膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶傷關(guān)節(jié)鏡下同期重建的療效分析

史文驥，任強(qiáng)，毛賓堯

[寧波市第一醫(yī)院（浙江大學(xué)寧波醫(yī)院） 骨科，浙江 寧波 315010]

膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷常引起關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)，治療比較棘手，尤其是膝關(guān)節(jié)脫位后出現(xiàn)的多發(fā)韌帶損傷的治療，目前仍存在爭議[1]。近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷完善，同期關(guān)節(jié)鏡下重建前后交叉韌帶成為可能。本文就本院行同期關(guān)節(jié)鏡下重建修補(bǔ)治療的膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶傷22例進(jìn)行總結(jié)，以探討膝多發(fā)韌帶損傷的手術(shù)時機(jī)、方法及有效性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年3月－2017年12月收治的膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶傷22例。其中，男15例，女7例，年齡21～60歲，平均（40.1±12.5）歲；右膝12例，左膝10例。致傷原因：交通傷15例，墜落傷2例，壓砸傷3例，扭傷2例。傷后至手術(shù)時間4 d～13周。前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）、后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）和后內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)（posteromedial complex，PMC）損傷16例；ACL和PCL損傷4例；ACL、PCL及后外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)（posterolateral complex，PLC）損傷2例；合并同側(cè)股骨干骨折1例，同側(cè)脛腓骨干骨折及同側(cè)肩胛骨粉碎骨折和多肋骨折1例，腓總神經(jīng)部分損傷2例。術(shù)前22例前、后抽屜試驗(yàn)均陽性；16例外翻應(yīng)力試驗(yàn)陽性；2例內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)陽性；14例軸移試驗(yàn)陽性。同種異體韌帶重建PCL 4例，ACL 3例，其余均為自體半腱肌腱及股薄肌腱重建。合并半月板破裂10例，行半月板部分切除7例，修補(bǔ)3例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均行患側(cè)膝關(guān)節(jié)核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）明確多發(fā)韌帶損傷。膝關(guān)節(jié)脫位患者先行手法復(fù)位，石膏托外固定，膝關(guān)節(jié)正側(cè)位均提示復(fù)位良好后，行膝關(guān)節(jié)MRI檢查，提示多發(fā)韌帶損傷。4例膝關(guān)節(jié)完全脫位患者術(shù)前行CT血管造影（CT angiography，CTA）未見明顯腘血管損傷，其余病例行下肢彩超檢查，均未見患側(cè)下肢血管有明顯損傷，踝肱指數(shù)測定均＞1.0，屬于正常范圍。2周后行關(guān)節(jié)鏡韌帶重建修補(bǔ)術(shù)。2例合并下肢不穩(wěn)定骨折者先行骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，分別于術(shù)后1和3個月行關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建手術(shù)。其余患者根據(jù)就診時間手術(shù)。

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡檢查及移植肌腱準(zhǔn)備所有手術(shù)均采用椎管內(nèi)麻醉方式，在膝關(guān)節(jié)常規(guī)建立前內(nèi)、前外側(cè)通道。先行關(guān)節(jié)鏡檢查，清理關(guān)節(jié)腔積血，對半月板破裂作部分切除或修補(bǔ)術(shù)。然后確定ACL、PCL損傷程度，取雙側(cè)股薄肌腱、半腱肌腱編織后，制成4股作為移植肌腱，對膝關(guān)節(jié)復(fù)合傷、ACL和PCL同時重建，需要取多條自體肌腱，缺乏材料以及存在供區(qū)的病損，可考慮選用同種異體肌腱。同種異體肌腱有足夠的長度和直徑，一般可用于PCL重建。

1.2.2 建立骨隧道先制作PCL骨隧道。關(guān)節(jié)鏡從前外側(cè)入口至后間室，刨削器或射頻氣化頭清理松解PCL脛骨平臺后緣止點(diǎn)后方的軟組織及關(guān)節(jié)囊，盡量保留PCL殘端，PCL定位器從前內(nèi)通道進(jìn)入后關(guān)節(jié)腔脛骨平臺后緣原PCL下止點(diǎn)處（平臺約下1.5 cm），隧道與脛骨縱軸成45°（與矢狀面約成0～15°，冠狀面45°），外口在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)近中線，先鉆入導(dǎo)針，根據(jù)移植肌腱直徑用空心鉆鉆取骨道。再用PCL股骨定位器，自股骨內(nèi)上髁至髁間窩內(nèi)側(cè)壁PCL中點(diǎn)稍前上處定位，鉆入導(dǎo)針，用空心鉆由外向內(nèi)鉆取股骨骨隧道。

