近十年國內(nèi)自閉癥兒童重復刻板行為文獻綜述

侯婷婷 馬春梅

（濟南大學教育與心理科學學院 山東濟南 250022）

一、引言

自閉癥，又稱為自閉癥譜系障礙，是一種廣泛性發(fā)育障礙。據(jù)美國疾病與預防中心最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計，從2010年至今，自閉癥兒童的患病率由1/68上升到1/59，這意味著現(xiàn)今每59名兒童中就有一名自閉癥患者[1]。自閉癥兒童發(fā)病率逐年升高，患病人數(shù)也不斷增長，這不僅會影響自閉癥兒童家庭生活質(zhì)量，也會給自閉癥兒童個人及社會帶來困擾。因此國內(nèi)有關學者對自閉癥兒童核心癥狀展開了研究，重復刻板行為也得到了廣泛的關注。

《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》（DSM－V）中指出，社會溝通與交往障礙以及重復刻板行為是自閉癥的兩大核心障礙。其中重復刻板行為指的是一系列高頻率、無明顯目的和意義的行為，還包括狹窄的興趣、難以接受事物的變化等[2]。作為自閉癥兒童最難攻破的障礙，重復刻板行為嚴重影響了個體技能的習得，易使兒童受到社會歧視，不利于兒童進行社會互動，這也引發(fā)了國內(nèi)眾多理論與實踐研究者的關注。本研究基于實踐需要，將國內(nèi)近十年（2009—2018）對自閉癥兒童重復刻板行為研究的文獻進行歸納整理和分析，探究自閉癥兒童重復刻板行為研究的特點和趨勢，并在此基礎上重點探討了自閉癥兒童重復刻板行為研究的內(nèi)容，包括自閉癥兒童重復刻板行為的表現(xiàn)形式、成因、干預策略和教學方法，最后對研究進行總結(jié)并提出建議與展望。

二、文獻來源及檢索方法

本研究文獻搜索方式為關鍵詞搜索，檢索共分為三步。第一步，分別以“自閉癥/孤獨癥/自閉癥譜系障礙”與“重復行為/刻板行為”的組合、“自閉癥/孤獨癥/自閉癥譜系障礙”與“重復刻板行為”的組合為關鍵詞，選定中國學術網(wǎng)絡出版總庫（CNKI）、讀秀數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫為來源進行檢索，檢索日期選定 2009年1月—2018年12月，共獲取 165 篇相關文獻。第二步，瀏覽這165篇文獻的標題，將重復的、與自閉癥兒童重復刻板行為完全無關的文獻刪除，剩余89篇文獻。第三步，大致閱讀這89篇文獻，再次篩除，篩選的標準為：文獻的關鍵詞中明確指出有“自閉癥/孤獨癥/自閉癥譜系障礙”和“重復行為/刻板行為/重復刻板行為”，最后篩選到的文獻共49篇。

三、文獻分析

筆者從文獻數(shù)量、文獻類型及來源幾方面對所獲得的文獻進行整理，49篇文獻的分析結(jié)果如下。

（一）文獻數(shù)量。除2010年、2012年發(fā)表文獻數(shù)量有所下降，從2009年到2018年里自閉癥兒童重復刻板行為的相關文獻發(fā)表量總體呈上升趨勢。如圖1所示，從2013年開始有關自閉癥兒童重復刻板行為的相關研究數(shù)量上升速度明顯，其中2015年到2016年增長速度最快，且在2016年和2017年文獻數(shù)量最多，這表明國內(nèi)學者逐漸認識到自閉癥兒童重復刻板行為研究的重要性。

圖1 2009年—2018年自閉癥兒童重復刻板行為研究文獻數(shù)量分布統(tǒng)計

（二）文獻類型及文獻來源。從文獻類型上來看，自閉癥兒童重復刻板行為的文獻類型主要為期刊論文，總共有26篇，其中發(fā)表在《綏化學院學報》上的論文最多，為9篇，發(fā)表在特殊教育核心期刊《中國特殊教育》上的文章有5篇。除期刊外，有關自閉癥兒童重復刻板行為的文獻一部分來自于碩士學位論文，總共有17篇，其中發(fā)表單位來自于華東師范大學的碩士論文有9篇，但就自閉癥兒童重復刻板行為這一主題來說并沒有相應的博士論文，可能因為我國特殊教育相關博士數(shù)量有限，還尚未進行有關研究。

