關(guān)于社會保險(xiǎn)體系改革的若干思考

鄭博文

【摘 要】改革從某種程度上來說是利益的再分配，當(dāng)今社會保險(xiǎn)體系的資金總量和結(jié)構(gòu)與我們當(dāng)今和未來所需求的資金總量和結(jié)構(gòu)并不能完全匹配和滿足，面對總量不足，改革有兩條路可以走：一是開源，二是節(jié)流。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保改革；社會保險(xiǎn)體系；開源節(jié)流

一、引言

一些北歐國家在很多年前就有“安全網(wǎng)”的說法，即為人民保障基本權(quán)益，構(gòu)建社會福利網(wǎng)，因而素有“從搖籃到墳?zāi)埂钡恼f法流傳坊間。也有一些人對此提出了批評，認(rèn)為全面、高度的社會福利制度有損人民的進(jìn)取精神，從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度可以解釋為勞動或者進(jìn)取的邊際成本小于勞動或者進(jìn)取的邊際收益。除此之外，博弈論的方法也可以做出一些論證。但無論如何，鮮有人完全否定社會福利制度。我國社會保障體系重要組成部分，與國際社會通用語義的社會福利制度類似，社會保險(xiǎn)便是其中最重要的部分。近年來，黨和政府不斷推動社會保險(xiǎn)體系改革，使其運(yùn)行效率有了很大提升，保障社會穩(wěn)定、人民安定的目標(biāo)更加牢固。但近年來國際經(jīng)濟(jì)增速下滑，全球經(jīng)濟(jì)頗有降溫趨勢，給我們的改革增添了一定的不確定性，長遠(yuǎn)來看，改革仍任重而道遠(yuǎn)。

二、醫(yī)保改革分析

我國社會保險(xiǎn)體系有五大組成部分，分別是養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)，其中養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)是我國社會保險(xiǎn)體系中兩個(gè)最重要的子項(xiàng)目，關(guān)系到未來我國進(jìn)入老齡化社會后的養(yǎng)老問題和大量的醫(yī)療需求問題。

改革從某種程度上來說是利益的再分配，通過這種再分配緩和根源性、長久性的矛盾。黨和國家之所以重視我國社會保險(xiǎn)體系改革，是因?yàn)槲覀冞^去和當(dāng)今的社保體系仍不能滿足不斷變化發(fā)展的社會經(jīng)濟(jì)體量和人民需求。更具體點(diǎn)說，當(dāng)今社會保險(xiǎn)體系的資金總量和結(jié)構(gòu)與我們當(dāng)今和未來所需求的資金總量和結(jié)構(gòu)并不能完全匹配和滿足。以醫(yī)保改革為例，我國的醫(yī)療體系在全球范圍來看都是很獨(dú)特的，有某些觀點(diǎn)稱：應(yīng)進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療體系市場化。誠然，在我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)條件下，諸多行業(yè)、諸多部門都要逐步進(jìn)行市場化改革。但是，回顧基礎(chǔ)的西方經(jīng)濟(jì)學(xué)理論：競爭市場的條件是信息對稱；有足夠多的生產(chǎn)者和消費(fèi)者；以及供給者和需求者都難以影響市場。而上述三點(diǎn)，醫(yī)療體系均是難以滿足的。在醫(yī)療市場，由于醫(yī)生職業(yè)技能的高度專業(yè)性，導(dǎo)致病人與醫(yī)生存在嚴(yán)重的信息不對稱；醫(yī)療市場的患者即需求方可以說是足夠多，但醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)療企業(yè)卻是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足旺盛的需求，當(dāng)今國內(nèi)醫(yī)生的培養(yǎng)，讀到博士才能在醫(yī)院系統(tǒng)求到一份不錯(cuò)的工作，但其所接受的單高等教育都要10年左右（有些8年制，有些5+3+3），可見醫(yī)生培養(yǎng)所耗費(fèi)的時(shí)間成本有多高。因此，鼓吹醫(yī)療體系市場化的言論，無論是與現(xiàn)實(shí)實(shí)踐還是與市場理論都是有悖的。雖然國內(nèi)目前的醫(yī)療體系沒有官方明確表態(tài)為市場化運(yùn)作，但眾所周知國內(nèi)的包括公立還是私立醫(yī)院大多都是自負(fù)盈虧，長此以往，多受詬病。從全球范圍來看，國內(nèi)的醫(yī)療制度都是一朵奇葩，較高的市場化程度已對我國的醫(yī)療體系產(chǎn)生了嚴(yán)重的負(fù)面影響：醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療資源匱乏且分布嚴(yán)重不均勻、冗費(fèi)沉重等。而恰是這種醫(yī)療體制，導(dǎo)致醫(yī)保資源緊缺，其手段不乏騙保等。而我們醫(yī)保改革作為社保改革的重要部分，其核心便是醫(yī)?？偭坎蛔?，難以應(yīng)對持續(xù)增長的需求[1]。

