(fèi)用的支出，風(fēng)險(xiǎn)控制單一。其次，保險(xiǎn)公司對(duì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的重視程度遠(yuǎn)高于公司事務(wù)管理，風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)單一，核保人員和理賠人員的業(yè)務(wù)水平不夠高，參差不齊。三是維權(quán)意識(shí)有待提高。一部分保險(xiǎn)公司面對(duì)一些不應(yīng)該賠付的事故，會(huì)協(xié)商處理，防止被保險(xiǎn)人將事情鬧大，影響保險(xiǎn)公司形象，這在無(wú)形中推動(dòng)了道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。各保險(xiǎn)公司間的激烈競(jìng)爭(zhēng)也會(huì)加劇道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。

四、應(yīng)對(duì)事后道德風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策

（一）加強(qiáng)監(jiān)理，深化合作

由于信息不對(duì)稱，在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中，就醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司而言，保險(xiǎn)公司則處于信息的相對(duì)弱勢(shì)地位。在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，保險(xiǎn)公司只能在最后了解到醫(yī)療費(fèi)用的額度，被動(dòng)的繳納醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程了解甚少。因此，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)過(guò)程，應(yīng)該嚴(yán)格監(jiān)管，環(huán)環(huán)相扣，從初步診斷到具體診治都應(yīng)接受保險(xiǎn)公司的監(jiān)督。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司深入合作，不僅為保險(xiǎn)公司節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用和監(jiān)管費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可獲得更多的客戶資源，對(duì)雙方而言，無(wú)疑是雙贏。今后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司合作可擴(kuò)展至相互持股，相互監(jiān)管。

（二）提升專業(yè)化能力

保險(xiǎn)公司必須在人力資本上進(jìn)行投資，加強(qiáng)員工銷售能力、管理能力、經(jīng)營(yíng)能力以及增強(qiáng)保險(xiǎn)和相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，必須熟知保險(xiǎn)合同簽訂前對(duì)準(zhǔn)被保險(xiǎn)人的健康審查工作，熟知醫(yī)療服務(wù)過(guò)程相關(guān)費(fèi)用，做好核保賠保工作，避免保險(xiǎn)公司處于不利地位，出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)。其次，保險(xiǎn)公司應(yīng)嚴(yán)格制定相應(yīng)的保險(xiǎn)合同，針對(duì)不同范圍的年齡和不同程度的健康程度制定不同的合同規(guī)定，保險(xiǎn)工作人員，必須嚴(yán)格按規(guī)定對(duì)準(zhǔn)被保險(xiǎn)人進(jìn)行核查，做好源頭工作。

（三）完善多方監(jiān)督機(jī)制

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，需要政府、保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、被保險(xiǎn)人和媒體的多方參與。第一，政府部門應(yīng)建立和完善相關(guān)的具體的法律制度和措施防范商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)并確保執(zhí)行力，嚴(yán)格規(guī)范商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)行為。第二，保險(xiǎn)公司內(nèi)部要建立相應(yīng)的監(jiān)督管理機(jī)制，對(duì)公司員工以及業(yè)務(wù)辦理流程進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督。第三，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要公開(kāi)其規(guī)章制度，接受社會(huì)公眾的監(jiān)督，做到依法辦事、規(guī)范服務(wù)、公開(kāi)透明。第四，被保險(xiǎn)人個(gè)人既要維權(quán)，又要承擔(dān)公民義務(wù)。合理使用醫(yī)療衛(wèi)生資源。第五，發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)、媒體的輿論監(jiān)督作用。

（四）力求信息共享

醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司應(yīng)建立信息共享平臺(tái)，既可將被保險(xiǎn)人的疾病狀況、治療過(guò)程，醫(yī)藥費(fèi)用和病史診斷等數(shù)據(jù)全面及時(shí)的反饋給保險(xiǎn)公司，防止不必要和過(guò)度理賠費(fèi)用的產(chǎn)生。保險(xiǎn)公司通過(guò)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合同約定服務(wù)內(nèi)容和償付標(biāo)準(zhǔn)，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)既承擔(dān)一定費(fèi)用支出風(fēng)險(xiǎn)，又可獲得一定的盈余，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于自身利益的維護(hù)主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用，有效控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的過(guò)度消耗，防范道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

五、結(jié)論與展望

隨著人們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展迅速，受各方機(jī)制不健全的影響，道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及保險(xiǎn)公司帶來(lái)了一定的損失，更是對(duì)社會(huì)資源的一種浪費(fèi)。為此，道德風(fēng)險(xiǎn)的防范有利于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。

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