家庭醫(yī)生視角下的簽約服務(wù)信任困境及對策探析*

周嬌嬌，彭迎春，呂璐丹

(首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院，北京 100069，1807216976@qq.com)

《倫理學大辭典》上將信任界定為人與人之間的一種道德關(guān)系，指成員對彼此忠實、合作行為的期待。表明主體(個人或集體)對他人或社會團體的可靠、誠實、誠意和正直具有堅定的信念，相信他人或集體的行為與承諾[1]。醫(yī)患關(guān)系是一種特殊的人際關(guān)系，醫(yī)患信任是信任在醫(yī)方-患方特定關(guān)系中的具體表現(xiàn)，患方將自己托付給醫(yī)方，接受醫(yī)方提供的醫(yī)療服務(wù)，從而達到治愈疾病、恢復(fù)健康的目的[2]。對于醫(yī)患信任的研究既要基于信任的整體理論體系，又要考慮醫(yī)患關(guān)系的個體特殊性。

北京市各遠郊區(qū)因其醫(yī)療資源分布的不均衡性、地理位置的復(fù)雜性及老年居民的慢性病高發(fā)等諸多問題，京郊居民對于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的需求十分迫切。因此，本研究在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)良性發(fā)展的系統(tǒng)環(huán)境下，立足家庭醫(yī)生視角，了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的醫(yī)患之間系統(tǒng)信任和人際信任現(xiàn)狀，分析其影響因素，從而有針對性地提出改進對策。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究從北京市的10個遠郊區(qū)中分層抽取4個有代表性的區(qū)H、M、D、G作為研究現(xiàn)場，采用分層隨機抽樣方法，在所抽取的區(qū)內(nèi)根據(jù)其地理位置、經(jīng)濟發(fā)展水平及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的運營狀況，在每個區(qū)內(nèi)分層抽取3個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，共計12個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中按70%的比例抽取參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的全科醫(yī)生、護士和防保人員15～20名左右進行問卷調(diào)查，4個區(qū)共發(fā)放問卷216份，回收有效問卷202份，問卷有效回收率為93.5%。調(diào)查對象納入標準：參與家庭醫(yī)生團隊提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員。排除標準：未加入家醫(yī)團隊或未參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員。

1.2 研究方法

課題組在前期系列研究和廣泛文獻查閱的基礎(chǔ)上，自行編制問卷，由研究生組成調(diào)研小組，經(jīng)過統(tǒng)一規(guī)范培訓后深入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對調(diào)查對象進行“一對一”詢問填寫，問卷當場回收。在信度方面，對有效回收問卷進行內(nèi)部一致性信度檢驗，問卷信度系數(shù)α=0. 831，具有較高的信度。在效度方面，本問卷在設(shè)計過程中查閱了大量的相關(guān)文獻，汲取了相關(guān)領(lǐng)域的專家意見，并經(jīng)由多輪專家研討論證，在預(yù)調(diào)查的基礎(chǔ)上，修改完善問卷內(nèi)容，專家評定本問卷具有良好的內(nèi)容效度和表面效度。問卷主要內(nèi)容包括：①調(diào)查對象的基本信息；②基于系統(tǒng)信任層面，家庭醫(yī)生對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的了解情況，家庭醫(yī)生長期加入家庭醫(yī)生團隊的意愿，家庭醫(yī)生視角下簽約居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認可度，影響家庭醫(yī)生對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)信任的相關(guān)因素；③基于人際信任層面，簽約前后醫(yī)患關(guān)系變化情況，家庭醫(yī)生視角下簽約居民對家庭醫(yī)生的人際信任程度，診療過程中，影響醫(yī)患之間人際信任的相關(guān)因素如尊重、利益顧及、關(guān)愛、溝通、盡責等。

1.3 統(tǒng)計分析方法

采用EpiData3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS22.0軟件進行定量分析，如均值測算、構(gòu)成比分析、頻數(shù)描述和順位排列，并采用卡方檢驗探索影響居民對于家庭醫(yī)生系統(tǒng)信任和人際信任的主要因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

