胃鏡在健康體檢人群胃早癌及癌前疾病篩查中的臨床意義

管鑫，李俊垚，王明慧，姜相君

（1.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬青島市市立醫(yī)院 消化內(nèi)二科，山東 青島 266011；2.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬青島市市立醫(yī)院 急診科，山東 青島 266011；3.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬青島婦女兒童醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科，山東 青島 266000）

胃癌及癌前疾病的發(fā)生早期是以組織黏膜病變開始的，沒有特異的臨床癥狀，胃鏡是其能夠早期檢出的主要手段[1]。隨著醫(yī)療水平的提高，胃鏡檢查已經(jīng)逐漸成為常規(guī)體檢的一部分。胃癌是嚴(yán)重危害人類機(jī)體健康的常見腫瘤之一，在我國每年新發(fā)病例數(shù)占全球惡性腫瘤新發(fā)病例數(shù)的2/5以上。胃癌的發(fā)生是遺傳、飲食、環(huán)境和幽門螺桿菌（helicobacter pylori，Hp）感染等因素參與的復(fù)雜的過程[2-3]，其中涉及多種癌、抑癌基因的調(diào)控，對(duì)于胃癌的相關(guān)基因檢查難度系數(shù)較高，費(fèi)用較大，靈敏度低，不易于被普通人群接受，臨床上對(duì)于胃癌防治仍然未見有效的方法。在臨床上，患者往往因?yàn)橛懈共堪Y狀而就醫(yī)，行相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)的胃癌往往已經(jīng)是進(jìn)展期甚至是晚期胃癌，行外科手術(shù)切除后復(fù)發(fā)率較高，預(yù)后較差，費(fèi)用高[4]。如果能及早應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)現(xiàn)胃早癌[5]，行內(nèi)鏡下癌變切除術(shù)，對(duì)于癌前疾病能夠及時(shí)治療及隨訪，將使我國的胃癌發(fā)生率及死亡率大幅降低。胃的癌前疾病包括：慢性萎縮性胃炎、胃息肉和胃潰瘍，其患病人群胃癌發(fā)生率較正常人群高[6]。胃癌前疾病的發(fā)生受多因素的影響，包括飲食習(xí)慣。據(jù)相關(guān)報(bào)道[7]，喜食酸菜等腌制食物及喜燙食人群發(fā)病率高。一項(xiàng)Meta分析[2]報(bào)道，吸煙者胃癌發(fā)生率是不吸煙者的1.66倍。除此之外，胃癌前疾病發(fā)病率也受Hp感染及精神心理因素等因素影響。本研究旨在了解健康人群胃早癌及癌前疾病的發(fā)病趨勢(shì)及特點(diǎn)，探討健康人群行胃鏡檢查的重要性，為將來制定胃早癌及癌前疾病的篩查方案提供臨床依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月－2018年6月1 281例于青島市市立醫(yī)院胃鏡健康查體者（組織單位體檢人群、有需求的高端體檢人群和個(gè)別人群）的胃鏡及病理結(jié)果，并選取同時(shí)期內(nèi)因消化道癥狀到消化門診行胃鏡檢查的1 281例患者作為對(duì)照。體檢組中，男595例，女686例，年齡24～74歲，平均（48.71±8.47）歲；年齡＜40歲134例，40～50歲628例，51～60歲416例，＞60歲103例。門診組中，男585例，女696例，年齡12～84歲，平均（51.07±13.31）歲；門診人群年齡＜40歲283例，40～50歲277例，51～60歲392例，＞60歲329例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

體檢組受檢者均無明顯的腹部臨床癥狀，都是因?yàn)轶w檢行內(nèi)鏡檢查；門診組受檢者均是因?yàn)橄蹬R床癥狀而到消化科門診行內(nèi)鏡檢查。排除兩組受檢者嚴(yán)重肺、肝和心臟等器質(zhì)性疾病及上消化道手術(shù)病史、凝血異常等禁忌證；排除只行胃鏡檢查而無病理組織送檢者；排除有精神類疾病不能配合內(nèi)鏡檢查者。所有受檢者均簽署知情同意書。

