醫(yī)療行為監(jiān)管及其信息化研究

王連軍

【摘 要】本文主要結合了我國整體醫(yī)療機構運行現(xiàn)狀，對整個醫(yī)療行業(yè)各個利益主體進行了深入探討，在綜合考慮醫(yī)療領域信息技術實際情況后，整個醫(yī)療行業(yè)建立起先進、科學的醫(yī)療行為監(jiān)管體系所需要的條件、建設意義、系統(tǒng)建設模型、風險控制策略等各種問題進行了深入探討。

【關鍵詞】醫(yī)療行為監(jiān)督；信息化

1.立足實際，夯實基礎，建設“三個平臺”

首先必須要建立起相應的數(shù)據(jù)支撐平臺。在充分實現(xiàn)編碼、對比、管理、使用等各種功能高度統(tǒng)一的情況下，進一步促進市級統(tǒng)籌信息系統(tǒng)快速實現(xiàn)相關信息的有效共享，充分保證相關監(jiān)管數(shù)據(jù)生產(chǎn)的準確性以及科學性。鑒于此，目前已經(jīng)先后建成了藥品目錄、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療機構（零售藥店）、科室、醫(yī)師（藥師）、病種信息等7個層面的標準化監(jiān)控數(shù)據(jù)庫，以及對就診登記信息、收費錄入信息、費用結算信息等3個信息庫進行統(tǒng)一規(guī)范。二是建設管理應用平臺。通過建設管理應用平臺，實現(xiàn)了日常網(wǎng)絡監(jiān)控業(yè)務的監(jiān)控指標規(guī)則設定、監(jiān)控篩查、監(jiān)控分析初審、審核確認、復核、調(diào)查處理，監(jiān)控業(yè)務查詢統(tǒng)計匯總、標準化數(shù)據(jù)信息庫管理等監(jiān)控業(yè)務流程操作的主要功能。三是建設指揮決策平臺。通過指揮決策平臺，開展了醫(yī)療服務監(jiān)控的宏觀指標分析篩查和督查指導，實現(xiàn)市縣之間橫向交流。為國家、省預留軟件接口，國家、省可以通過指揮決策平臺時時掌握監(jiān)控工作情況。

2.醫(yī)療行為監(jiān)管背景與問題

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生改革不斷深化，為全國人民提供了更加豐富的資源和更加優(yōu)質的醫(yī)療服務，也使得老百姓長期以來面臨的看病貴、看病難的問題得到了有效緩解。但是在醫(yī)改制度執(zhí)行過程中相關制度執(zhí)行存在滯后現(xiàn)象，甚至針對一些醫(yī)療市場相關部門的監(jiān)管也比較缺失，加之行業(yè)內(nèi)競爭加劇，醫(yī)療機構行為的不可控性增加。對醫(yī)療機構醫(yī)療行為合理性監(jiān)管的缺失可導致很多問題，集中反映在醫(yī)患關系上，就是醫(yī)患糾紛不斷增多，惡性傷醫(yī)害醫(yī)案件也逐年增多，新聞報道屢見不鮮，醫(yī)療行為不規(guī)范的現(xiàn)狀和存在問題還表現(xiàn)在：

2.1醫(yī)療機構對患者過度醫(yī)療，浪費大量醫(yī)療資源

目前，我國整個醫(yī)療體系中絕大部分都屬于非營利性質，市場化運營的醫(yī)療機構少之又少，而多數(shù)非盈利機構都屬于事業(yè)單位編制，整體收入大部分依靠政府財政補貼，僅有少數(shù)部分來自于醫(yī)療收入補償。一旦政府部門出現(xiàn)財政補貼不足的現(xiàn)象，醫(yī)療機構為求得自身的發(fā)展與提高醫(yī)務人員的待遇，必然要提高經(jīng)營收入。受經(jīng)濟利益驅使，部分醫(yī)療機構和從業(yè)人員的醫(yī)療行為嚴重偏離正常醫(yī)療需要，以藥養(yǎng)醫(yī)、擴大高利潤藥物的使用，獲得藥品差價收入；配備大型、先進醫(yī)療儀器設備，讓求醫(yī)者做無謂的高收費檢查的現(xiàn)象演繹到了極致，嚴重的不規(guī)范、過度治療層出不窮，甚至在許多地方上演了一起起天價醫(yī)療的丑劇。而相關部門對這一領域的監(jiān)督和控制薄弱，基本處于民不舉官不糾的狀態(tài)。

2.2侵害患者的健康權

針對醫(yī)療處置的合理性及實際效果進行評價必須要經(jīng)歷一個漫長的觀察檢驗；而醫(yī)療治療效果很大程度上會受到方案設計以及臨床操作的巨大影響，而且具有較高的專業(yè)性要求。大量的不良設計和不規(guī)范操作產(chǎn)生的后果并不一定會在治療過程中及治療后即刻呈現(xiàn)，在短期內(nèi)很難被患者發(fā)現(xiàn)，但其產(chǎn)生的不良后果在若干時間后會逐漸顯現(xiàn)，有些甚至會在十數(shù)年后才被發(fā)現(xiàn)，并且此類后果往往是不可挽回的。通常由此產(chǎn)生的所謂“醫(yī)療事故”并被及時發(fā)現(xiàn)的只占其中的很小一部分。

2.3影響社保醫(yī)療資金賠付的合理性

在醫(yī)療機構日常工作過程中，很多情況下病歷記錄都存在嚴重不規(guī)范現(xiàn)象，相關資料記錄不夠完整，治療過程記錄比較模糊，而且缺乏連續(xù)性，甚至在一些情況下還會發(fā)生病例病案丟失的現(xiàn)象，這種問題在整個醫(yī)療系統(tǒng)中非常突出。由于對醫(yī)療行為實施過程缺乏足夠監(jiān)督，加之病案記錄不全，導致社會保險資金在賠付時缺乏足夠的判斷依據(jù)，有相當比例因為過度治療