本次調(diào)查共回收有效問卷202份，其中H區(qū)51份、M區(qū)49份、D區(qū)51份、G區(qū)51份。

①性別：女性151人(74.8%)，男性51人(25.2%)；②年齡：調(diào)查對象平均年齡為(35.0±8.9)歲；③學歷：初中學歷的有1人(0.5%)，高中或中專學歷的有14人(6.9%)，大專的有60人(29.7%)，本科的有126人(62.4%)，研究生學歷的有1人(0.5%)；④崗位：從事全科醫(yī)療崗位72人(35.7%)，中醫(yī)崗位14人(6.9%)，康復(fù)崗位4人(2.0%)，護理崗位36人(17.8%)，預(yù)防保健崗位32人(15.8%)，行政管理崗位4人(2.0%)，從事其他崗位的有40人(19.8%)，其他崗位主要為藥劑、口腔等。

2.2 家庭醫(yī)生對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的了解情況

在調(diào)查的202名家庭醫(yī)生中，表示對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度了解很少的有5人(2.5%)；了解程度一般的有34人(16.8%)；了解較多的有89人，(44.1%)；表示了解很多的有74人(36.6%)。由此可見，80.7%家庭醫(yī)生對家醫(yī)簽約服務(wù)的了解程度較高。

2.3 家庭醫(yī)生長期加入家庭醫(yī)生團隊的意愿

在調(diào)查的202名家庭醫(yī)生中，89.1%的家庭醫(yī)生表示愿意成為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊中一員，10.9%的家庭醫(yī)生表示不愿意。由此可見，大多數(shù)家庭醫(yī)生有長期加入家庭醫(yī)生隊伍的意愿，這也體現(xiàn)了家庭醫(yī)生對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度持總體信任態(tài)度。

關(guān)于不愿意長期加入家庭醫(yī)生隊伍的原因，有19人次表示現(xiàn)有工作量大，排在第一順位；有15人次表示無激勵措施，排在第二順位；有13人次表示上門服務(wù)缺乏相應(yīng)的法律保障，排在第三順位；有9人次表示工作開展難度大，排在第四順位；有4人次表示居民無需求，排在第五順位；有2人次表示區(qū)域信息系統(tǒng)建設(shè)不完備，排在第六順位。在自身無精力、制度上無動力、法制上無權(quán)力(以下稱“三力”)“三力”缺乏的現(xiàn)狀下，部分家庭醫(yī)生表示不愿意長期加入家庭醫(yī)生團隊。

2.4 簽約居民對家庭醫(yī)生服務(wù)的信任

就系統(tǒng)信任而言，在調(diào)查的202名家庭醫(yī)生中，認為目前社區(qū)居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認可度很低的有10人(5.0%)；表示認可度較低的有32人(15.8%)；表示認可度一般的有118人(58.4%)；認為目前社區(qū)居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認可度較高的有39人(19.3%)；表示認可度很高的有3人(1.5%)。

就人際信任而言，在調(diào)查的202名家庭醫(yī)生中，認為簽約居民對家庭醫(yī)生團隊醫(yī)務(wù)人員完全不信任的有1人(0.5%)；認為不太信任的有7人(3.5%)；認為一般的有55人(27.2%)；認為比較信任的有127人(62.9%)；認為完全信任的有12人(5.9%)。

2.5 簽約居民對家庭醫(yī)生服務(wù)團隊的信任的影響因素分析

家庭醫(yī)生的履約行為、對居民的尊重和溝通程度會影響居民對家庭醫(yī)生的系統(tǒng)信任，經(jīng)卡方檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而家庭醫(yī)生的性別、年齡、文化程度、所在崗位、崗位年限和對居民的利益顧及程度、關(guān)愛行為等因素對于家庭醫(yī)生的系統(tǒng)信任差異無統(tǒng)計學意義。這提示醫(yī)患之間的系統(tǒng)信任主要體現(xiàn)在醫(yī)方在診療過程中的履約行為和醫(yī)患溝通、相互尊重等方面。

