家庭關(guān)懷度對抗結(jié)核治療患者服藥依從性影響的研究

譚少清，馮娟珍，張錫林

（佛山市第四人民醫(yī)院，廣東佛山 528000）

結(jié)核病是伴隨人類歷史最長，造成人類死亡最多的慢性傳染病[1]。由于肺結(jié)核疾病的流行特點及發(fā)病規(guī)律，導(dǎo)致該病的危害在發(fā)病后相當長時間內(nèi)持續(xù)存在[2]。2016年WHO年報估算，中國2016年結(jié)核病發(fā)病數(shù)約92萬，居22個高負擔國家的第3位[3]。結(jié)核病已經(jīng)成為公共衛(wèi)生安全的巨大威脅，是重大公共衛(wèi)生問題和社會問題[4]。肺結(jié)核不僅治療時間長達6個月甚至1年以上，而且治療所使用的藥物具有較大的毒副作用，因此患者服藥依從性相對較差[5]。研究指出結(jié)核患者依從性的高低將直接影響疾病的治療及轉(zhuǎn)歸[6]，但目前臨床對于結(jié)核病治療管理領(lǐng)域中患者的家庭關(guān)懷度研究開展較少，本研究旨對家庭關(guān)懷度影響肺結(jié)核患者服藥依從性開展了實踐研究，為制定相關(guān)護理措施提供一定的理論依據(jù)，并進行如下報告。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法選取2017年6月-2017年12月在佛山市某城區(qū)的結(jié)核病科門診納入免費項目管理的80例肺結(jié)核患者。納入標準：①確診為活動性肺結(jié)核；②年齡18歲-60歲，非孕婦；③接受項目免費2HRZE/4HR治療管理方案治療1個月以上的強化期和繼續(xù)期的患者，即治療第2個月至滿6個月的患者。④自愿參加本次研究。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 采用問卷調(diào)查法，調(diào)查工具包括一般資料調(diào)查、中文版8條目Morisky[7,8]用藥依從性問卷和家庭關(guān)懷[9]指數(shù)問卷。

1.2.1.1 一般情況調(diào)查表 該項調(diào)查包括患者性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、治療及服藥時間等等。

1.2.1.2 Morisky（MMAS-8）[7]用藥依從性問卷 （1）服藥依從性：采用Morisky（MMAS 8-item version）服藥依從性量表，張斯鈺等[8]制訂的內(nèi)容包括：1）您是否有時忘記服藥；2）在過去的兩周內(nèi)，是否有一天或幾天您忘記服藥；3）治療期間，當您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時，您是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量或停止服藥；4）當您外出時，您是否有時忘記隨身攜帶藥物；5）昨天您服用了抗結(jié)核病藥物嗎；6）當您覺得自己的癥狀已經(jīng)好轉(zhuǎn)或消失時，您是否停止過服藥；7）您是否覺得要堅持抗結(jié)核病治療計劃有困難；8）您覺得要記起按時按量服用抗結(jié)核病藥物很難嗎。第1-7題的答案為二分類“是”和“否”，其中第1、2、3、4、6和7題答“否”計1分，答“是”計0分，第5題答“是”計1分，否則計0分；滿分為8分，依從性高8分，中等6分-7分，低6分以下。

1.2.1.3 家庭關(guān)懷指數(shù)問卷 家庭關(guān)懷度作為代表家庭功能的一項可靠指標，能表達個體的家庭功能滿意度[10,11]。本研究使用張作記[9]修訂的家庭關(guān)懷度指數(shù)問卷評定患者對家庭功能的滿意程度，共5個問題：①適應(yīng)度（指家庭成員在遇到困難或危機時能從家庭內(nèi)、外獲得哪些資源，能否幫助其解決問題）；②合作度（指家庭成員間互相分擔責任、解決問題和做決定的方式）；③成長度（指家庭成員在身心發(fā)展上得到其他成員的支持與引導(dǎo)的程度）；④情感度（指家庭成員間存在的相互關(guān)心、愛護的情感程度）；⑤親密度（指家庭成員間在時間、空間、金錢等方面的共享程度）5個條目。每個問題3個選項（經(jīng)常、有時、從不），評價方法：0分-3分為家庭功能嚴重障礙，4分-6分為家庭功能中度障礙，7分-10分為家庭功能良好。“經(jīng)常這樣”得2分，“有時這樣”得1分，“幾乎很少”得0分。得分越高表明家庭該項功能越好。將5個因子分相加為總分，總分7分-10分表示家庭功能好，4分-6分表示家庭功能中度障礙，0分-3分表示家庭功能嚴重障礙。該問卷經(jīng)預(yù)試驗，結(jié)果顯示其Cronbach’s α系數(shù)為0.80-0.83，符合本研究使用。