四、研究結(jié)果

（一）自閉癥兒童重復刻板行為表現(xiàn)形式及分類。自閉癥兒童表現(xiàn)出重復刻板行為，同時唐氏綜合征兒童、視力障礙、聽力障礙以及重度智障等兒童也存在著重復刻板行為，但自閉癥兒童的表現(xiàn)是最為典型的[3]，且重度自閉癥兒童在刻板動作、刻板興趣方面存在的障礙要多于輕度自閉癥兒童[4]。另外，自閉癥兒童的重復刻板行為隨著教育階段的不同，表現(xiàn)形式也會有所不同：學前期兒童常表現(xiàn)出重復不斷地玩水、翻書等行為，以尋求感覺刺激；學齡期兒童常表現(xiàn)出在固定的路線上走路、在固定的位置坐下、背時刻表等行為；青春期兒童常表現(xiàn)為按固定流程做事、生活[5]。

Bodish等人將刻板行為、自傷行為、強迫行為、同一性行為、儀式化行為以及狹窄興趣作為重復刻板行為的六大類[6]。其中刻板行為、自傷行為這兩類較易觀察到的行為又被稱為低水平的重復刻板行為，其他四類行為被歸入高水平的重復刻板行為[7]。此外，有一些學者以自閉癥兒童重復刻板行為的表現(xiàn)形式和程度為依據(jù)，將其分為自我刺激性的重復刻板行為和自傷性的重復刻板行為這兩大類[8]。

（二）自閉癥兒童重復刻板行為成因。目前形成和維持重復刻板行為的原因仍不清楚，已有研究主要從病因理論、心理學理論兩個方面對自閉癥重復刻板行為成因進行解釋。

1.病因理論。在遺傳方面，基因與染色體的變異與重復刻板行為的形成有密切關系，如抽動癥、帕金森癥等由染色體變異所導致的疾病中便出現(xiàn)了重復刻板行為[9]。另外，Langen在2009年利用核磁共振技術指出尾狀核體積大小與重復刻板行為的產(chǎn)生有關，具體表現(xiàn)為：隨著年齡的不斷增長，普通兒童的尾狀核體積慢慢減小，而自閉癥兒童的尾狀核體積慢慢變大[10]。在生物學方面，W Lynn 等人在1996年發(fā)現(xiàn)自閉癥兒童腦神經(jīng)中的海馬、垂體后葉、顳葉、頂葉皮層和杏仁核部位功能若存在障礙，那么他們的言語及身體運動會表現(xiàn)出刻板[11]。

2.心理學理論。在行為主義心理學看來，一個行為的出現(xiàn)是存在原因的，自閉癥兒童表現(xiàn)出某種重復刻板動作之后，隨之產(chǎn)生的結(jié)果可能強化了這一行為，如感覺性正強化、社會性負強化，才使得這一行為經(jīng)常發(fā)生[12]；在發(fā)展心理學看來，兒童在發(fā)展過程中，會通過表現(xiàn)出重復刻板行為來適應不同的環(huán)境與刺激；典型發(fā)展兒童的這種行為在四歲之后會逐漸消失，而自閉癥兒童由于自身存在的缺陷，其重復刻板行為不會消失而作為障礙留存下來[13]。