面對總量不足，改革有兩條路可以走：一是開源，二是節(jié)流。開源方面便是增加醫(yī)保收入的來源和渠道，這一點(diǎn)有增加投資運(yùn)作效益、提高醫(yī)保繳納比例等，但考慮到市場環(huán)境不容樂觀，再去犧牲居民和企業(yè)的當(dāng)前收入去滿足未來需求，對現(xiàn)階段的經(jīng)濟(jì)增長會產(chǎn)生較大壓力。從節(jié)流方面來看，便是與少數(shù)既得利益者針鋒相對的較量，一些藥企、醫(yī)藥代表、醫(yī)院高管甚至是某些醫(yī)生，從醫(yī)療體系的各個(gè)渠道和環(huán)節(jié)中獲得不菲的利益，這些利益從源頭上來說大多來源于醫(yī)保。毫無疑問，醫(yī)保擴(kuò)大了病源，病源便是一切資金的來源。以藥品為例，各種藥品回扣、提成已是醫(yī)療系統(tǒng)公開的秘密，貫穿各個(gè)環(huán)節(jié)，幫助利益鏈上的藥企、醫(yī)院、渠道商侵蝕醫(yī)保資金；一位擁有處方權(quán)的醫(yī)生可以多給病人開某些藥品，即使它們是沒必要的或是治理效率不高的，由于信息不對稱，病人只得接受，醫(yī)保資金在這里便產(chǎn)生了浪費(fèi)。從這些資金的來源著手提高醫(yī)保資金運(yùn)作效率對社會來說無疑是最有價(jià)值的，并不必犧牲社會經(jīng)濟(jì)增長的短期資源。此外，這也有利于真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)生改進(jìn)治療方案，不囿于藥品提成，且更有助于辨別出醫(yī)生執(zhí)業(yè)水平的高低優(yōu)劣之分。

福建三明醫(yī)保改革是全國范圍來看較為成功的醫(yī)保改革。在三明市進(jìn)行醫(yī)保改革之前，醫(yī)保增量不足，醫(yī)療費(fèi)用激增，產(chǎn)生持續(xù)性虧損達(dá)3億元。但在改革后的當(dāng)年，醫(yī)保資金便節(jié)省了5000萬元。三明市改革的核心便是醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三者聯(lián)動[2]，對政府有關(guān)部門進(jìn)行了重大調(diào)整，成立了真正的實(shí)體領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，建立新制度，把醫(yī)院從創(chuàng)收逐利，靠藥品、耗材掙錢轉(zhuǎn)到公益性的道路上，實(shí)行醫(yī)生年薪制，不與藥品、檢查、耗材等收入掛鉤。誠然，三明市醫(yī)改主要是解決了醫(yī)保費(fèi)用的問題，但在醫(yī)生激勵(lì)制度等方面有所欠缺。

三、推廣到社會保險(xiǎn)體系改革

醫(yī)保改革是社會保險(xiǎn)體系改革的重要部分，以三明市醫(yī)保改革為代表的眾多民間探索出的改革之路有很強(qiáng)的啟發(fā)性，社會保險(xiǎn)體系改革最核心的目的也是解決總量資金不足問題，仍逃不出開源節(jié)流兩個(gè)方向。近期，社保資金頻繁投入股市是開源方面的表現(xiàn)，提升資金運(yùn)作效率，為應(yīng)對未來我國步入老齡化社會。而在節(jié)流方面，社保做的還有所欠缺，擠出渠道商水分則顯得尤為重要。

【參考文獻(xiàn)】

[1]應(yīng)亞珍.三醫(yī)聯(lián)動 多方共贏——三明市公立醫(yī)院改革調(diào)研報(bào)告[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2014（10）：30-33.

[2]劉靜，曾渝，毛宗福，胡蓉.三明市醫(yī)改前焦點(diǎn)問題與三醫(yī)聯(lián)動改革思路探討[J].醫(yī)學(xué)與社會，2016，29（12）：52-54.