1.2.2 調(diào)查方法 本研究對納入調(diào)查的80例實驗對象進行問卷調(diào)查。由專職健康教育護士進行解釋、指導(dǎo)后，對調(diào)查對象進行問卷調(diào)查。共發(fā)放問卷80份，回收有效問卷80份，有效回收率100%。

1.3 統(tǒng)計學方法 將80例實驗對象資料錄入Edidat建立的數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 21.0軟件進行分析。計量資料采用均數(shù)±標準差進行統(tǒng)計描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比進行統(tǒng)計描述。采用χ2檢驗進行單因素分析，采用Logistic回歸模型分析家庭關(guān)懷對肺結(jié)核患者服藥依從性的影響。以P＜0.05為具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同特征肺結(jié)核患者服藥依從性狀況 本研究共納入80例肺結(jié)核患者，服藥依從性得分為（6.44±1.39）分，其中依從性好16例（20%），依從性中等及以下為64例（80%）。80例患者中男性39例，女性41例；年齡18歲-60歲；文化程度、婚姻狀況、服藥時間各組間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 不同特征肺結(jié)核患者服藥依從性比較（n=80）

2.2 肺結(jié)核患者家庭關(guān)懷狀況 本研究的患者家庭關(guān)懷總均分為（7.69±2.33）分，家庭關(guān)懷良好52例，占65%；各條目得分為適應(yīng)度（1.41±0.52）分、合作度（1.53±0.57）分、成長度（1.51±0.59）分、情感度（1.50±0.55）分、親密度（1.35±0.53）分，見表2。

2.3 抗結(jié)核治療患者家庭關(guān)懷度對服藥依從性的影響 不同家庭關(guān)懷度的患者服藥依從性有差異，詳見表3。有意義的自變量，采用二分類Logistic回歸分析家庭關(guān)懷對服藥依從性的影響。以抗結(jié)核治療患者服藥依從性為因變量，將依從性好設(shè)為1，中等和以下設(shè)為0。自變量賦值見表4。Logistic回歸分析得出家庭關(guān)懷總分、適應(yīng)度和親密度對服藥依從性有影響，得分越高，依從性越好，詳見表5。

3 討論

3.1 提高肺結(jié)核患者服藥依從性的任務(wù)迫切 在臨床治療中，規(guī)律、正確使用抗結(jié)核藥物是治愈結(jié)核病的必要手段。提高肺結(jié)核患者的治療依從性，保證其完成治療是決定肺結(jié)核治療療效和疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵?！吨袊Y(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南》指出[12]，通過按照“早期、聯(lián)合、足量、規(guī)律、全程”的原則進行抗結(jié)核治療，能治愈大部分的肺結(jié)核患者。因國內(nèi)全國性結(jié)核病服藥依從性的調(diào)查報告不多。據(jù)有關(guān)資料據(jù)報道，日本老年肺結(jié)核堅持正規(guī)治療滿6個月的少于50.0%[13]。本研究針對納入項目治療管理的18歲-60歲患者進行調(diào)查，只做了服藥依從性方面的研究，得出服藥依從性好（滿分為8分）占20%，依從性中等及以下的占80.0%，與沈建恩等[14]的調(diào)查結(jié)果：病人服藥依從性較差，僅為21.5%相近；與林定文等[15]的研究某省的肺結(jié)核患者服藥依從好83.31%的結(jié)果不同?？赡芘c肺結(jié)核患者服藥依從性的評分標準和時間界定不同有關(guān)。從本研究的依從性來看，提高肺結(jié)核病人服藥的依從性是目前十分迫切的任務(wù)。