1.3 研究方法

1.3.1 分析指標(biāo)統(tǒng)計(jì)1 281例健康體檢者及1 281例門診患者的性別、年齡與所檢出的胃息肉、慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍及胃癌的相關(guān)病理結(jié)果。分析兩組人群的胃癌（包含胃早癌）、慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍和胃息肉檢出情況，分析胃癌及癌前疾病與性別、年齡的關(guān)系，以及將兩組檢出的慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍病理結(jié)果分型進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3.2 檢查方法非靜脈麻醉者使用鹽酸丁卡因咽部麻醉，靜脈麻醉者使用芬太尼及異丙酚麻醉，術(shù)前15 min口服西甲硅油及鏈霉蛋白酶消除胃內(nèi)泡沫和黏液，采取左側(cè)臥位，應(yīng)用胃鏡（日本奧林巴斯或潘泰克斯）常規(guī)從咽部、食管、賁門、胃體、胃竇、胃角、胃底、幽門、十二指腸球部和降部進(jìn)行觀察，對(duì)可疑病灶取活檢進(jìn)行病理學(xué)檢查，無內(nèi)鏡檢查相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

1.3.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉和胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)以胃鏡+病理組織學(xué)檢查為確診依據(jù)。其中胃早癌的鑒別應(yīng)用染色放大內(nèi)鏡技術(shù)，后多點(diǎn)取樣送檢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 體檢組與門診組胃癌及癌前疾病檢出情況

體檢組慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉及胃癌檢出率分別為5.62%、5.85%、8.20%和0.16%，其中胃早癌2例。門診組檢出相應(yīng)疾病率分別為9.84%、8.04%、8.82%和0.86%，其中胃早癌1例。兩組胃息肉的檢出率無明顯差異（P＞0.05），兩組慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍及胃癌檢出率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組胃癌及癌前疾病檢出情況 例（%）Table 1 Detection of gastric cancer and precancerous diseases between the two groups n（%）

2.2 體檢組與門診組胃鏡檢出疾病與性別構(gòu)成情況

體檢組檢出慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃癌的男性多于女性；胃息肉女性檢出較多。門診組慢性萎縮性胃炎檢出女性多于男性。兩組慢性萎縮性胃炎性別比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他疾病的檢出率在性別中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 體檢組與門診組人群胃鏡檢出疾病與年齡構(gòu)成情況

兩組的慢性萎縮性胃炎及門診組胃潰瘍隨著受檢者年齡增長(zhǎng)檢出率增高（P＜0.05），胃息肉及胃癌檢出與年齡增長(zhǎng)無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但疾病檢出率隨年齡升高呈增高趨勢(shì)。兩組中慢性萎縮性胃炎在40～50歲和51～60歲中檢出率差異明顯；在＞60歲年齡段，胃潰瘍檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組胃息肉檢出年齡高峰段為51～60歲及＞60歲，各年齡組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

2.4 體檢組與門診組胃鏡下診斷與胃黏膜病理組織改變關(guān)系

兩組中慢性萎縮性胃炎的萎縮程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.04，P=0.030），體檢組萎縮程度明顯輕于門診組，腸化程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.19，P=0.553），兩組胃潰瘍病理萎縮及腸化程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.05，P=0.974；χ2=0.65，P=0.724）。見表4。

表2 兩組胃癌及癌前疾病檢出率與性別的關(guān)系 例（%）Table 2 The relationship between sex and detection rate of gastric cancer and precancerous diseases between the two groups n（%）

表3 兩組胃鏡下診斷與年齡的關(guān)系 例（%）Table 3 The relationship between the gastroscopy diagnosis and age distribution between the two groups n（%）

表4 兩組疾病與黏膜萎縮與腸化程度的關(guān)系 例（%）Table 4 The relationship between diseases and mucosal atrophy and intestinal metaplasia between the two groups n（%）

3 討論

胃癌及癌前疾病的發(fā)生早期缺乏特異的臨床癥狀，胃鏡檢查是其早期檢出的主要手段。本研究分析近3年本院1 281例胃鏡健康查體人群的資料，以同時(shí)期內(nèi)門診行胃鏡檢查患者1 281例作為對(duì)照，以了解我市胃早癌及癌前疾病的發(fā)病趨勢(shì)，探討健康人群行胃鏡檢查的重要性，也為將來制定癌前疾病及胃早癌的篩查方案提供臨床依據(jù)。