（三）自閉癥兒童重復刻板行為干預策略。當前我國關于自閉癥兒童重復刻板行為干預策略的研究是比較全面的，主要從醫(yī)學和教育兩個方面進行探索。

醫(yī)學干預涉及精神病學、中醫(yī)學、藥理學以及康復醫(yī)學。在精神病學方面，以重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS）干預為主。rTMS可以改變皮層內(nèi)神經(jīng)元的興奮性，并能通過改變刺激的部位和參數(shù)治療不同的神經(jīng)疾病[14]；相較于rTMS自身，腦電生物反饋（rTMS-NFB）改善自閉癥兒童重復刻板行為的療效更為顯著[15]。在中醫(yī)學方面，有學者認為自閉癥兒童先天元陽不足、腎氣虛弱，以“氣一元論”為基礎，運用嬌芽方類方、四逆輩等固本培元，來治療自閉癥兒童重復刻板動作且療效良好[16]。在藥理學方面，有很多藥物正處于臨床及臨床前研究中，比如第二代抗精神病藥、抗抑郁藥和谷氨酸受體調(diào)節(jié)劑等，但目前真正批準使用的有兩種：利培酮和阿立哌唑[17]。在康復醫(yī)學方面，有學者提出德建身心療法以及針灸治療。德建身心療法把傳統(tǒng)禪武醫(yī)文化與現(xiàn)代腦科學知識進行整合，通過內(nèi)養(yǎng)功、丹田呼吸方法或者改變飲食習慣方式，使自閉癥兒童的重復刻板行為得到改善[18]。

教育干預策略可以分為三類：行為干預、藝術療法以及與感知覺相關的療法。行為干預在國內(nèi)自閉癥重復刻板行為干預研究中是運用最為廣泛的一種方法，它以功能性行為評估為基礎，主要包括控制前因事件、后果調(diào)控策略、行為過程中的積極行為支持和相關技能的訓練四種類型[13]，較常用的方法包括正負強化、替代性強化以及消退法。

藝術療法以音樂療法和園藝療法為主。音樂治療是一種以日常樂隊演奏和器樂彈奏為主要治療工具，讓自閉癥兒童在音樂中表現(xiàn)、釋放、宣泄自我，同時治療師通過音樂對兒童做出反應的康復治療方法。曹凌云（2009）采用個案研究的方法對自閉癥幼兒進行了半結(jié)構(gòu)化短程即興演奏音樂治療，結(jié)果顯示自閉癥兒童的行為、認知和社會交往等方面得到良好的改善[19]。園藝療法讓自閉癥兒童在美化植物、庭院的過程中觸摸和運用到各種園藝材料，進而擺脫不良情緒、認識自己和世界[20]。但目前藝術療法對自閉癥兒童重復刻板行為的干預療效還需要更多的研究進一步證明。

與感知覺有關的療法包括感覺統(tǒng)合訓練、知覺動作訓練。感覺統(tǒng)合訓練是由愛爾絲博士提出的，通過對視聽觸味覺、本體覺、前庭覺等方面的訓練，使兒童能夠在大腦中對這些感覺進行統(tǒng)合，提高兒童注意力、記憶力、自我控制能力等方面的發(fā)展[21]，其療效得到許多學者的驗證。如丁芳玉（2011）運用感覺統(tǒng)合訓練對兩名學齡前自閉癥兒童的刻板行為進行干預，結(jié)果顯示兒童的刻板行為形式發(fā)生改變，次數(shù)和持續(xù)時間也明顯減少[22]。知覺動作訓練以神經(jīng)心理學原理和實證研究為基礎，在專業(yè)訓練者的引導下，利用合適的教材、教具，擴大兒童身心機能的靈活性，使兒童處理周圍環(huán)境中的人或物的能力得以提升。感覺統(tǒng)合訓練注重提供各種感覺刺激，強調(diào)的是中樞神經(jīng)整合各種感覺刺激的能力，知覺動作訓練中包含著感覺統(tǒng)和過程，但它更看重兒童適應性動作的輸出[23]。兩種訓練方法既有相同，也有不同之處。

（四）自閉癥兒童重復刻板行為教學策略。針對自閉癥兒童重復刻板行為的教育干預，提出了相應的教學方法，主要包括結(jié)構(gòu)化教學、社區(qū)化教學、適應性體育活動以及社會故事法。

結(jié)構(gòu)化教學是現(xiàn)在學者研究最多的一種教學方法，也是自閉癥兒童教學過程中教師經(jīng)常使用的一種方法。它以自閉癥兒童的認知能力、興趣愛好以及需求需要為出發(fā)點，通過對環(huán)境進行調(diào)整來提高兒童的行為管理能力，主要包含作息時間結(jié)構(gòu)化、物理環(huán)境結(jié)構(gòu)化、視覺結(jié)構(gòu)化和工作制度結(jié)構(gòu)化這四種方法[24]。據(jù)統(tǒng)計，經(jīng)過結(jié)構(gòu)化教學訓練的自閉癥兒童中有47%可回歸社會，其改善自閉癥兒童重復刻板行為的療效也得到相關研究者的驗證。如潘文娟（2017）在研究中結(jié)合個案分析法、訪談法，對5名個案一年內(nèi)的重復刻板行為情況進行追蹤調(diào)查，結(jié)果顯示他們的重復刻板行為發(fā)生頻次都有所降低，維持時間也顯著減少[25]。

