320排螺旋CT、MRI及MRCP診斷膽道梗阻性疾病的價值對比分析

劉有德，耿學(xué)龍，蔣 銳

（西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 四川 成都 610083）

梗阻性黃疸在臨床比較多見[1]，病因較多，主要有炎癥、結(jié)石及腫瘤、外部壓迫等，在該病診斷中，臨床中常用檢查方法包含CT、B超、MRI、MRCP、PTC，ERCT等方法，而PTC、ERCP檢查方法為有創(chuàng)性檢查，并發(fā)癥較多，且操作比較復(fù)雜，主要用于輔助介入治療。CT、B超、MRI能對膽道梗阻的部位、原因作出正確判斷，可以為臨床治療提供方案的選擇。本文旨在探討CT、MRI及MRCP在膽道梗阻性疾病診斷的價值對比，現(xiàn)報道如下。

1 材料和方法

1.1 材料

對我院2015年3月到2019年5月75位膽道梗阻病例的CT、MRI、MRCP表現(xiàn)分析。男性45例，女性30例，年齡21～82歲，平均50歲，主要臨床表現(xiàn)有：鞏膜或皮膚黃染41例，腹痛伴皮膚黃染19例，腹痛11例，腹痛伴發(fā)熱4例。行320排螺旋CT上腹部平掃加增強，再行MRI平掃加增強及MRCP掃描。

1.2 檢查方法

CT檢查方法：采用320排螺旋CT（日本東芝公司）掃描，檢查當天需要禁食4～6h，患者體位采取仰臥位，首先對上腹部行CT平掃，依次經(jīng)高壓注射器靜脈注射非離子型對比劑（優(yōu)維顯，70ml，4.5ml/s）及生理鹽水（20ml，4.0ml/s）。進行三期增強掃描，掃描的參數(shù)：掃描層厚0.5mm，螺旋掃描方式，重建層厚1.0mm，間隔0.8mm，掃描電壓120kV，自動毫安設(shè)置，在對以上所有采集的數(shù)據(jù)傳輸至工作站冠狀位矢狀位等分析處理[2]，MRI及MRCP檢查方法：運用Philips3.0T超導(dǎo)醫(yī)用磁共振系統(tǒng)（MRI），檢查前需空腹4～6h，患者取仰臥位，先做上腹部常規(guī)快速回波序列的橫軸面T1WI、T2WI和冠狀面T2WI掃描，用原始圖象以最大信號強度投影（MIP）法檢查后加做MRCP掃描，進行三維（3D）重建，并注射造影劑行三期增強掃描，增強對比劑使用釓噴酸葡胺注射液（0.2ml/kg），采用高壓注射器，經(jīng)肘前靜脈給藥，注射速度（2.5～3ml/s）。

1.3 評價方式

三種檢查方法獲得影像資料至少由2名影像科高級醫(yī)師閱片，并結(jié)合手術(shù)、病理檢查結(jié)果為標準，評價項目包括：①梗阻部位分肝內(nèi)膽管，肝門部膽管及肝外膽管（胰腺上段，胰腺段，壺腹段），膽管擴張的判斷采用肝內(nèi)膽管擴張時膽管分支可見、增寬或大于伴行門靜脈寬度的40%，肝外膽管擴張時肝總管大于6mm，或膽總管大于8～10mm[3]；②梗阻病因分為良性與惡性及具體疾病。

2 結(jié)果

2.1 良性梗阻病變共45例，定位診斷上CT，MRI及MRCP均發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管梗阻5例，肝門部梗阻8例，肝外膽管梗阻32例。定性診斷CT顯示梗阻36例，MRI顯示梗阻37例，MRCP顯示梗阻34例，MRI+MRCP顯示梗阻40例，CT+MRI+MRCP顯示梗阻42例。其中膽管結(jié)石25例：CT檢查顯示單發(fā)或多發(fā)類圓形高密度或充盈缺損，結(jié)石上部膽管擴張?？蔀楦呙芏冉Y(jié)石（圖1a、b），等密度結(jié)石或低密度結(jié)石，結(jié)石周圍伴有低密度膽汁，呈環(huán)靶征或半月征，其中3例為肝內(nèi)膽管結(jié)石，以膽管走形一致，伴有周圍膽管擴張。MRI表現(xiàn)T1WI多表現(xiàn)為膽管內(nèi)單個或多個圓形、卵圓形低信號[4]，T2WI表現(xiàn)為低信號充盈缺損，病變以上膽管擴張；MRCP顯示擴張膽管下端呈杯口狀充盈缺損。胰腺炎3例：CT、MRI檢查顯示，胰腺形態(tài)增大，膽總管、肝內(nèi)膽管擴張顯著，胰腺段膽總管狹窄；膽管炎11例，檢查顯示膽管壁增厚伴強化，肝內(nèi)外膽管不同程度擴張；膽總管囊腫4例，表現(xiàn)為膽總管囊狀擴張；十二指腸乳頭腺瘤2例，乳頭區(qū)輕度強化小結(jié)節(jié)，邊界模糊，膽胰管略擴張。