表2 患者家庭關(guān)懷狀況（n=80）

表3 不同家庭關(guān)懷度與依從性比較（n=80）

表4 自變量賦值情況

3.2 肺結(jié)核患者家庭關(guān)懷度有待提高 本研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核患者家庭關(guān)懷良好52例，占65%；家庭關(guān)懷總均分為（7.69±2.33）分；各條目得分為適應(yīng)度（1.41±0.52）分、合作度（1.53±0.57）分、成熟度（1.51±0.59）分、情感度（1.50±0.55）分、親密度（1.35±0.53）分，與徐芳等[16]的研究結(jié)果相似，提示本地區(qū)結(jié)核病患者的家庭關(guān)懷度與異地的相近。但本研究的患者家庭關(guān)懷度中，中度至嚴重障礙的有28例，占35%；且家庭關(guān)懷度的各維度得分均不高，說明肺結(jié)核患者家庭關(guān)懷度不高，仍有待提高。見表2。

3.3 肺結(jié)核患者家庭關(guān)懷對抗結(jié)核治療服藥依從性有影響 經(jīng)Logistic回歸分析顯示：家庭關(guān)懷度總分及適應(yīng)度、親密度兩個條目影響肺結(jié)核患者的服藥依從性。

3.3.1 家庭關(guān)懷度總分 依從性問題不僅是醫(yī)療行為，還屬于社會醫(yī)學范疇，需要醫(yī)務(wù)人員、患者、社會等各方共同參與?？菇Y(jié)核治療服藥的依從性受患者文化、社會、心理等因素影響，家人的幫助對患者用藥依從性有積極的作用。本調(diào)查結(jié)果顯示肺結(jié)核患者家庭關(guān)懷度總分越高，其服藥依從性越高。在治療疾病過程中得到家庭成員的支持，能克服患者患傳染性疾病的心理障礙及服藥積極性，從而提高抗結(jié)核藥的依從性。

3.3.2 適應(yīng)度 適應(yīng)度是指家庭成員在遇到困難或危機時能從家庭內(nèi)外獲得哪些資源，能否幫助其解決問題，即當患者遇到困難時利用家庭內(nèi)外資源解決困難的能力。本研究中60.0%的肺結(jié)核患者經(jīng)常與家人討論及分擔困難。肺結(jié)核是慢性呼吸道傳染病，家庭成員會因其畏懼傳染性問題對患者產(chǎn)生責備甚至冷淡情緒，這樣可能導(dǎo)致患者抗結(jié)核治療的積極性。因此，我科在結(jié)核病門診設(shè)健康教育專員，充分了解患者家屬的對肺結(jié)核病的認知情況及對傳染性的心理狀況，積極予健康宣教，及時解決患者及其家屬的疑問，促進患者和家屬堅持抗結(jié)核治療的信心，通過提高家庭的適應(yīng)度從而提高患者的抗結(jié)核治療依從性。不同家庭關(guān)懷適應(yīng)度的肺結(jié)核患者的服藥依從性不同。

3.3.3 親密度 親密度指家庭成員間在時間、空間、金錢等方面的共享程度。肺結(jié)核患者得知患了結(jié)核病以后因?qū)膊〉恼J知不足，擔心治療費用開支等，心理上或會出現(xiàn)與家庭成員產(chǎn)生隔閡，也可導(dǎo)致患者抗結(jié)核治療的積極性。本研究親密度得分只有32.5%，家庭成員間在時間、空間、金錢等方面的共享程度不高，導(dǎo)致患者抗結(jié)核治療的積極性。我科創(chuàng)建了佛山市結(jié)核病防治所結(jié)防科微信公眾號，定期推送結(jié)核病相關(guān)的知識，讓患者及其家庭成員加深結(jié)核病防治知識的認識，以促進家庭成員之間的親密度[17]。

本研究發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者中家庭關(guān)懷度的適應(yīng)度和親密度對患者服藥依從性的影響最大，是主要的影響因素，提示，可以將家庭關(guān)懷度中的適應(yīng)度和親密度作為切入點進行針對性的護理。首先，讓患者及其家庭成員認識家庭關(guān)懷的重要性；抗結(jié)核服藥依從性對整個治療效果的影響巨大。家庭關(guān)懷能提高患者的服藥依從性。其次，提高患者的適應(yīng)度和親密度，指導(dǎo)家屬正確認識結(jié)核病的相關(guān)知識和治療效果，鼓勵患者家屬共同參與患者的治療管理，發(fā)揮督促患者服藥的作用，提高患者抗結(jié)核治療的依從性，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，減少結(jié)核病的傳播。

表5 肺結(jié)核患者家庭關(guān)懷對服藥依從性影響的多因素分析（n=80）