腎動(dòng)脈造影及腔內(nèi)治療經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后大出血的臨床應(yīng)用

何紹飛，普媛媛，孟博行，李云旭，李 穎，謝永堂，劉志有，許海波

（蒙自市人民醫(yī)院放射科 云南 蒙自 661199）

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是腎結(jié)石微創(chuàng)的治療方法之一，其微創(chuàng)、可重復(fù)性已成為腎結(jié)石的重要且不可替代的治療方法，臨床應(yīng)用日益廣泛。PCNL術(shù)后發(fā)生腎大出血是嚴(yán)重且兇險(xiǎn)的并發(fā)癥[1-3]，發(fā)生率約0.5%～2%[4]。必須及早明確診斷和及時(shí)處理?，F(xiàn)回顧分析我院泌尿外科2014年10月至2018年9月間行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后發(fā)生腎大出血患者，共33例行超選擇性腎動(dòng)脈造影，30例血管腔內(nèi)介入治療，現(xiàn)作總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 資料

1.1.120 14年10月至2018年9月間我院泌尿外科行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后發(fā)生腎大出血的33例患者，其中男25例，女8例，平均年齡34歲。

1.1.2 術(shù)前完善實(shí)驗(yàn)室檢查；超聲和CT等影像學(xué)檢查。

1.1.3 本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)論證，簽署知情同意。

1.2 材料與方法

1.2.1 材料 在西門子Artis FA血管造影機(jī)下進(jìn)行血管造影及血管腔內(nèi)治療；5F Cobra（泰爾茂，日本）或C2（Cook，美國(guó)）造影導(dǎo)管；同軸法采用2.7F微導(dǎo)管（泰爾茂，日本）進(jìn)行超選擇血管插管；栓塞材料塔型彈簧圈（Cook，美國(guó)）和明膠海綿顆粒栓塞劑（艾力康710～1000um，浙江杭州）；對(duì)比劑為碘克沙醇（100ml:32gI）（江蘇恒瑞）。

1.2.2 造影方法及評(píng)價(jià)

1.2.2.1 Seldinger’穿刺右股動(dòng)脈成功后，實(shí)施超選擇性腎動(dòng)脈插管造影，流速5ml/s，總量13mL，壓力300Psi；2.7F微導(dǎo)管同軸法造影，2ml/s，總量5mL，壓力300Psi。

1.2.2.2圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)，按四級(jí)分類，即：

I級(jí)圖像質(zhì)量?jī)?yōu)秀，無(wú)運(yùn)動(dòng)偽影，血管充盈，管壁光滑，腎內(nèi)分支清晰；

II級(jí)圖像質(zhì)量良好，無(wú)運(yùn)動(dòng)偽影，血管腔內(nèi)層流不明顯，管壁尚光滑，分支可見；

III級(jí)圖像質(zhì)量欠佳，無(wú)運(yùn)動(dòng)偽影，血管腔內(nèi)層流明顯，腎內(nèi)分支欠清；

IV級(jí)圖像質(zhì)量差，無(wú)法進(jìn)行病變判定，明顯運(yùn)動(dòng)偽影或?qū)恿餍?yīng)干擾。

2 結(jié)果

2.133 例患者，超選擇插管腎動(dòng)脈造影共34支，造影成功率100%，血管造影圖像質(zhì)量均達(dá)到I級(jí)，可以進(jìn)行臨床診斷和評(píng)價(jià)。其中，右側(cè)21支（含副腎動(dòng)脈1支），左側(cè)13支；明確診斷腎假性動(dòng)脈瘤19例，腎動(dòng)靜脈瘺6例，腎毛細(xì)血管異常2例，對(duì)比劑外溢3例，正常腎動(dòng)脈4支。

2.2 血管腔內(nèi)介入治療30例。其中19例假性動(dòng)脈瘤一次塔型彈簧圈栓塞成功，共釋放彈簧圈31枚；6例腎動(dòng)靜脈瘺、2例血管畸形、3例對(duì)比劑外溢患者行明膠海綿顆粒栓塞劑+塔型彈簧圈“三明治”栓塞法；所有患者一次手術(shù)成功，臨床治愈率100%。無(wú)一例發(fā)生血管造影事件發(fā)生，無(wú)相關(guān)血管內(nèi)介入手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

圖1、2、3 PCNL術(shù)后，右腎中后盞假性動(dòng)脈瘤，三枚彈簧圈栓塞成功填塞動(dòng)脈瘤。

圖4、5、6 PCNL術(shù)后大出血，DSA發(fā)現(xiàn)右腎AVM，710-1000um明膠海綿顆粒栓塞劑+兩枚彈簧圈栓塞成功，AVM消失，止血徹底。

3 討論

3.1 腎動(dòng)脈造影DSA分型PCNL術(shù)后腎動(dòng)脈損傷大出血超選擇性腎動(dòng)脈造影可明確患者出血部位及病變性質(zhì)，是診斷腎動(dòng)脈損傷大出血的金標(biāo)準(zhǔn)和首先方法[5-6]。根據(jù)出血時(shí)間及臨床特點(diǎn)，熊六林等[7]、汪金榮等[8]對(duì)PCNL術(shù)后大出血分型均勻有研究，我們結(jié)合文獻(xiàn)資料，本研究對(duì)PCNL并發(fā)腎大出血的影像表現(xiàn)分為3型，具體如下：