再行ACL骨隧道制作。選用ACL定位器，脛骨隧道方向與脛骨縱軸成45°（與矢狀面約成20～25°，冠狀面45°），進(jìn)口在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，出口位于ACL殘端中心稍偏內(nèi)后。經(jīng)脛骨骨道在髁間窩外側(cè)壁按右膝10∶30、左膝1∶30定位，盡量向后接近過頂處，用4.5 mm空心鉆鉆取細(xì)骨道為骨隧道全長，根據(jù)移植肌腱直徑鉆取股骨粗骨道[2]。

1.2.3 移植肌腱固定先引入PCL移植物，鋼絲引導(dǎo)移植肌腱進(jìn)入脛骨骨道、后關(guān)節(jié)腔股骨骨道，用直徑等同股骨隧道或大一號擠壓螺釘固定股骨側(cè)肌腱。ACL移植物用帶孔導(dǎo)針引導(dǎo)，從脛骨骨道進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，再入股骨骨道，翻轉(zhuǎn)懸吊鋼板固定于股骨骨隧道外口，屈膝70°位拉緊PCL移植物，用大于骨隧道一號擠壓釘固定脛骨端移植物，屈膝30°拉緊ACL移植物，大一號擠壓釘固定脛骨端肌腱，外露于脛骨骨道外口、移植肌腱縫合于周圍組織以加固。

1.2.4 側(cè)副韌帶修補(bǔ)內(nèi)側(cè)副韌帶（medial collateral ligament，MCL）股骨端撕裂修補(bǔ)：在股骨內(nèi)上髁作長約3.0 cm切口，暴露內(nèi)側(cè)副韌帶股骨止點(diǎn)，鉚釘固定修補(bǔ)，縫合MCL及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊。外側(cè)副韌帶（lateral collateral ligament，LCL）腓骨頭部撕裂：作腓骨頭部小切口，暴露撕裂韌帶，鉚釘固定修補(bǔ)LCL。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后24 h拔除引流管，膝伸直位支具固定。對膝關(guān)節(jié)脫位患者支具保護(hù)8～10周。術(shù)后第1天開始股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后第2周行屈膝活動，術(shù)后第3周支具保護(hù)下患肢部分負(fù)重，第6周完全負(fù)重。術(shù)前膝關(guān)節(jié)脫位不明顯患者支具保護(hù)6周，術(shù)后第2周開始部分負(fù)重，第4 周后完全負(fù)重。

1.4 隨訪及療效評價(jià)

術(shù)后1、2、3、6、12和24個月及末次門診隨訪，隨訪5～48個月，平均25個月。記錄膝關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定性，術(shù)前、術(shù)后根據(jù)國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會（International Knee Documentation Committee，IKDC）評分、Lysholm及Tegner膝關(guān)節(jié)評分評價(jià)關(guān)節(jié)功能，并采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估患者疼痛情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對設(shè)計(jì)資料t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有病例均成功行關(guān)節(jié)鏡下同期ACL和PCL重建，無切口感染及關(guān)節(jié)感染病例。1例術(shù)后第3周小腿明顯腫脹，彩超提示小腿肌間血栓形成，抗凝治療后好轉(zhuǎn)；2例術(shù)后第6周屈膝不足90°，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入2%利多卡因5 ml及玻璃酸鈉針25 mg，被動屈膝活動，再行功能鍛煉，末次隨訪屈膝120°以上。末次隨訪后抽屜試驗(yàn)9例i度松馳，外翻應(yīng)力試驗(yàn)2例i度松馳、1例Ⅱ度松馳，軸移試驗(yàn)均陰性。2例腓總神經(jīng)損傷患者，1例完全恢復(fù)，另1例部分恢復(fù)。術(shù)后末次隨訪，膝關(guān)節(jié)Lysholm評分明顯高于術(shù)前[（85.10±6.40）和（21.60±7.90）分，t=34.80，P=0.000]；IKDC評分及Tegner評分均明顯高于術(shù)前[（79.99±5.12）和（20.64±8.35）分，t=28.41，P=0.000）；（3.77±1.15）和（0.45±0.51）分，t=12.36，P=0.000]；VAS評分術(shù)后與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（0.45±0.60）和（6.73±1.32）分，t=-20.37，P=0.000]。

