B超與宮腔鏡聯(lián)合技術(shù)診斷“異常子宮出血”病因

柳彥昕，王 婧，許波群

（1江蘇省南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 江蘇 南京 211800）

（2南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 江蘇 南京 210000）

異常子宮出血[1]，英文“abnormal uterine bleeding”，簡稱“AUB”，其病因復(fù)雜多樣，診斷治療方法也各不相同，F(xiàn)IGO將其分為9個(gè)主要類別，按照首字母縮寫為PALM-COEIN（發(fā)音為“pahm-koin”），分別是：子宮內(nèi)膜息肉；子宮腺肌癥；子宮平滑肌瘤；子宮內(nèi)膜惡性腫瘤和不典型增生；凝血功能障礙；排卵功能障礙；子宮內(nèi)膜局部異常；醫(yī)源性；尚未分類?！癙ALM”采用組織病理學(xué)方法，或者是影像學(xué)技術(shù)可明確診斷病因，其子宮存在結(jié)構(gòu)性改變；而“COEIN”類出血觀察不到子宮結(jié)構(gòu)性改變[2]。

AUB若未及時(shí)診治，長期出血會(huì)引起貧血、感染，甚至癌變等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量。醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的病史采集和體格檢查后，通常都無法確定異常出血的原因。診斷性刮宮是評(píng)估異常子宮出血原因的最常用檢查方法之一，但是由于診斷性刮宮為盲視操作，對(duì)子宮內(nèi)膜息肉、粘膜下子宮肌瘤等診斷有局限性，以及對(duì)較小病變易漏診。經(jīng)陰道超聲檢查，盡管是非侵入性的，仍然只是一個(gè)初步評(píng)估工具。近年來我院開展了宮腔鏡檢查輔助診斷異常子宮出血。為了解B超與宮腔鏡聯(lián)合技術(shù)對(duì)異常子宮出血的病因診斷價(jià)值，收集我院2017年10月至2019年2月收治的異常子宮出血患者，通過B超與宮腔鏡聯(lián)合技術(shù)進(jìn)行病因的診斷，與臨床病理診斷進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年10月至2019年2月期間我院收治的異常子宮出血患者81例，年齡25～60歲，均值為（42.65±17.31）歲。疾病類型：月經(jīng)經(jīng)期延長25例，不規(guī)則陰道出血25例，月經(jīng)過多22例，絕經(jīng)后陰道出血患者9例。所有患者在進(jìn)行宮腔鏡檢查前，均行陰道彩超、宮頸病變篩查以及相關(guān)化驗(yàn)檢查，排除陰道宮頸病變，并除外宮腔鏡檢查禁忌證（急性生殖道、盆腔感染、心肝腎衰竭）。

1.2 診斷方法

經(jīng)陰道超聲：采用彩色多普勒SSA-350A超聲診斷儀。檢查之前患者排空膀胱，采取膀胱截石位，檢測探頭置入患者陰道宮頸穹隆部位對(duì)患者的盆腔及內(nèi)生殖器檢查。檢查內(nèi)容包括患者的子宮位置、形態(tài)，大小，子宮肌層回聲，血流；子宮內(nèi)膜厚度，形態(tài)及回聲；卵巢大小，形態(tài)回聲；并觀察子宮，子宮內(nèi)膜及卵巢有無異常病灶存在。檢測過程中適當(dāng)按壓患者腹部來減少腸氣對(duì)檢測結(jié)果的影響。

采用6mm細(xì)徑彎管型宮腔鏡（德國STORZ），膨?qū)m壓力設(shè)置為80～100mmHg，利用膨?qū)m介質(zhì)為5%的葡萄糖注射液，使用宮頸擴(kuò)宮器擴(kuò)張宮頸至6.5mm，經(jīng)陰道宮頸將宮腔鏡置入宮腔，在電視宮腔鏡下觀察記錄宮腔及宮頸情況并診斷。在可疑病灶處多點(diǎn)取材，根據(jù)患者情況刮取部分組織，進(jìn)行病理的診斷檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分析異常子宮出血的病因構(gòu)成；（2）以病理臨床診斷為參照，分析B超檢查診斷準(zhǔn)確率和B超與宮腔鏡聯(lián)合技術(shù)診斷準(zhǔn)確率。（3）分析B超檢查及B超與宮腔鏡聯(lián)合技術(shù)，計(jì)算“異常子宮出血”診斷的特異性（SP）指標(biāo)，靈敏度（SE）指標(biāo)，陰性預(yù)測值（NPV）指標(biāo)，陽性預(yù)測值（PPV）指標(biāo)，假陰性率（FNR）指標(biāo)，假陽性率（FPR）指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)接受研究的患者進(jìn)行病理數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用t和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示數(shù)據(jù)間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 異常子宮出血的病因

