經(jīng)內(nèi)鏡放射狀切開(kāi)術(shù)在治療結(jié)直腸吻合口良性狹窄中的臨床應(yīng)用

詹磊磊，劉宇虎，陳桂權(quán)

（廣東省東莞市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，廣東 東莞 523000）

吻合口良性狹窄是結(jié)、直腸術(shù)后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，尤其以下段直腸吻合口狹窄居多，發(fā)生率約為5.8%～22.0%[1-2]。造成吻合口良性狹窄的原因較多，如手術(shù)方式不當(dāng)、吻合口感染和缺血低氧等，以及隨著吻合器的廣泛應(yīng)用，均可增加吻合口良性狹窄的發(fā)生率[3-4]。目前，內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)（endoscopic balloon dilatation，EBD）被認(rèn)為是治療吻合口良性狹窄的首選方法[5]，操作簡(jiǎn)單、安全，近期療效明顯，但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高，約為18.0%～20.0%，往往需接受多次擴(kuò)張或改行其他治療[6]。近年來(lái)，有學(xué)者嘗試將內(nèi)鏡下電切術(shù)（endoscopic electrocautery incision，EECI）或電切聯(lián)合EBD應(yīng)用于吻合口狹窄治療[7]。本研究將采用前瞻性的方法，探討經(jīng)內(nèi)鏡下放射狀切開(kāi)術(shù)在治療結(jié)直腸吻合口良性狹窄中的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2015年1月－2016年12月在本院確診為結(jié)直腸術(shù)后并吻合口狹窄的患者46例。其中，男28例，女18例，年齡（50.2±7.3）歲，腸道梗阻評(píng)分為（6.1±2.8）分。吻合口狹窄病因中，結(jié)直腸癌術(shù)后37例（80.4%），痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）后3例（6.5%），結(jié)腸外傷2例（4.3%），其他原因4例（8.7%）?？p合方法中，吻合器吻合26例（56.5%），手縫吻合9例（19.6%），術(shù)式不詳11例（23.9%）。狹窄位置中，右半結(jié)腸4例（8.7%），左半結(jié)腸42例（91.3%）。狹窄直徑（D）≤2 mm為12例（26.1%），2＜D≤5 mm為15例（32.6%），5＜D≤10 mm為19例（41.3%）。狹窄既往干預(yù)治療，EBD 16例（34.8%），手指擴(kuò)肛3例（6.5%），自膨脹金屬支架擴(kuò)張6例（13.0%）。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①腸道梗阻癥狀單項(xiàng)評(píng)分為13分或積分≥13分者；②結(jié)直腸術(shù)后吻合口明顯狹窄，內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)；③所有患者吻合口均多點(diǎn)活檢（≥4塊，四象限至少各1塊），病理提示良性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、凝血障礙和嚴(yán)重貧血等腸鏡檢查及治療禁忌證；②合并吻合口瘺；③合并惡性腫瘤；④炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）術(shù)后并狹窄；⑤患者不接受內(nèi)鏡下放射狀切開(kāi)治療。所有患者術(shù)前均告知內(nèi)鏡下放射狀切開(kāi)術(shù)的優(yōu)勢(shì)及風(fēng)險(xiǎn)，并詳細(xì)告知其他替代治療方案（外科手術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)和支架置入術(shù)），患者均簽訂了腸鏡檢查治療知情同意書(shū)，本研究通過(guò)了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 研究方法

1.2.1 研究設(shè)備及藥物操作設(shè)備采用Olympus CV-260SL主機(jī)、Olympus CF-H260AI腸鏡、KD-611L IT刀（Olympus）和VIO 200 D+APC2內(nèi)鏡工作站（德國(guó)愛(ài)博ERBE），注水設(shè)備采用OFP（Olympus），注氣設(shè)備采用CUR（Olympus），二氧化碳CO2氣泵、圖像采集及編輯系統(tǒng)采用Neusoft PACS/RIS東軟系統(tǒng)。藥物采用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（舒泰清，舒泰神北京生物制藥股份有限公司），使用咪達(dá)唑侖注射液5.0 mg（北京費(fèi)森尤斯卡比公司）、鹽酸哌替啶注射液100.0 mg（東北制藥集團(tuán)公司沈陽(yáng)第一制藥廠）和鹽酸屈他維林注射液40.0 mg（杭州賽諾菲安萬(wàn)特民生制藥有限公司）。

