聲帶麻痹合并后組顱神經(jīng)損傷患者發(fā)音和吞咽障礙康復治療

張冉 陳亞平 徐文

聲帶麻痹是最常見的神經(jīng)源性嗓音功能疾病[1，2]，單側(cè)聲帶麻痹的特點是聲音嘶啞，可伴有氣息聲，發(fā)音費力。目前已有研究顯示發(fā)聲訓練可部分改善聲帶麻痹患者的聲嘶等癥狀[1～3]。顱底、腦干或頸部損傷導致的聲帶麻痹可能合并后組顱神經(jīng)損傷，常常會導致發(fā)音、吞咽、構(gòu)音功能及軀體運動異常，此類患者的康復治療及轉(zhuǎn)歸值得重視。因此，本研究回顧性分析12例聲帶麻痹合并后組顱神經(jīng)損傷患者的臨床資料，探討此類患者綜合康復治療的特點。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2016年4月到2017年6月經(jīng)首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科嗓音中心診治的12例聲帶麻痹合并后組顱神經(jīng)損傷患者的臨床資料，其中，男4例，女8例；年齡24～76歲，平均48.0±17.6歲；病程20天～14個月，平均4.1±4.5個月。12例患者中，腦干梗塞4例，顱底腫瘤2例，頸部外傷2例，病因不明4例，12例患者功能障礙的表現(xiàn)見表1。

表1 12例患者年齡、病程、病因及聲嘶、吞咽障礙、舌肌力弱/萎縮、偏癱、胸鎖乳突肌/斜方肌力弱特征分布

1.2研究方法

1.2.1嗓音功能評估 發(fā)音質(zhì)量聽感知評估: 采用日本言語語音學會提出的GRBAS分級標準[4]，對患者發(fā)音質(zhì)量進行主觀評估。以總嘶啞度G (grade)參數(shù)對嗓音總體異常程度進行分級:0級為正常，1級為輕度異常，2級為中度異常，3級為重度異常，耳語聲歸入G3 級。12例中4例為重度嘶啞(G3)，其中3例為耳語聲；6例為中度嘶啞(G2)；2例為輕度嘶啞(G1)。

嗓音障礙指數(shù)(VHI)評估:采用VHI 評估量表的中文翻譯版[5]，VHI 評估將嗓音異常對其生活質(zhì)量的影響分為生理(physical，P)、功能(functional，F(xiàn))和情感(emotional，E)3部分，總體評價稱為total(T)。每部分10個問題，相應選項分別代表該感受發(fā)生的頻度，評分0～4分，每一部分得分范圍0～40分，總分0～120分；某一方面分數(shù)越高，說明嗓音障礙對患者這一方面影響越大，總分越高說明患者對自己發(fā)音障礙主觀評估越嚴重。12例患者VHI評分總分為75.2±20.6分，其中，F(xiàn)為 25.1±6.5分，P為 25.4±4.6分，E為 24.7±9.3分。

1.2.2頻閃喉鏡檢查 觀察聲帶運動、黏膜波振動、聲門閉合、聲門上代償情況，本研究12例患者聲帶位于旁正中位7例，位于外展位5例。

12例患者GRBAS評估中的G分級、VHI評分及頻閃喉鏡顯示聲帶位置見表2。

表2 12例患者嗓音GRBAS評估G分級、VHI評分及聲帶位置

1.2.3喉及后組顱神經(jīng)肌電圖檢查 檢測喉內(nèi)肌 (甲杓肌、環(huán)杓后肌、環(huán)甲肌)、胸鎖乳突肌、斜方肌和頦舌肌的肌電及相應的喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)外支、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)和舌下神經(jīng)誘發(fā)電位特征。2例頸部外傷患者迷走神經(jīng)及副神經(jīng)為完全性損傷；2例顱底腫瘤患者迷走神經(jīng)完全性損傷，副神經(jīng)及舌下神經(jīng)不完全性損傷；4例腦干梗塞患者迷走神經(jīng)及舌下神經(jīng)不完全性損傷；4例病因不明患者中3例迷走神經(jīng)及副神經(jīng)不完全性損傷，1例迷走神經(jīng)完全性損傷，副神經(jīng)不完全性損傷。

1.2.4后組顱神經(jīng)體檢 檢查軟腭、懸雍垂對稱性和形態(tài)，采用徒手肌力檢查進行抗阻聳肩和轉(zhuǎn)頭的肌力測試，了解斜方肌和胸鎖乳突肌力量，進行舌肌形態(tài)和伸舌偏向檢查了解頦舌肌功能。肌力分級標準：分為0～5級，0分最差，5分為正常。0分：無可測知的肌肉收縮；1分：有輕微收縮，但不能引起關節(jié)運動；2分：在減重狀態(tài)下能作關節(jié)全范圍運動；3分：能抗重力作關節(jié)全范圍運動，但不能抗阻力；4分：能抗重力、抗一定阻力運動；5分：能抗重力、抗充分阻力運動。每一級又可用“+”和“-”號進一步細分，如測得的肌力比某級稍強時，可在該級的右上角加“+”號，稍差時則在右上角加“-”號，以補充分級的不足。