2.2 惡性梗阻病變共30例，定位診斷上CT，MRI及MRCP均發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管梗阻2例，肝門部梗阻8例，肝外膽管梗阻20例；定性診斷CT顯示梗阻24例，MRI顯示梗阻26例，MRCP顯示梗阻23例，MRI+MRCP顯示梗阻27例，CT+MRI+MRCP顯示梗阻29例。膽管癌12例（圖2a、b，圖3a、b），CT顯示膽管壁不均勻增厚伴強化，MRI顯示腫塊T1WI多為低信號，T2WI為稍高信號，增強掃描顯示病灶多于門靜脈期、延遲期強化，MRCP顯示膽管突然狹窄或中斷，梗阻端呈錐形或不規(guī)則形，肝內(nèi)膽管擴張呈軟藤征。胰頭癌5例，表現(xiàn)為胰頭、鉤突增大，軟組織腫塊形成，或伴胰腺體尾部萎縮，增強掃描病灶呈弱強化，MRCP顯示梗阻近端膽總管、膽囊、肝內(nèi)膽管均見擴張，胰管和膽總管擴張呈雙管征。壺腹部癌4例，CT與MRI表現(xiàn)為壺腹部結(jié)節(jié)狀軟組織腫塊，T1WI腫塊信號等或稍低于胰腺，T2WI中等信號，膽總管、胰管擴張，3例呈雙管征，增強掃描壺腹區(qū)延遲強化結(jié)節(jié)。十二指腸乳頭癌4例（圖4a、b），CT與MRI表現(xiàn)為十二指腸乳頭區(qū)腫塊及鄰近腸壁不規(guī)則增厚，增強延遲強化，MRCP可見膽胰管不同程度擴張，呈雙軌征。膽囊癌5例，CT和MRI表現(xiàn)為膽囊壁不規(guī)則增厚并軟組織影，T1WI表現(xiàn)為不均勻低信號，T2WI呈不均勻高信號，增強掃描明顯不均勻強化，其中3例侵犯膽管，2例侵犯肝實質(zhì)，壓迫膽管致擴張。

圖1a、CT橫斷位肝右后葉上段條形高密度結(jié)石，b、MRCP顯示肝右葉膽管低信號充盈缺損結(jié)石；圖2a、T2WI冠狀位顯示肝門膽管梗阻伴軟組織信號.b、MRCP顯示肝門膽管梗阻，病理為肝門高分化膽管細胞癌；圖3a、為MRCP顯示膽總管下段梗阻，梗阻以上膽管擴張，b、CT增強橫斷位顯示膽總管下段壁增厚伴強化，病理為膽總管下段中分化腺癌；圖4a、CT冠狀位重建顯示十二指腸乳頭區(qū)腫塊，伴強化，其上膽管擴張，b、CT橫斷位顯示，病理為十二指腸乳頭低分化腺癌。

3 討論

膽道梗阻在臨床上十分常見，無論采取何種影像檢查技術(shù)對膽道梗阻的診斷都要明確有無膽管梗阻，膽道梗阻的部位及膽道梗阻病因分析[5]。320排螺旋CT、MRI及MRCP在膽道梗阻性疾病中的定位、定性診斷，明確梗阻水平有利于病因分析和手術(shù)方案的制定。CT和MRI系橫斷面圖像，均能顯示膽道梗阻的近端部位及擴張的程度。CT具有較高的密度分辨率，通過CT值可反應(yīng)出病變的密度，如氣體、液體、脂肪、軟組織及鈣化等，這對于梗阻病變的顯示比較有幫助。320排螺旋CT掃描速度快、層厚薄、檢查時間短。但CT檢查有輻射性，對造影劑過敏者不能進行CT增強掃描。MRI在管壁顯示方面不如CT，但MRI組織分辨率較高，MRI對于顯示惡性病變侵犯范圍優(yōu)于CT，在顯示實質(zhì)性腫瘤或腫大淋巴結(jié)的準確性較CT高。MRCP是目前最常用的水成像技術(shù)，具有無創(chuàng)傷性、無輻射性，較清晰顯示狹窄或擴張膽管，可運用多角度或者多方位對肝內(nèi)外膽管的組織解剖及形態(tài)進行定位和定性的診斷[6]。但MRI檢查也有一些限度或不足，患者檢查時間較長，若患者體內(nèi)有鐵磁性植入物、心臟起搏器或為早期妊娠、幽閉恐懼患者，則不能進行MRI檢查。在影像表現(xiàn)方面，一般認為擴張的膽管呈枯枝狀或殘根狀多為良性病變，膽管擴張較輕；而軟藤狀中、重度擴張多為惡性腫瘤所致；梗阻部位越高，如在肝門部，惡性腫瘤的可能性增加；胰腺段或壺腹段惡性腫瘤或結(jié)石都有可能；肝膽等部位有惡性腫瘤存在，膽道梗阻應(yīng)該考慮轉(zhuǎn)移所致。CT或MRI顯示擴張膽管突然中斷，即膽管由大變小在2cm之內(nèi)，末端層面見到陽性結(jié)石影，出現(xiàn)靶征或半月征，則可明確病因為膽管結(jié)石；末端層面見到軟組織腫塊，出現(xiàn)膽管不規(guī)則變窄，管壁增厚，提示為惡性腫瘤；如果膽管由大變小逐漸過渡，范圍在3cm以上，則多為炎癥狹窄。膽道良性梗阻的常見表現(xiàn)有：①錐形狹窄；②膽管壁向心性環(huán)形增厚；③狹窄處有結(jié)石等。膽道惡性梗阻的常見表現(xiàn)有：①突然狹窄；②膽管壁偏心性增厚；③腔內(nèi)腫物；④膽管壁周圍腫物；⑤伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠隔轉(zhuǎn)移，血管侵襲征象等。本次研究中3項檢查方法對膽道梗阻定位診斷無明顯差異，均達到100%，但對膽道梗阻的定性診斷單種方法均有不同程度的漏診、誤診，CT+MRI+MRCP聯(lián)合診斷準確率達93.5%。

總之，320排螺旋CT、MRI及MRCP對膽道梗阻性疾病的診斷準確率不同，幾種檢查方法各有優(yōu)缺點，單純用一種方法容易造成漏診或誤診，建議綜合應(yīng)用以提高診斷準確率。