吳道宏等[8]報(bào)道了2 903例健康體檢胃鏡檢查者，結(jié)果顯示，胃癌檢出0.07%，胃息肉檢出5.24%，胃潰瘍1.10%。本研究體檢人群胃息肉、胃癌檢出稍高于上述報(bào)道[8]，胃潰瘍檢出明顯高于上述報(bào)道[8]。李樂等[9]研究的2 280例體檢者的胃鏡結(jié)果顯示，胃癌檢出0.16%，胃潰瘍檢出7.33%，胃息肉檢查1.36%，本研究檢出胃癌率與上述研究[9]一致，而胃潰瘍要低于上述報(bào)道[9]，胃息肉明顯高于上述報(bào)道[9]。各地相應(yīng)疾病檢出各不相同，與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)、人文和飲食習(xí)慣等因素息息相關(guān)，調(diào)查了解本地胃早癌及癌前疾病的發(fā)病趨勢(shì)，可為將來制定癌前疾病及胃早癌的診療提供臨床依據(jù)。

胃癌是我國嚴(yán)重危害國民健康的重大疾病之一，其發(fā)病率和死亡率均排世界前位。胃癌的診治時(shí)機(jī)對(duì)于患者預(yù)后有重要意義。進(jìn)展期胃癌即使經(jīng)過胃大部切除聯(lián)合放化療，5年生存率可能也達(dá)不到30.00%，而且生活質(zhì)量也很差。但是，如果在胃癌發(fā)生早期發(fā)現(xiàn)，并在胃鏡下行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopy submucosal dissection，ESD）切除，5年生存率可高達(dá)95.00%。然而，早期胃癌的病變表淺，較少引起典型臨床癥狀，即使引起癥狀，也很容易被忽視，從而作為普通的消化不良進(jìn)行治療。如果不進(jìn)行胃鏡檢查聯(lián)合病理活檢，幾乎無法發(fā)現(xiàn)。我國相關(guān)研究[10]表明，對(duì)于胃早癌的典型特異癥狀非常少，我國胃早癌檢出率只占胃癌檢出率的10.00%左右。本研究體檢組檢出胃癌2例，均為早癌，門診組檢出胃癌11例，1例早癌，胃癌檢出以門診組為主，且檢出以進(jìn)展期胃癌為主，均有腹部癥狀，癥狀較重不能耐受，或癥狀相對(duì)較輕但病程較長(zhǎng)。胃癌檢出均以男性為主，發(fā)病率是女性的2倍多。本研究中，體檢組檢出胃癌年齡均在50歲以上，門診組檢出年齡出現(xiàn)在30歲以上的各個(gè)年齡段，以＞60歲為疾病高發(fā)段。筆者認(rèn)為，40歲以下人群工作壓力、經(jīng)濟(jì)壓力大，使其不能接受內(nèi)鏡健康查體，內(nèi)鏡健康查體主要人群還是以個(gè)別單位及高端人士為主，而這些人群一般以40～60歲為主，所以導(dǎo)致體檢早癌發(fā)現(xiàn)均是50多歲。但是，門診組胃癌檢出卻從30歲開始。青年人胃癌診斷困難，誤診率高，惡性程度高，預(yù)后差。因此，應(yīng)提高青年人對(duì)內(nèi)鏡檢查的關(guān)注。季加孚[11]在我國胃癌防治研究三十年回顧研究中指出，1970年后的10年中，小于30歲的胃癌患者約1.70%，而今增長(zhǎng)到3.30%。隨著胃癌發(fā)病的年輕化，希望單位組織內(nèi)鏡查體可以從40歲以上的標(biāo)準(zhǔn)年齡降至30歲以上。本研究中，門診組早癌檢出率為9.09%，兩組共檢出胃癌13例，早癌檢出率23.08%，早癌檢出率提高兩倍，所以內(nèi)鏡健康體檢是提高早癌檢出率的重要途徑。日本和韓國將內(nèi)鏡體檢普及后，使早癌檢出高達(dá)50.00%以上[12]。目前，我國由于醫(yī)療資源的分布不均及人們對(duì)內(nèi)鏡的不了解等因素，內(nèi)鏡健康查體仍不能普及，阻礙我國胃癌診治水平的提高，如果不能將胃鏡檢查普及，再高的內(nèi)鏡技術(shù)水平也終將是無源之水。在由西南財(cái)經(jīng)大學(xué)調(diào)查的2017年中國工薪階層信貸發(fā)展報(bào)告中指出，我國超過四分之一的人口屬于工薪階層，在東部及一線城市的工薪階層人均收入5.7萬元/年，平均4 750元/月。但是，行無痛胃鏡+病理檢查以及檢查用藥與傳染病化驗(yàn)等約1 500元左右，占月收入的30.00%以上，如果在非一線城市，所占比例會(huì)更高，面對(duì)家庭、孩子等生活支出，費(fèi)用就成了胃鏡檢查的主要阻礙。因此，政府應(yīng)加大內(nèi)鏡體檢的宣傳及資金政策的投入，平衡醫(yī)療資源分布。