1.2.5吞咽功能檢查 采用洼田氏飲水試驗[6]，患者取端坐位，飲30 ml純凈水，觀察所需咽下次數(shù)及嗆咳情況，分5級。1級：能順利地1次將水咽下，無嗆咳；2級：需要分2次將水咽下，無嗆咳；3級：能1次咽下，有嗆咳；4級：需要分2次或以上咽下，有嗆咳；5級：頻繁嗆咳，不能咽下。評分為1級定義為無吞咽障礙，2級為可疑吞咽障礙，大于等于3級定義為吞咽障礙。洼田氏飲水試驗為篩查試驗，不具有量化和統(tǒng)計功能。

1.3康復治療方法 根據(jù)患者功能障礙評估結(jié)果，進行針對性康復治療。

1.3.1發(fā)音訓練 ①利用聯(lián)合運動，雙上肢用力做推墻的動作，同時用最強音量發(fā)音，每次用力時數(shù)一個數(shù)字，用力和發(fā)音同時開始和結(jié)束，數(shù)20個數(shù)字為一組。②脫離聯(lián)合運動，用最強音量發(fā)音，數(shù)20個數(shù)字為一組。以上兩項訓練按照①、②、①、②順序進行，每天重復2次。

1.3.2吞咽訓練 ①體位代償訓練：患者坐位，含住小口食物，向聲帶麻痹一側(cè)轉(zhuǎn)頭低頭，將食物咽下，若一口難以全部咽下，保持頭位不動，重復1～2次，直到將食物全部咽下。如有嗆咳，減少一口吞咽的量，或更換食物質(zhì)地。②肌肉電刺激：將中頻電刺激電極片貼放在喉旁位置，電流量以能引出局部肌肉收縮為準，刺激同時患者做吞咽動作;每次20分鐘，每日一次。

1.3.3舌運動訓練 ①舌靈活性訓練：患者按照治療師的指示，分別用舌尖觸碰上唇、下唇、左側(cè)口角、右側(cè)口角、上牙列后方、下牙列后方、左側(cè)頰粘膜、右側(cè)頰粘膜。②舌肌力量訓練：患者用力伸舌，對抗治療師用壓舌板阻擋舌伸出的力量；每次持續(xù)5秒，10次為一組。每日4組。

1.3.4胸鎖乳突肌、斜方肌肌力訓練 ①胸鎖乳突肌肌力訓練：患者用力向健側(cè)轉(zhuǎn)頭，對抗治療師徒手施加的阻力，每次持續(xù)10秒，10次為一組,每日2組;②斜方肌肌力訓練：患者將2 kg沙袋置于患側(cè)肩上，作為阻力，進行聳肩運動，每次持續(xù)10秒，10次為一組,每日2組。

1.4康復療程及隨訪 所有患者均接受3個月康復治療，治療3個月后隨訪觀察發(fā)音、舌運動、吞咽功能。

2 結(jié)果

12例患者治療3個月后復診，其發(fā)音、吞咽、舌運動功能及胸鎖乳突肌、斜方肌肌力治療前后比較見表3。發(fā)音情況：2例頸部外傷患者，治療后發(fā)音改善，患者對治療滿意，無進一步治療的主觀需求；2例顱底腫瘤患者治療后發(fā)音改善不明顯，均接受聲帶脂肪注射手術治療后，發(fā)音改善；4例腦干梗塞患者治療后發(fā)音改善；4例病因不明患者治療后，3例聲音嘶啞改善明顯，1例改善不明顯。

表3 12例患者治療3個月后隨訪的VHI得分、飲水試驗分級及舌肌、胸鎖乳突肌、斜方肌肌力

吞咽情況：2例頸部外傷患者未見吞咽障礙；4例腦干梗塞患者治療前吞咽障礙較重，洼田試驗為4～5級，經(jīng)康復治療后均改善，洼田試驗為1級，可經(jīng)口進食；2例顱底腫瘤患者治療前洼田試驗3級，治療后吞咽障礙部分改善，進食固體食物無障礙，飲水偶有嗆咳，洼田試驗均為2級；4例病因不明患者治療前洼田試驗為3～5級，治療后吞咽障礙均改善，經(jīng)口進食無障礙，洼田試驗為1級。

胸鎖乳突肌/斜方肌肌力：2例頸部外傷患者胸鎖乳突肌及斜方肌力弱經(jīng)康復訓練均恢復正常，2例顱底腫瘤患者康復訓練后肌力無明顯改善，4例病因不明患者康復訓練后肌力恢復正常。