I型腎動(dòng)脈損傷型主要表現(xiàn)為假性動(dòng)脈瘤（RAP）和對(duì)比劑外溢。PCNL后腎動(dòng)脈損傷是腎假性動(dòng)脈瘤的直接病因，表現(xiàn)為局部對(duì)比劑滯留，呈大小不等球形、橢圓形。文獻(xiàn)報(bào)道PCNL術(shù)后腎動(dòng)脈造影RAP最為常見，占52.1～66.7%[9]。本組腎動(dòng)脈造影術(shù)中明確診斷假性動(dòng)脈瘤19例，假性動(dòng)脈瘤19枚，假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率57.6%，最小6mm，最大28mm。與文獻(xiàn)報(bào)道相似。對(duì)比劑外溢分2個(gè)類型，一類對(duì)比劑溢入腎盂，致腎積血、血尿；另一類溢出至腎周，發(fā)生腎周血腫。本組腎動(dòng)脈造影術(shù)中3例發(fā)生對(duì)比劑外溢，發(fā)生率9.1%，其中2例向腎盂內(nèi)溢出，表現(xiàn)為動(dòng)脈期對(duì)比劑呈噴射狀、冒煙樣改變，延遲期腎盂斑片狀顯影、腎盂擴(kuò)張；1例向腎周溢出，動(dòng)脈期見對(duì)比劑向腎周溢出，呈斑片狀、條狀滯留腎周。

II型動(dòng)靜脈瘺型（RAVF）Morin等[10]從病因?qū)W上把腎動(dòng)脈瘺分為先天性和獲得性兩大類。腎動(dòng)脈DSA表現(xiàn)為一支動(dòng)脈直接或通過(guò)擴(kuò)張、迂曲的動(dòng)脈流入一支或多支靜脈，致腎靜脈早顯。主要原因可能為術(shù)中損傷了動(dòng)脈周圍的腎靜脈，或穿刺道經(jīng)過(guò)存在先天性動(dòng)靜脈瘺的畸形血管。本組診斷腎動(dòng)靜脈瘺6例，發(fā)生率18.2%，發(fā)生率較高，考慮本地區(qū)屬于少數(shù)民族地區(qū)，是否存在相關(guān)性，有待進(jìn)一步研究分析。

III型小靜脈損傷型少見，表現(xiàn)為延遲期局部見雜亂、畸形血管影，對(duì)比劑滯留。本組造影發(fā)現(xiàn)毛細(xì)血管異常2例，發(fā)生率6.1%，行明膠海綿顆粒栓塞劑行栓塞治療，治愈；其中，3例4支血管DSA陰性，考慮屬于該類型的血管損傷，僅行血管內(nèi)灌注白眉蛇毒素血凝酶行止血對(duì)癥治療后痊愈出院。

3.2 CT血管造影的應(yīng)用

CT血管造影（Computed Tomography Angiography，CTA）具有時(shí)間和空間分辨率的優(yōu)勢(shì)，且相對(duì)無(wú)創(chuàng)，可重復(fù)性好，患者易于接受等優(yōu)勢(shì)，目前，CTA已作為腎動(dòng)脈相關(guān)疾病的首選檢查方法[11]。本組共7例患者術(shù)前行腎動(dòng)脈CTA，1例患者發(fā)現(xiàn)副腎動(dòng)脈，1例患者發(fā)現(xiàn)腎門區(qū)異常毛細(xì)血管，余無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，假陰性發(fā)生率高達(dá)42.86%（3/7）。經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，7例術(shù)前行腎動(dòng)脈CTA的患者病情相對(duì)穩(wěn)定，故陽(yáng)性發(fā)生率低；其余患者病情重、出血急，立刻進(jìn)行腎動(dòng)脈造影檢查及血管腔內(nèi)治療。

3.3 PCNL術(shù)后出血病因分析

3.3.1 PCNL術(shù)因素穿刺位置不佳，多次或反復(fù)穿刺和擴(kuò)張，術(shù)中操作不當(dāng)、動(dòng)作粗暴，進(jìn)管過(guò)深、手術(shù)通道過(guò)大，過(guò)早拔出引流管等因素是發(fā)生腎動(dòng)脈損傷的主要因素。

3.3.2 解剖因素腎解剖畸形，如馬蹄腎、血管畸形等，術(shù)中易損傷出血。本組病例1例患者為馬蹄腎，6例發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)靜脈瘺,2例毛細(xì)血管異常，難于區(qū)分是PCNL損傷還是本身存在。

3.3.3 基礎(chǔ)病變患有高血壓、糖尿病、腎功能不全、凝血障礙及術(shù)前尿路感染、服用激素等?；颊呋A(chǔ)病變導(dǎo)致傷口愈合不良，凝血機(jī)能障礙，更易發(fā)生術(shù)后出血。本組病例，術(shù)前無(wú)此類病變基礎(chǔ)。

3.4 PCNL術(shù)后大出血的血管腔內(nèi)治療

近年來(lái)，介入診療技術(shù)在腎出血的診斷和治療中發(fā)揮重要作用[12]。血管腔內(nèi)栓塞止血效果顯著，選擇合適的栓塞劑，是保證治療效果和防止并發(fā)癥發(fā)生的前提。我們?cè)赑CNL術(shù)后大出血腔內(nèi)治療是，充分分析病變性質(zhì)，根據(jù)病變性質(zhì)選擇中效、長(zhǎng)效栓塞材料進(jìn)行有的放矢的腔內(nèi)栓塞治療，達(dá)到了滿意的臨床效果，至今隨訪無(wú)一例患者復(fù)發(fā)出血，無(wú)相關(guān)栓塞并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，腎動(dòng)脈造影能明確診斷經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后發(fā)生腎大出血的部位、明確病變的性質(zhì)；血管腔內(nèi)介入治療對(duì)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后發(fā)生腎大出血的患者微創(chuàng)、安全、有效，值得臨床推廣應(yīng)用。