本研究中，胃鏡體檢組檢出的慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍和胃癌均明顯低于門診組，差異較為明顯，胃息肉無明顯差異。胃息肉引起臨床癥狀不典型，或者不易引起臨床癥狀，導(dǎo)致胃息肉的發(fā)病不易被察覺，胃鏡健康查體就成了檢出胃息肉的重要手段。本研究?jī)山M胃息肉檢出高發(fā)年齡段均在40～60歲，體檢組中，高峰段以40～50歲，門診組高峰年齡段在51～60歲，兩組在各年齡段息肉檢出率無明顯差異，與張瑞梅等[13]的研究相近，該研究報(bào)道1 063例胃息肉的臨床特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)胃息肉高發(fā)年齡在30～60歲（62.84%）。因此，在為40～60歲年齡段的患者行胃鏡檢查時(shí)，內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)多注意息肉的發(fā)現(xiàn)。相關(guān)報(bào)道[14]指出，90.00%以上息肉無明顯臨床癥狀，但部分息肉會(huì)引起腹痛、腹脹等不典型臨床癥狀，兩組息肉各病理類型間檢出無明顯差異，推測(cè)各病理類型息肉與是否引起臨床癥狀無明顯相關(guān)性。根據(jù)息肉的大小、部位、類型，胃息肉一經(jīng)檢出，應(yīng)擇期行內(nèi)鏡下息肉摘除術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic submucosal resection，EMR）及ESD術(shù)等給予一次性切除，并進(jìn)行跟蹤隨訪，觀察預(yù)后。因各型息肉均有癌變傾向，而大多數(shù)患者沒有臨床癥狀，所以胃鏡體檢是預(yù)防其癌變的關(guān)鍵[15]。

15.00%～35.00%無癥狀或不典型的消化性潰瘍難于發(fā)現(xiàn)，在第8版《內(nèi)科學(xué)》中稱為“無癥狀性潰瘍”[16]。這部分人群常因其他疾病行胃鏡或鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍，或并發(fā)出血、穿孔，甚至在癌變時(shí)才發(fā)現(xiàn)。因此，胃鏡的健康體檢對(duì)于無癥狀性潰瘍的診治具有重要意義，預(yù)防出血和穿孔等并發(fā)癥，同時(shí)積極治療，預(yù)防癌變。本研究中，體檢組胃潰瘍檢出率5.85%，低于亞洲國家的6.10%左右，而門診組中胃潰瘍檢出率8.04%，稍高于平均水平。潰瘍的發(fā)生與飲食等多種因素相關(guān)，而職業(yè)是其中一個(gè)重要的影響因素。管鑫等[17]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員在胃鏡健康查體中胃潰瘍檢出率為5.83%；羅文文等[18]研究發(fā)現(xiàn)，出租車駕駛員的胃潰瘍檢出率25.50%。職業(yè)因素反應(yīng)出飲食、心理壓力等多種因素，本研究中人員有部分人群為醫(yī)務(wù)人員，工作壓力大，飲食不規(guī)律，常導(dǎo)致潰瘍發(fā)生。各職業(yè)人員需根據(jù)自身職業(yè)特性來調(diào)節(jié)自身的心理和生理，以降低潰瘍發(fā)生率。本研究中，潰瘍發(fā)生以男性為主，可能與男性工作壓力大、應(yīng)酬較多有關(guān)，而相關(guān)研究[19]表明，雌激素有保護(hù)胃黏膜及防癌的作用。門診組檢出胃潰瘍年齡高峰段是＞60歲。體檢組潰瘍檢出以40～60歲年齡段為主，與張慧等[20]研究相近，該研究中，213 495例患者檢出胃潰瘍的高峰年齡為（53.5±13.6）歲。本研究中，兩組潰瘍檢出年齡段在60歲以上差異明顯，可能是體檢組60歲以上人群相對(duì)少。慢性萎縮性胃炎診斷以病理為診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究中，門診組檢出率9.84%，稍低于林跟友等[21]報(bào)道的11.10%，而體檢組檢出率為5.62%，與門診組檢出率差異明顯。慢性萎縮性胃炎更容易引起腹痛、消化不良等腹部癥狀，且易復(fù)發(fā)。兩組檢出萎縮性胃炎性別差異明顯，表明女性可能更易產(chǎn)生癥狀而去門診就診。兩組萎縮性胃炎隨年齡增長(zhǎng)，檢出率增高（P＜0.05）。Hp與萎縮性胃炎有密切關(guān)系，且Hp感染易誘發(fā)其癌變，所以對(duì)于檢出Hp陽性的慢性萎縮性胃炎受檢者，應(yīng)積極抗Hp治療。