分析81例患者異常子宮出血的病因構(gòu)成：排卵功能障礙為43例（53%），其中子宮內(nèi)膜增生期19例（23%），子宮內(nèi)膜分泌期5例（6%），子宮內(nèi)膜增生過長19例（23%）；子宮內(nèi)膜息肉24例（30%）；子宮粘膜下肌瘤4例（5%），宮腔內(nèi)妊娠物殘留4例（5%），子宮內(nèi)膜癌4例（5%），子宮內(nèi)膜炎2例（2%），見表1。

表1 異常子宮出血的病因構(gòu)成（%）

2.2 兩種檢查方法的診斷準(zhǔn)確率的比較

以病理臨床診斷為參照，分析B超檢查診斷準(zhǔn)確率和B超與宮腔鏡聯(lián)合技術(shù)診斷準(zhǔn)確率。統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，B超檢查診斷的準(zhǔn)確率58.2%，B超與宮腔鏡聯(lián)合技術(shù)診斷準(zhǔn)確率為87.3%，B超與宮腔鏡聯(lián)合技術(shù)檢測診斷準(zhǔn)確率顯著高于B超檢測；其中，子宮內(nèi)膜增生過長診斷中，B超與宮腔鏡聯(lián)合技術(shù)檢測診斷符合率78.9%，高于超聲診斷符合率52.6%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；子宮內(nèi)膜息肉診斷，B超與宮腔鏡聯(lián)合技術(shù)檢測診斷符合率91.7%，顯著高于超聲診斷符合率50%（表2）。

表2 兩種診斷符合率的比較（%）

對(duì)“異常子宮出血”病因中構(gòu)成比最高的兩個(gè)病因，子宮內(nèi)膜息肉和子宮內(nèi)膜增生過長，分別分析兩種診斷方法的特異性（SP）指標(biāo)，靈敏度（SE）指標(biāo)，陰性預(yù)測值（NPV）指標(biāo)，陽性預(yù)測值（PPV）指標(biāo)，假陰性率（FNR）指標(biāo)，假陽性率（FPR）指標(biāo)，如表3和表4所示。

表3 兩種技術(shù)診斷子宮內(nèi)膜增生過長的比較

表4 B超與宮腔鏡聯(lián)合技術(shù)診斷子宮內(nèi)膜息肉

3 討論

在本研究中，對(duì)于81例患者異常子宮出血患者的病因構(gòu)成進(jìn)行分析，其中19例處于增生期，5例處于分泌期，無異常病理患者占29%；異常病理的病因構(gòu)成比71%，其中子宮內(nèi)膜息肉及子宮內(nèi)膜增生過長最常見，構(gòu)成比分別為30%及23%，妊娠物殘留5%，子宮內(nèi)膜癌構(gòu)5%，子宮內(nèi)膜炎2%，與其他研究異常子宮出血的人群病因構(gòu)成比基本相符[3]。