舌肌肌力：2例顱底腫瘤患者康復訓練后舌肌肌力及伸舌偏斜情況無明顯改善，4例腦干梗塞患者康復訓練后舌肌肌力及伸舌偏斜情況部分改善，但未恢復正常。

3 討論

3.1聲帶麻痹并副神經(jīng)損傷者的康復治療 合并副神經(jīng)損傷的聲帶麻痹患者，除進行發(fā)音訓練外，應增加胸鎖乳突肌和斜方肌的肌力訓練，從文中結(jié)果看，經(jīng)過平均3個月的肌力訓練，患者胸鎖乳突肌及斜方肌肌力均恢復接近正常，且其功能康復進展優(yōu)于聲音嘶啞康復進展。原因可能是肢體肌肉由多塊肌肉協(xié)同完成一個動作，容易代償，但喉內(nèi)肌細小且功能專一，較難代償。10例合并吞咽障礙患者經(jīng)康復訓練后，8例經(jīng)口進食無困難，2例顱底腫瘤患者偶有飲水嗆咳，考慮為腦干神經(jīng)核團損傷，功能代償較難建立。

3.2完全性與不完全性迷走神經(jīng)損傷的康復治療 本研究中7例迷走神經(jīng)不完全性損傷患者康復治療后發(fā)音明顯改善；5例迷走神經(jīng)完全性損傷患者中2例頸部外傷患者癥狀改善明顯，3例病因不明患者癥狀部分改善，可見，不完全性神經(jīng)損傷患者發(fā)音改善程度優(yōu)于完全性神經(jīng)損傷患者，但2例頸部外傷患者雖然迷走神經(jīng)完全損傷，仍獲得了很好的康復效果，可能與受損傷性質(zhì)或康復開始時間較早有關。今后需要進一步研究損傷性質(zhì)，如外傷性、腫瘤性以及康復開始時間對預后的影響。

3.3聲帶麻痹合并后組顱神經(jīng)損傷的綜合康復治療 本組對象中聲帶麻痹患者采用的雙上肢用力同時發(fā)音的方法，有利于促進聲帶內(nèi)收運動的恢復或代償，患者經(jīng)過訓練聲音嘶啞癥狀均改善明顯，但文中2例腦干腫瘤患者發(fā)病時間均大于12個月，故聲嘶癥狀改善有限。本研究中吞咽訓練采取了體位代償法和中頻電刺激，體位代償利用讓患者向患側(cè)轉(zhuǎn)頭低頭的吞咽動作，關閉梨狀窩，防止嗆咳，采用代償法訓練后，患者吞咽功能逐漸恢復，均可在正常體位進食；中頻電刺激則利用電流的神經(jīng)肌肉刺激作用，進一步促進神經(jīng)功能恢復。在后續(xù)研究中可對體位代償法和中頻電刺激的作用分別進行研究，進一步探討兩種方法的療效。舌是重要的構(gòu)音器官，單側(cè)舌肌癱瘓引起患者構(gòu)音不清，本組對象中腦干病變患者舌肌肌力均未恢復正常，可能與神經(jīng)核或傳導束損傷、代償困難有關。

3.4康復治療時間的選擇 Busto-Crespo等[7]研究發(fā)現(xiàn)，聲帶麻痹患者發(fā)病1年以內(nèi)開始進行康復訓練，效果優(yōu)于發(fā)病1年以后再進行康復訓練，但即使發(fā)病1年后再開始康復訓練，仍可部分改善患者聲嘶癥狀和生活質(zhì)量。Mattioli[8]、Walton[9]等指出，聲帶麻痹患者應盡早接受發(fā)音訓練，最好在發(fā)病4周內(nèi)，最遲不超過8周，而延遲開始的發(fā)音訓練也可以部分改善患者的發(fā)音質(zhì)量，降低基頻微擾，提高信噪比。本組對象中2例患者病程超過1年，經(jīng)康復訓練后聲音嘶啞改善效果不佳，仍存在發(fā)音費力、音量低、嘶啞等癥狀，提示此類患者的康復訓練應盡早進行。神經(jīng)軸突的再生一般在神經(jīng)損傷1年內(nèi)停止，聲帶麻痹患者發(fā)聲改善的機制，除患側(cè)神經(jīng)軸突再生，恢復運動支配外，還有對側(cè)聲帶超過中線的運動代償。部分患者雖然患側(cè)聲帶麻痹無明顯改善，但是對側(cè)聲帶代償也可以使發(fā)音質(zhì)量改善。值得注意的是，由于廢用性肌萎縮等原因，晚期開始發(fā)音訓練效果不佳。

綜上所述，聲帶麻痹合并后組顱神經(jīng)損傷患者的綜合康復訓練需要根據(jù)患者相應功能障礙進行綜合發(fā)音、吞咽及胸鎖乳突肌、斜方肌、舌肌力量訓練；訓練應在損傷后盡早開始，多數(shù)可獲得較好療效。