家庭醫(yī)生的崗位以及其在診療過程中所遵循的倫理準則及行為均對醫(yī)患之間的人際信任產(chǎn)生影響，經(jīng)卡方檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這提示家庭醫(yī)生在治療過程中所遵循的倫理準則及行為對人際信任有一定影響。

表1 不同組別家庭醫(yī)生視角下居民對的系統(tǒng)信任和人際信任程度比較(n=202)

續(xù)表組別人數(shù)系統(tǒng)信任頻數(shù)百分比(%)χ2P人際信任頻數(shù)百分比(%)χ2P文化程度初中11100.0高中/中專14428.6大專601321.7本科1262419.0研究生100.04.520.161100.0964.34371.78567.51100.01.450.80崗位全科醫(yī)療721926.4中醫(yī)14321.4康復(fù)400.0護理36411.1防保32928.1管理400.0其他40717.55.690.275373.61178.64100.02877.81856.34100.02152.512.200.02崗位年限5年以下 491326.55^9年491224.510^14年471123.415^19年1317.720年及以上44511.45.310.263265.33469.43268.1969.23272.70.620.96

注：信任程度分為5級，完全不信任、不太信任、一般、比較信任、完全信任，將比較信任和完全信任視為信任

表2 家庭醫(yī)生在診療過程中的倫理行為與醫(yī)患信任程度關(guān)系(n=202)

注：信任程度分為5級，完全不信任、不太信任、一般、比較信任、完全信任，將比較信任和完全信任視為信任

3 討論

3.1 家庭醫(yī)生對簽約制度的系統(tǒng)信任度較高，但系統(tǒng)內(nèi)“三力”供應(yīng)不足

目前，全球已有超過60個國家和地區(qū)實施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度。本研究顯示，有89.1%的家庭醫(yī)生表示愿意成為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊中的一員，僅有10.9%的家庭醫(yī)生表示不愿意加入團隊，反映出大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度本身比較認可，系統(tǒng)信任度較高，長期參與團隊簽約服務(wù)的意愿較強。

家庭醫(yī)生不愿加入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊的主要原因為系統(tǒng)內(nèi)“三力”供應(yīng)不足，主要體現(xiàn)在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)不斷推進的過程中,各項配套政策和相關(guān)工作規(guī)范的滯后,服務(wù)方式、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)規(guī)范、激勵機制、人才引進與培養(yǎng)等配套政策和工作規(guī)范的不完善[3]。在人口密度大、生活成本高的北京，該現(xiàn)狀很容易導致家庭醫(yī)生的職業(yè)倦怠，工作積極性不高。文獻表明，逐步完善績效考核制度、薪酬激勵機制可有效提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平，改善其服務(wù)態(tài)度[4]。因此，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度在系統(tǒng)上仍需合理規(guī)范服務(wù)內(nèi)容，完善激勵機制并設(shè)立相應(yīng)的法律保障措施，推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的長足發(fā)展。

3.2 信任模式仍建立在人際信任基礎(chǔ)之上，系統(tǒng)信任的作用未充分發(fā)揮

中國鄉(xiāng)土社會的基層結(jié)構(gòu)是費孝通所提及的“差序格局”。在差序格局中，社會關(guān)系是私人聯(lián)系的增加，社會范圍是一根根私人聯(lián)系所構(gòu)成的網(wǎng)絡(luò)[5]，因此，早期的信任主要源于人際關(guān)系，稱為人際信任。伴隨“熟人”型鄉(xiāng)土社會轉(zhuǎn)化為 “陌生”型的現(xiàn)代社會，社會經(jīng)濟生活發(fā)生了根本性的變化，人際關(guān)系更為松散[6]。此時，相關(guān)制度、機制和體制的出現(xiàn)將陌生的人際關(guān)系串聯(lián)，形成了系統(tǒng)信任。但基于制度的軟性和不完善，相對于系統(tǒng)信任中國人更加傾向于人際信任[7]。本研究顯示，從家庭醫(yī)生的視角來看，目前社區(qū)居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊比較信任和完全信任的有139人，超過總?cè)藬?shù)半數(shù)，所占比例達68.8%；而社區(qū)居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認可度較高和很高的僅有42人，所占比例為20.8%。且本課題組前期研究結(jié)果顯示，從居民角度看，在系統(tǒng)信任和人際信任中，家庭醫(yī)生的人際信任更為重要[8]。因此，京郊居民對于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的信任主要是基于對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊的人際信任，并未轉(zhuǎn)化為對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的系統(tǒng)信任。