圖1 右膝關(guān)節(jié)脫位Fig.1 Right knee dislocation

圖2 ACL和PCL撕裂復(fù)位后術(shù)前MRIFig.2 MRI of ACL and PCL tearing resetting before the operation

圖3 術(shù)后4個月X線片F(xiàn)ig.3 X-ray film 4 months after operation

典型病例女，34歲，術(shù)前術(shù)后情況見圖1～5。術(shù)前脫位片見圖1、術(shù)前MRI片（ACL、PCL及MCL斷裂復(fù)位后）見圖2。取自體半腱肌、股薄肌腱重建ACL和PCL，同時修補(bǔ)MCL，術(shù)后X線片見圖3，術(shù)后4個月CT和MRI片見圖4，體表入口見圖5。

圖4 術(shù)后4個月CT和MRI所示Fig.4 CT and MRI images 4 months after surgery

圖5 ACL、PCL重建以及MCL修補(bǔ)術(shù)后體表入口Fig.5 The surgical incision of ACL,PCL reconstrustion and MCL repair after surgery

3 討論

3.1 手術(shù)時機(jī)

膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶傷是膝關(guān)節(jié)的一種嚴(yán)重?fù)p傷，外傷引起的膝關(guān)節(jié)脫位常出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶傷，脫位患者首先要手法復(fù)位，因這類患者容易再脫位，筆者復(fù)位后屈膝約15°石膏托固定以防再脫位。仔細(xì)檢查下肢血管，觸摸足背動脈搏動，觀察足趾末端血循環(huán)，行下肢動脈CTA檢查，膝關(guān)節(jié)未明顯脫位患者可行下肢彩超檢查，測量踝肱指數(shù)，以排除下肢血管損傷?；颊叨嗪喜⑷砥渌课还钦蹌?chuàng)傷。近年來，常規(guī)作D-二聚體測定，明顯增高者給低分子肝素針抗凝治療，術(shù)前1 d停用。受傷后2周左右，破裂關(guān)節(jié)囊得以修復(fù)，已能維持良好股脛對合，一般操作不會再脫位。國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者主張2或3周內(nèi)對膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶傷進(jìn)行早期手術(shù)[3-6]。本文對膝關(guān)節(jié)脫位患者復(fù)位后2周行關(guān)節(jié)鏡韌帶重建修補(bǔ)術(shù)，如膝關(guān)節(jié)脫位不明顯，受傷后1周內(nèi)手術(shù)；合并顱腦外傷、胸腹傷等患者，需待病情穩(wěn)定后手術(shù)。本組1例合并股骨骨折，骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后1個月行膝交叉韌帶重建及MCL修補(bǔ)術(shù)，末次隨訪存在膝外翻應(yīng)力i度松馳，后抽屜試驗(yàn)i度松馳；另1例合并同側(cè)脛腓骨骨折，于骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后3個月手術(shù)重建交叉韌帶及修補(bǔ)MCL，末次隨訪存在膝外翻應(yīng)力Ⅱ度松馳，后抽屜試驗(yàn)i度松馳，IKDC評分分別為71和68分，評級分別為基本正常（B級）及異常（C級）。早期同期手術(shù)重建關(guān)節(jié)囊內(nèi)韌帶及修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊外韌帶比分期手術(shù)效果好，可清楚識別不同的組織結(jié)構(gòu)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)纖維滑膜組織增生少，處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷后，易于韌帶重建。對于PLC和MCL損傷，受傷后2周左右瘢痕組織尚未廣泛形成，方便手術(shù)操作[7]。延期手術(shù)超過3周，側(cè)副韌帶炎性吸收，瘢痕形成脆變，解剖不清妨礙修復(fù)。有學(xué)者[7-8]指出，超過3周不再考慮PLC和MCL修補(bǔ)術(shù)。早期同期重建ACL和PCL，同時修補(bǔ)側(cè)副韌帶，完成關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶重建及囊外結(jié)構(gòu)修補(bǔ)。重建關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面，關(guān)節(jié)腔外結(jié)構(gòu)的完整比關(guān)節(jié)囊內(nèi)結(jié)構(gòu)更重要。