社區(qū)化教學基于生態(tài)系統(tǒng)理論提出，它提倡家庭、社區(qū)、學校之間不再隔離，使特殊兒童的教學和生活相互聯(lián)系，并根據(jù)所學內(nèi)容的不同讓兒童通過觀察或者參與式活動來學習，在教學過程中改善兒童的重復刻板行為，幫助他們?nèi)谌肷鐣?。如井潔歆?014）對兩名自閉癥兒童進行了為期24周的社區(qū)化教學干預訓練，選取的訓練場所為所在學校的社區(qū)化課堂，干預包括四個方面：社會自我的建立、主動進行交往、與他人合作以及實用性的交往。結(jié)果顯示兒童與他人交往過程中，主動語言變多，能夠參與同伴的活動，社會規(guī)則意識增強，重復刻板行為有所減少[26]。

適應性體育活動具有多樣性，包括運動、節(jié)奏和游戲等內(nèi)容，是一種綜合性活動設計，其目的是為了滿足特殊學生的發(fā)展需求，以運動與康復相結(jié)合為手段，通過創(chuàng)編規(guī)則簡單、趣味性強的活動，綜合利用各種教學設備，提高自閉癥兒童生活質(zhì)量[27]。國內(nèi)有關適應性體育活動的研究相對較少，但相關實驗以及行動研究結(jié)果表明體育活動在自閉癥兒童重復刻板行為的干預成效還是不錯的。如錢旭強（2013）以一名輕中度自閉癥兒童作為研究對象，對其進行基本身體動作的訓練、感覺統(tǒng)合訓練、身體素質(zhì)的訓練，結(jié)果顯示該自閉癥兒童的感知覺、粗大精細動作、溝通表達、社會交往等方面均取得一定的進步，重復刻板行為也明顯的減少[28]。

社會故事法是由教師、家長或?qū)I(yè)人員根據(jù)一定的社會情境和社會行為規(guī)則所編寫的一種教學策略，旨在幫助自閉癥學生了解社會情境。社會故事法在治療和干預自閉癥學生兒童方面是一種成熟的方法，能夠有效減少自閉癥學生問題行為。如賈婉瑩（2018）將被試甲的排隊刻板作為目標行為，采用社會故事法對其進行了為期41天的干預，結(jié)果顯示被試甲的排隊刻板行為得到了有效改善[29]。社會故事法作為一種有效的康復手段，在臺灣和國外使用的較多，理論和實證研究也較為豐富，但在中國大陸較少被研究者和教學者使用。

五、結(jié)論與展望

（一）擴大關注范圍，增加高水平重復刻板行為研究。國內(nèi)研究的焦點主要集中在易觀察到的刻板行為及自傷行為上，而有關同一性行為、強迫行為等高水平的重復刻板行為研究較少。其原因可能在于低水平的重復刻板行為易觀察且發(fā)生頻率高，嚴重影響著兒童的學習、生活，因此教師、家長及研究者都較關注[30]。然而若能對儀式化行為、同一性行為進行有效干預，更有利于讓兒童掌握日常生活技能、適應新的環(huán)境；另外，強迫行為有時會讓兒童感到焦慮不安，狹窄興趣也限制了兒童發(fā)展，二者都不利于其進行社會交往，故而對這兩類行為的干預也是非常有必要的。在今后的研究中，可以增加對高水平重復刻板行為的研究，對其進行更多的探討。