系統(tǒng)信任的終極目標是人的信任，系統(tǒng)本身不是信任的最終目標，只有生活在系統(tǒng)內(nèi)的人才是信任的對象[9]。這并不意味著系統(tǒng)信任的重要性低于人際信任，人際信任主要依靠私人聯(lián)系來增加人的信任，而系統(tǒng)信任可以增加無私人聯(lián)系的人的信任，二者是相互依存、相互制約的關(guān)系。針對系統(tǒng)信任與人際信任差距懸殊的現(xiàn)狀，相關(guān)部門必須予以重視，不斷完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)體制機制，發(fā)揮系統(tǒng)信任應(yīng)有的基礎(chǔ)保障作用，形成醫(yī)患互信的良善氛圍。

3.3 傾聽簽約居民的倫理訴求，穩(wěn)固醫(yī)患長期人際信任關(guān)系

2013年Sachiko等對醫(yī)患信任測量維度進行完整而系統(tǒng)的綜述后指出，學者關(guān)注度最高的維度分別為誠實、溝通、能力和信心，而對系統(tǒng)信任、保密性、盡責和公平的關(guān)注度較低[10]。而基于中國處于社會轉(zhuǎn)型時期、現(xiàn)代醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變及患者的倫理訴求，簽約居民對于系統(tǒng)信任、保密性、盡責和公平的關(guān)注度在不斷提升。本研究顯示，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊的履約程度、對簽約居民的尊重和溝通情況對人際信任和系統(tǒng)信任均會產(chǎn)生影響，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊對簽約居民的盡責程度、利益顧及和關(guān)愛也會對人際信任產(chǎn)生影響，且有60.9%的居民表示家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對于提高居民就醫(yī)公平性作用較大。因此，在診療過程中，加強家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊對居民的關(guān)注度，對居民盡責、關(guān)愛、尊重及增強履約意識等有利于建立醫(yī)患之間彼此信任的穩(wěn)固關(guān)系。

3.4 探析提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中醫(yī)患信任的對策，促進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的良性發(fā)展

首先相關(guān)部門需要解決配套政策不完善的問題，明確服務(wù)內(nèi)容，減輕家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊的工作負擔；設(shè)立科學有效的激勵措施，避免形式化，提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊的積極性；完善法律保障，解決家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊的后顧之憂。其次，從家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的體制機制入手，建立系統(tǒng)信任的政策保障環(huán)境，強化家庭醫(yī)生自身精力、制度上的動力和法制上的權(quán)力，使居民真正認可家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度。再次，醫(yī)患雙方仍需不斷穩(wěn)固醫(yī)患之間長期穩(wěn)定的人際信任關(guān)系，促進人際信任向系統(tǒng)信任的良性轉(zhuǎn)化，以保障系統(tǒng)信任作用的有效發(fā)揮。

在日常的醫(yī)患交往中，患方在醫(yī)患關(guān)系中常被認為處于弱勢地位，期望醫(yī)方能夠采取有利于患方的行為，而此種信任一旦未產(chǎn)生交互，會表現(xiàn)得極其脆弱[11]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需在診療過程中不斷提升自身的溝通能力，要有同理心，關(guān)注居民的倫理訴求，顧及居民的最大利益，不泄露其隱私，保證就醫(yī)公平等。通過優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，使醫(yī)患關(guān)系持續(xù)改善；借助深度的交往，使醫(yī)患信任不斷鞏固。