1.2.2 內(nèi)鏡下放射狀切開(kāi)術(shù)①術(shù)前準(zhǔn)備：半流質(zhì)飲食3 d，流質(zhì)飲食1 d，檢查前禁食10 h、禁飲4 h，檢查前8 h服用復(fù)方聚乙二醇（舒泰清12包溶于2 000 ml水中，1 h內(nèi)服完）完成腸道準(zhǔn)備；治療前患者均靜推咪達(dá)唑侖2.5～5.0 mg+哌替啶30.0～60.0 mg（QD）基礎(chǔ)麻醉，肌注屈他維林40 mg（QD）解痙，腸鏡注氣采用CO2氣泵；②內(nèi)鏡下放射狀切開(kāi)術(shù)：內(nèi)鏡直視下對(duì)狹窄的范圍、程度進(jìn)行評(píng)估，或經(jīng)活檢孔道插入沖水管，注入水溶性造影劑泛影葡胺，數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）透視下對(duì)其進(jìn)行評(píng)估；然后在內(nèi)鏡視野下將前端絕緣的IT刀插入狹窄區(qū)域，采用電凝電切雙峰電流，對(duì)狹窄區(qū)域行放射狀切開(kāi)，一般行3～6個(gè)徑向切開(kāi)，所需切割的長(zhǎng)度和深度均由內(nèi)鏡醫(yī)生自主評(píng)估（附圖），操作均為同一高年資內(nèi)鏡醫(yī)生完成；③術(shù)后患者禁食補(bǔ)液1或2 d，逐漸開(kāi)始行無(wú)渣、少渣飲食，觀察有無(wú)發(fā)熱、腹痛和便血等癥狀，出院后患者均隨訪1年。

1.2.3 相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)腸道梗阻量化指標(biāo)[4]：①不同表現(xiàn)打分：游離氣體13分；彌漫性腹膜炎13分；腸蠕動(dòng)消失13分；腸蠕動(dòng)減弱3分；嘔吐4分；局限性腹膜炎3分；氣過(guò)水聲3分；持續(xù)性絞痛3分；血性嘔吐物或血便5分；②X線分期：液平面≤3 cm為1分；液平面寬≥3 cm、氣柱偏低3分；液平面窄、氣柱高聳、呈階梯狀排列5分；③白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell，WBC）＞11×109/L 3分；④血鉀≤3 mmol/L 3分。單項(xiàng)評(píng)分為13分或積分≥13分者，提示有絞窄性腸梗阻可能，有手術(shù)指征。積分＜13分者可先行非手術(shù)治療，經(jīng)過(guò)進(jìn)一步檢查治療明確梗阻部位及性質(zhì)，再?zèng)Q定治療方法。

附圖 內(nèi)鏡下所示Attached fig.Imaging of endoscopy

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)內(nèi)鏡下放射狀切開(kāi)術(shù)的有效性和安全性評(píng)估

46例結(jié)直腸吻合口良性狹窄患者經(jīng)內(nèi)鏡下放射狀切開(kāi)術(shù)治療成功45例（97.8%），治療失敗1例患者改外科手術(shù)；操作時(shí)間為12～36 min，平均18 min，術(shù)后患者腸道梗阻評(píng)分較入院時(shí)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（1.1±0.5）vs（6.3±2.8）分，P＜0.05]，所有患者腸道梗阻癥狀均得到明顯緩解。45例治療成功的患者，術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)穿孔、感染及出血、腹痛等并發(fā)癥（出血：指需要輸血HB＜60 g/L；疼痛：指需要止痛藥物干預(yù)，主訴疼痛分級(jí)法（verbal rating scales，VRS）疼痛評(píng)分≥Ⅱ度）。

2.2 隨訪

45例患者出院后均隨訪1年，包括門(mén)診及內(nèi)鏡隨訪，失聯(lián)4例，完成隨訪共41例（91.1%），隨訪期間所有患者均未出現(xiàn)腸道狹窄癥狀及吻合口復(fù)發(fā)。