（二）系統(tǒng)分析重復刻板成因，加強病因?qū)W研究。遺傳學、生物學、行為主義心理學以及發(fā)展心理學方面對于自閉癥重復刻板成因都有一定的研究，但至今沒有明確的解釋，這也說明引發(fā)自閉癥兒童重復刻板行為的因素有很多，比如說自身生理機制、不良的環(huán)境因素、父母的特質(zhì)等，但目前尚未明確這些因素之間的聯(lián)系。在以后的研究中，可以在深入分析一種因素的基礎上，結(jié)合其他領域的知識，綜合進行分析，重點考慮各影響因素是如何系統(tǒng)的影響自閉癥兒童重復刻板行為的[2]。

醫(yī)學領域有關自閉癥兒童重復刻板行為的研究有很多，同時也發(fā)現(xiàn)了一些基因的突變以及腦部功能的障礙與重復刻板行為有關，但很少有研究者的結(jié)論能保持一致或得到有效驗證，導致難以準確判斷哪些特異基因或腦部組織與自閉癥兒童的重復刻板行為有關，這種結(jié)果的出現(xiàn)可能源于研究者使用的臨床樣本不同或者研究方法不同。所以在以后的研究中，研究者在選擇樣本時應嚴格按照最新的診斷標準，逐步對臨床樣本進行細化分類，按照年齡性別、表型、疾病亞型和行為嚴重程度的不同，單獨進行生物學、遺傳學研究[17]。

（三）加強實證研究，綜合考慮選擇干預方法。目前國內(nèi)關于自閉癥兒童重復刻板行為的干預方法有很多，涉及到醫(yī)學和教育的許多方面，每一種方法都曾被學者證實在某個范圍內(nèi)的群體中顯示有效，但是其研究成果的推廣性較差。因為在有關自閉癥兒童重復刻板行為的干預研究中大都采用的是個案研究，被試數(shù)量有限，且自閉癥兒童自身存在著很大的差異性，所以導致其推廣度不高，在今后的研究中還需要進一步加強實證研究，推廣一些有價值的干預方法。

在對自閉癥兒童重復刻板行為進行干預時，應結(jié)合自閉癥兒童自身的特點和優(yōu)勢，以行為功能為導向，找出引起自閉癥兒童問題行為出現(xiàn)的具體情境或事件，判斷該行為的目的和意圖，制定出有效的干預策略。與此同時，在選擇干預方法時還應注意被試、家長的情況以及研究者的能力是否符合要求，如自我管理策略，不僅要求被試要有一定的認知能力，還要求家長在實行干預的過程要全力配合研究者[30]。另外，研究人員在進行干預的時候還應該考慮到環(huán)境因素的影響，因為環(huán)境當中的某些刺激可能會影響自閉癥兒童的情緒和行為，這時就應該避免這些刺激的發(fā)生，為自閉癥兒童的干預提供一個良好地環(huán)境。

（四）教學與干預相結(jié)合，打破環(huán)境限制。自閉癥兒童特點突出，個體差異很大，與其他障礙類型的學生相比，干預難度更大，尤其是如何組織有效的課堂教學方面。教師制定教學策略時，在充分了解學生自身特點和需求的基礎上，可以考慮與某些干預方法相結(jié)合，如教師在使用視覺結(jié)構(gòu)化教學時，可以與強化原理相結(jié)合，視覺提示告訴學生如何做這件事情，強化原理則告訴學生做了這件事情之后可以得到什么，可以激發(fā)學生參與教學積極性，這種綜合性的干預策略更有利于自閉癥兒童重復刻板行為的改善[31]。但相關的研究數(shù)量有限，在今后的研究中，研究者可以采取教學方法和某些干預方法相結(jié)合的方式對自閉癥兒童進行研究，綜合利用多種干預策略，以達到更好的教學效果。

目前有關研究已考慮到自閉癥兒童的教學不應僅僅局限在學校中，如超市購物、乘坐公交車等的教學，本應盡快拓展到社區(qū)場景中，但出于種種原因，目前很多還在學校內(nèi)部模擬進行，課后再延伸到家庭活動，鼓勵家長帶孩子參與社會實踐，但往往家庭與學校的這種銜接難以得到保證，使得自閉癥兒童教學效果不夠理想[32]。因此，如何在生態(tài)化教育鏈條上打通學校環(huán)境、社區(qū)環(huán)境、家庭環(huán)境，使自閉癥兒童的教學得到更多的資源和保障，還需要研究者進一步探索。