3.2 手術(shù)要點(diǎn)

膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶傷常引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，治療的目的是重建膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。ACL和PCL重建中，正確地建立骨隧道及合理的移植物固定尤為重要。ACL脛骨骨道入口在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，出口在其脛骨止點(diǎn)中心稍偏內(nèi)后方，通過脛骨骨隧道，在髁間窩外側(cè)壁由內(nèi)向外鉆取股骨骨隧道，避免重建的ACL與髁間窩撞擊，減少移植物與骨道的磨損。PCL股骨側(cè)隧道采用由外向內(nèi)方法制作，DUNLEP等[9]和HANDY等[10]認(rèn)為，由內(nèi)至外制備會造成移植物與股骨隧道之間成銳角，從而增加磨損。因此，推薦使用由外至內(nèi)制備股骨隧道以減少股骨側(cè)“殺手轉(zhuǎn)彎”。本文股骨側(cè)骨隧道均采用由外向內(nèi)制作。脛骨骨道從脛骨結(jié)節(jié)旁近中線入口，后方定位在脛骨平臺后緣下1.5 cm，建立的脛骨骨隧道使移植肌腱在脛骨后面形成兩個光滑的45°轉(zhuǎn)彎角，消除了一個被稱為“殺手轉(zhuǎn)彎”的90°移植角。保留PCL殘端，使移植物在PCL殘端后方，避免移植物在脛骨后緣磨損，利于移植物的愈合和血運(yùn)重建。殘端有利于再血管化，殘端的本體感受器可以快速恢復(fù)本體感覺[11-12]。

本研究中，ACL和PCL均采用單束單隧道重建，相對簡化手術(shù)，避免多骨道干擾，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少創(chuàng)傷及可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥。ACL移植物股骨端懸吊鋼板固定，脛骨端擠壓釘固定，PCL移植物兩端均用擠壓釘由外向內(nèi)固定，使移植肌腱與骨道緊密接觸，以利于肌腱愈合。

PMC和PLC損傷分別以MCL及LCL損傷為主，術(shù)中使用簡便方法確定側(cè)副韌帶撕裂部位。術(shù)者用拇指按住股骨內(nèi)上髁MCL止點(diǎn)部位后做膝外翻試驗(yàn)，或用拇指按住腓骨小頭LCL止點(diǎn)部做膝內(nèi)翻試驗(yàn)，膝關(guān)節(jié)側(cè)方穩(wěn)定性明顯增加，則基本可確定側(cè)副韌帶撕裂部位。本研究中，MCL撕裂多位于股骨內(nèi)上髁部，并且MCL撕裂需修補(bǔ)者明顯多于LCL，局部作小切口鉚釘固定縫合MCL及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，僅2例LCL腓骨頭部撕裂作修補(bǔ)術(shù)。對新鮮側(cè)副韌帶撕裂，修補(bǔ)簡單且效果滿意。

3.3 并發(fā)癥的防治及術(shù)后康復(fù)

膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶傷關(guān)節(jié)鏡下ACL和PCL同期重建，要求術(shù)者有熟練的關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)。PCL重建中，建立脛骨骨隧道時需預(yù)防腘窩部血管神經(jīng)損傷，雖然PCL脛骨后方定位器有阻擋板，可阻擋導(dǎo)針及空心鉆穿破后關(guān)節(jié)囊，但如果導(dǎo)針較細(xì)會偏離定位器擋板，引起腘窩血管、神經(jīng)損傷。本組有1例術(shù)后第3周發(fā)現(xiàn)小腿腫脹明顯，血管彩超提示小腿肌間血栓成形，抗凝治療后好轉(zhuǎn)；2例術(shù)后第6周發(fā)現(xiàn)患膝屈膝不足90°，行手法松解，之后再行主動功能鍛煉，末次隨訪時屈膝在120°以上。

膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶傷患者術(shù)后次日開始行股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后第1周在支具固定下行抬腿活動，術(shù)后第2周每天2次去支具行主動屈膝活動，膝關(guān)節(jié)脫位患者術(shù)后第3周支具保護(hù)下扶拐負(fù)重，一般可調(diào)支具保護(hù)2個月。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷術(shù)后恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性是關(guān)鍵，在保證穩(wěn)定性的前提下，行關(guān)節(jié)功能鍛煉，一般屈膝功能將逐漸恢復(fù)正常。