對(duì)于異常子宮出血的診斷，既往多是采取病史，婦科檢查，結(jié)合B超檢查初步診斷，對(duì)于病因明確診斷常采取診斷性刮宮或子宮內(nèi)膜活檢。對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉及粘膜下肌瘤，診斷性刮宮僅能獲取部分內(nèi)膜組織，病理結(jié)果僅反映子宮內(nèi)膜的病理及內(nèi)膜的內(nèi)分泌狀態(tài)，無法獲得形態(tài)上的表現(xiàn)因而漏診，部分病例因?yàn)楂@得的內(nèi)膜少而漏診[4]。B超可以獲得子宮內(nèi)膜厚度，類型，回聲，內(nèi)膜下血流及宮腔中異常團(tuán)塊，對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉及子宮粘膜下肌瘤有一定的診斷準(zhǔn)確率，但對(duì)于直徑大于1cm息肉，與其他占位尤其粘膜下子宮肌瘤難以鑒別；對(duì)于直徑小于0.5cm宮腔占位性病變，超聲檢查有一定漏診率[5]。本研究中，超聲對(duì)于異常子宮出血總診斷準(zhǔn)確率為56.2%，子宮內(nèi)膜增生過長52.6%，子宮內(nèi)膜息肉50%，與一般報(bào)道超聲對(duì)“異常子宮出血”病因診斷準(zhǔn)確率相符；粘膜下子宮肌瘤，妊娠物殘留及子宮內(nèi)膜癌因病例數(shù)較少，結(jié)果不具有一般統(tǒng)計(jì)意義。

近年來，隨著宮腔鏡制作工藝的進(jìn)展及宮腔鏡檢查技術(shù)的普及，宮腔鏡檢查逐漸成為婦科重要的?？戚o助檢查手段之一。宮腔鏡可以清晰的觀察整個(gè)宮腔及宮頸管解剖及形態(tài)，子宮內(nèi)膜色澤、厚度、血管走形及分布、粘連、異常凸起及宮內(nèi)異物，對(duì)于位于宮角常規(guī)診斷性刮宮容易漏診的部位亦能清晰的觀察到。宮腔鏡下可以對(duì)異常部位準(zhǔn)確定位取材，準(zhǔn)確獲取病變組織[6]。本研究結(jié)果顯示，與病理診斷相比，宮腔鏡對(duì)不同異常病變的診斷準(zhǔn)確率87.3%，除了子宮內(nèi)膜增生過長診斷率78.9%，對(duì)其余幾個(gè)病因（子宮內(nèi)膜息肉，粘膜下子宮肌瘤，妊娠物殘留及子宮內(nèi)膜癌）宮腔鏡診斷準(zhǔn)確率和組織病理學(xué)檢查結(jié)果無顯著差異。在本研究中，與超聲診斷相比，宮腔鏡檢查聯(lián)合超聲診斷準(zhǔn)確率87.3%顯著高于超聲診出率，與超聲診斷相比，宮腔鏡檢查對(duì)子宮內(nèi)膜增生過長的檢出率顯著增高了26.3%，子宮內(nèi)膜息肉檢查率顯著增高41.7%；超聲診斷子宮內(nèi)膜癌準(zhǔn)確率50%，宮腔鏡檢查準(zhǔn)確率75%，因本研究子宮內(nèi)膜癌總病例數(shù)為4例，結(jié)果不具一般統(tǒng)計(jì)意義，待繼續(xù)收集病例進(jìn)一步研究。

本研究中，對(duì)“異常子宮出血”病因中構(gòu)成比最高的兩個(gè)病因-子宮內(nèi)膜息肉和子宮內(nèi)膜增生過長，分別分析兩種診斷方法的特異性（SP）指標(biāo)，靈敏度（SE）指標(biāo)，陰性預(yù)測值（NPV）指標(biāo)，陽性預(yù)測值（PPV）指標(biāo)，假陰性率（FNR）指標(biāo)，假陽性率（FPR）指標(biāo)。結(jié)果顯示，對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉和子宮內(nèi)膜增生過長，兩種診斷方法特異性較高，假陽性率低，與組織病理檢查結(jié)果無顯著差異。而陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均低于組織病理檢查，但超聲診斷和宮腔鏡檢查聯(lián)合超聲兩種診斷方法之間無顯著差異。本研究中，因粘膜下子宮肌瘤，妊娠物殘留及子宮內(nèi)膜癌因病例數(shù)較少，不具有一般統(tǒng)計(jì)意義。

綜上，宮腔鏡檢查可以精準(zhǔn)直觀的發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜病變，其診斷準(zhǔn)確率優(yōu)于超聲檢查。將B超與宮腔鏡聯(lián)合技術(shù)用于異常子宮出血患者病因診斷，有明顯的優(yōu)勢，值得臨床推廣。