3 討論

結(jié)腸或直腸切除的患者中，部分患者可發(fā)生良性吻合口狹窄[1-2]，并且隨著吻合器的廣泛使用，狹窄發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[3-4]。造成狹窄的原因很多，組織的炎癥與纖維化是最終的結(jié)局，當(dāng)廣泛纖維化時(shí)，會(huì)破壞正常的解剖平面，使外科干預(yù)變的困難，大多數(shù)觀點(diǎn)建議盡可能的延后再次手術(shù)[6-8]。早期內(nèi)鏡干預(yù)可打破纖維化的惡性循環(huán)和持續(xù)的狹窄，提高患者的生活質(zhì)量[9]，目前EBD被認(rèn)為是首選的治療方法[5]，多項(xiàng)研究表明[5-6，9-10]此方法的安全性和有效性。然而，因瘺口等某些原因?qū)е陋M窄組織廣泛纖維化缺乏彈性，或者由于狹窄位于偏心位等情況，導(dǎo)致EBD首次治療后吻合口狹窄復(fù)發(fā)率高，往往需要多次擴(kuò)張或改行其他治療[6]，并且球囊擴(kuò)張中不受控制的拉伸將導(dǎo)致結(jié)腸穿孔，這也是其潛在的治療風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)鏡下放射狀切開(kāi)術(shù)可在預(yù)先確定的狹窄部位進(jìn)行可控的黏膜切開(kāi)，尤其針對(duì)嚴(yán)重狹窄、擴(kuò)張無(wú)效的患者優(yōu)勢(shì)明顯。國(guó)外JAIN等[9]在一項(xiàng)Mata分析中提出，經(jīng)內(nèi)鏡下放射狀切開(kāi)術(shù)無(wú)論是單獨(dú)還是與其他形式（如球囊擴(kuò)張、類(lèi)固醇注射或氬氣凝固）聯(lián)合使用，都是治療腸道吻合口良性狹窄的有效方案，此技術(shù)在國(guó)內(nèi)已部分開(kāi)展，但尚未見(jiàn)到具體報(bào)道。本研究將采用前瞻性的方法探討經(jīng)內(nèi)鏡下放射狀切開(kāi)術(shù)在治療結(jié)直腸吻合口良性狹窄中的有效性和安全性。

大多數(shù)的研究[4-8]都將吻合口狹窄定義為內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)。因內(nèi)鏡直徑大小不同，狹窄的定義存在一些差異，也有少部分研究使用放射技術(shù)，如鋇灌腸、CT掃描來(lái)定義狹窄[9]。一般來(lái)說(shuō)，直徑＜10 mm的狹窄會(huì)出現(xiàn)梗阻性癥狀，與狹窄程度呈正相關(guān)，筆者將吻合口直徑≤10 mm定義為狹窄，并剔除炎癥性腸病，主要考慮狹窄復(fù)發(fā)與病變本身特點(diǎn)有較大相關(guān)性；患者術(shù)前均予基礎(chǔ)麻醉，腸鏡注氣采用CO2，本研究團(tuán)隊(duì)已做過(guò)CO2的安全性報(bào)道[11]。本研究共納入46例患者，治療成功45例，治療成功率為97.8%，治療失敗1例，考慮原因?yàn)槲呛峡讵M窄范圍過(guò)大，增加內(nèi)鏡下放射狀切開(kāi)治療的風(fēng)險(xiǎn)與難度，故轉(zhuǎn)外科手術(shù)，術(shù)后患者梗阻癥狀緩解，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查腸鏡未見(jiàn)狹窄。而治療成功的45例患者術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)穿孔、感染及嚴(yán)重的出血、腹痛等并發(fā)癥，僅5例患者出現(xiàn)輕微便血，常規(guī)予止血和解痙等治療，未予輸血、內(nèi)鏡干預(yù)，均可緩解。45例患者經(jīng)內(nèi)鏡放射狀切開(kāi)治療后，排便困難、腹脹和腹痛等腸道梗阻癥狀均得到明顯緩解，這和BRANDIMARTE等[12]和OSERA等[13]報(bào)道是相似的。值得注意的是，46例患者中25例患者之前已經(jīng)接受過(guò)≥1次的其他治療，如EBD、手指擴(kuò)肛和支架置入等。所有患者隨訪1年均未出現(xiàn)腸道梗阻癥狀及吻合口狹窄，說(shuō)明此方法對(duì)治療結(jié)腸吻合口良性狹窄具有一定的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于是否可做為治療吻合口狹窄的首選方法，還需要多中心、大樣本的研究，并且還需與其他治療方法做對(duì)照研究。