而流失。

3.監(jiān)管信息化系統(tǒng)的設計

首先要以市級為基本單位來實現(xiàn)醫(yī)療行為監(jiān)管與醫(yī)保管理的高度一致，并進一步將其劃分為市醫(yī)保監(jiān)管信息系統(tǒng)、市級監(jiān)管信息系統(tǒng)、區(qū)縣級監(jiān)管信息系統(tǒng)和院級監(jiān)管信息系統(tǒng)，并針對各級部門設置相應的市醫(yī)保、市衛(wèi)生局、區(qū)縣衛(wèi)生局和醫(yī)院，這樣就能構建起完善的醫(yī)療行為監(jiān)管信息系統(tǒng)。院級監(jiān)管信息系統(tǒng)可以直接從醫(yī)院信息系統(tǒng)中獲取實時的醫(yī)療處方、治療費用等相關信息，一旦符合系統(tǒng)設定的條件，初步判定患者或醫(yī)院醫(yī)生的行為屬于違規(guī)行為，這個參?；颊呋蜥t(yī)生就會被系統(tǒng)“鎖定”，院級監(jiān)管信息系統(tǒng)就會向市級醫(yī)保監(jiān)管信息系統(tǒng)報警。接下來這個參?；颊甙l(fā)生的每一筆診療費用，這個醫(yī)生開具的每一個處方都會在監(jiān)管系統(tǒng)中顯示出來。醫(yī)?；巳藛T可以計時的查閱到病人的病例、數(shù)據(jù)篩查歷史數(shù)據(jù)等各種信息，這樣就能夠及時對接醫(yī)保違法行為進行跟蹤和查處，在這個過程中，必須要將假藥倒賣、冒名就醫(yī)、醫(yī)保虛開、醫(yī)?；鸫笃⒋筇幏降雀鞣N重大的醫(yī)療違規(guī)行為進行有效監(jiān)督和篩查。如果最終確定這個參?；颊呋蚴轻t(yī)院醫(yī)生存在違規(guī)行為，就將相關信息通知給各級監(jiān)管信息系統(tǒng)。監(jiān)管信息系統(tǒng)的功能規(guī)劃如下：數(shù)據(jù)采集子系統(tǒng)、數(shù)據(jù)申報子系統(tǒng)、自動預警子系統(tǒng)、合理用藥監(jiān)管子系統(tǒng)、醫(yī)保實時監(jiān)控子系統(tǒng)、醫(yī)療處置監(jiān)管子系統(tǒng)、經(jīng)營管理分析子系統(tǒng)、醫(yī)療數(shù)據(jù)分析子系統(tǒng)、公眾信息發(fā)布子系統(tǒng)。

4.監(jiān)管信息化的風險分析

4.1政策導向

整個系統(tǒng)建設符合國家衛(wèi)生部新醫(yī)改的發(fā)展方向，符合建立以居民健康檔案為基礎的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的總體目標，此政策風險可忽略。

4.2整體的組織協(xié)調(diào)、醫(yī)療機構的配合力度

整體系統(tǒng)是以市級為單位進行建設，所以市、區(qū)縣、醫(yī)院的配合力度和重視程度是項目建設過程中的最大風險。特別是醫(yī)院必須高度重視并積極配合系統(tǒng)的實施和培訓工作，從而保障整個項目有計劃、有步驟、保質保量的順利實施。

4.3網(wǎng)絡帶寬及硬件設備

由于此系統(tǒng)建設盡可能利用現(xiàn)有網(wǎng)絡和原有設備，所以要事先對可能存在的網(wǎng)絡規(guī)劃紊亂、計算機硬件不足、安全設備不足、數(shù)據(jù)庫服務器不滿足建設要求的情況有充分估計。

5.小結

針對醫(yī)療行為實施有效監(jiān)管是一項非常重要的民生大事，因此必須要采取有效積極的態(tài)度，不斷強化監(jiān)管，有效提升整個行業(yè)的自律性；而醫(yī)療行為監(jiān)管也是各級政府部門應該狠抓的政治任務，也是全面推行民生工程、創(chuàng)建和諧社會的有效手段。本文結合醫(yī)療機構的現(xiàn)狀，針對整個醫(yī)療體系中各個利益主體進行了深入分析，在綜合考慮醫(yī)療領域信息技術實際情況并充分借鑒國內(nèi)外醫(yī)療行為監(jiān)管體系建設的成熟經(jīng)驗，整個醫(yī)療行業(yè)建立起先進、科學的醫(yī)療行為監(jiān)管體系所需要的條件、建設意義、系統(tǒng)建設模型、風險控制策略等各種問題進行了深入探討，與此同時也提出了有效的解決方案。

【參考文獻】

[1]周雷，許一青，沈琳. 新常態(tài)下我國互聯(lián)網(wǎng)保險有效監(jiān)管體系研究[J]. 財經(jīng)理論研究，2018（01）：32-42.

[2]文新建，項華，高翔宇，陳偉元. 醫(yī)院大數(shù)據(jù)在醫(yī)療行為監(jiān)管的應用研究[J]. 中國數(shù)字醫(yī)學，2018，13（03）：32-34.

[3]譚思然，蒲川. 實現(xiàn)醫(yī)保對醫(yī)療行為監(jiān)管模式轉變的路徑思考[J]. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2018，35（07）：507-508+524.