相關(guān)研究[22]表示，腸化癌變率大的特點(diǎn)是腸化范圍廣、程度重。駱泉等[23]的研究中，Hp感染和胃黏膜病理間的關(guān)系表明Hp與胃黏膜炎癥、腸化等相關(guān)，它能加重炎癥反應(yīng)，增加炎癥活動(dòng)度，促進(jìn)腸上皮化生和上皮瘤變。一般萎縮多伴腸化生，腸化生在胃內(nèi)分布不均勻，需多部位取活檢，胃潰瘍惡變率約為6.50%～7.50%，病理下多以重度炎癥為主，炎癥越重，其發(fā)生出血、穿孔等可能性越大，其炎癥改變較慢性萎縮性胃炎及胃息肉等嚴(yán)重。胃黏膜癌變的Correa模式為萎縮-腸上皮化生-異型增生-胃癌，有的癌前病變可潛伏20～30年，及早診治能夠降低胃癌發(fā)病率。因此，關(guān)注病理不僅可判斷疾病種類，同時(shí)可評(píng)估同一種疾病的嚴(yán)重程度，預(yù)測(cè)其預(yù)后，對(duì)于疾病的診治具有重要意義。

胃鏡健康查體人群以40～60歲為主，而門診患者胃鏡檢查在＜40歲、40～50歲、50～60歲及＞60歲這幾個(gè)年齡段人群分布較為平均，但以50歲以上人群為主。30歲以下人群工作忙碌、經(jīng)濟(jì)能力有限，60歲以上人群對(duì)于胃鏡查體陌生及對(duì)胃部疾病的不重視，多等到有腹部癥狀不耐受而就診行胃鏡檢查，40～60歲人群擔(dān)任組織單位的中堅(jiān)力量，是單位組織健康查體的主要人群。由于各年齡段體檢人數(shù)差距相對(duì)較大，在某些年齡段仍存在胃鏡體檢的檢出盲區(qū)。各種疾病的檢出高峰大多發(fā)生在40～60歲年齡段，所以建議40歲以上人群定期行胃鏡體檢。

慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍和胃息肉為上消化道癌前疾病，其早期發(fā)生大多無臨床癥狀，不易檢出。胃鏡檢查是診斷胃早癌及癌前疾病的重要手段，尤其對(duì)于40歲以上人群。一旦檢出病變，應(yīng)馬上治療，并進(jìn)行追蹤和隨訪，對(duì)于胃癌的二級(jí)預(yù)防具有重要意義。

隨著我國醫(yī)療體系的改革，全科醫(yī)師開始擔(dān)當(dāng)重要角色，他們接觸患者最早、最多，但由于設(shè)備和經(jīng)驗(yàn)的不足，常對(duì)不典型癥狀的早癌及癌前疾病造成誤診漏診，同時(shí)，早癌及癌前疾病的確診還需要病理科的明確診斷。因此，發(fā)現(xiàn)胃早癌及癌前疾病不僅是消化科的使命，也是多學(xué)科共同的責(zé)任，需要共同努力。