個(gè)案全過程教學(xué)法在衛(wèi)生法學(xué)課程的應(yīng)用

張雪暉，任彩霞，李躍平，林玉蘭

(福建醫(yī)科大學(xué)，福建福州350122 1.公共衛(wèi)生學(xué)院;2.衛(wèi)生健康研究院)

醫(yī)學(xué)生法律素質(zhì)的培養(yǎng)是促進(jìn)依法行醫(yī)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要保障。2016年版的《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)》將了解并遵守醫(yī)療行業(yè)的基本法律法規(guī)作為醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的目標(biāo)[1]。醫(yī)學(xué)生的法律素質(zhì)是一種綜合性的素質(zhì)，是醫(yī)學(xué)生適應(yīng)未來醫(yī)療工作應(yīng)具備的醫(yī)事法律知識、醫(yī)事法律意識、醫(yī)事法律思維和醫(yī)事法律能力等素質(zhì)的總和[2]。目前，醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生法律素質(zhì)的培養(yǎng)大多以“衛(wèi)生法學(xué)”課程為載體，系統(tǒng)講授衛(wèi)生法學(xué)基礎(chǔ)理論、公共衛(wèi)生管理以及醫(yī)療執(zhí)業(yè)規(guī)則和責(zé)任三大模塊的法律法規(guī)。教學(xué)形式主要為案例教學(xué)、模擬法庭教學(xué)、法律診所教學(xué)等，筆者采用個(gè)案全過程教學(xué)法進(jìn)一步思考和探索各種教學(xué)形式對學(xué)生能力提高的內(nèi)在推力，延伸和拓展學(xué)生接觸案件的時(shí)間周期，促使學(xué)生參與案例的全過程，提升醫(yī)學(xué)生法律知識的綜合運(yùn)用能力。

一、個(gè)案全過程教學(xué)法的內(nèi)涵與優(yōu)勢

(一)個(gè)案全過程教學(xué)法的內(nèi)涵

個(gè)案全過程教學(xué)法是復(fù)旦大學(xué)法學(xué)院教授章武生教學(xué)科研團(tuán)隊(duì)在原有的模擬法庭和法律診所形式上推出的新型實(shí)訓(xùn)模式，在學(xué)生實(shí)務(wù)能力的培養(yǎng)上有著重大的突破，具有較大的應(yīng)用價(jià)值。個(gè)案全過程教學(xué)法是指將案例的所有事實(shí)材料提供給學(xué)生，由學(xué)生根據(jù)這些資料還原案件事實(shí)，并在此基礎(chǔ)上查閱相關(guān)資料，確定案件處理策略的全過程。這一方法最大的特點(diǎn)就是能夠?qū)Π讣M(jìn)行全局性、整體性、綜合性的分析與思考，以法的運(yùn)行過程培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)技能[3]，從而提升學(xué)生對于具體法律問題的理解能力，掌握糾紛的處理方式。以隱私權(quán)侵權(quán)案件學(xué)習(xí)的個(gè)案全過程教學(xué)為例，教師選擇涵蓋隱私權(quán)侵權(quán)特征的典型個(gè)案，將涉及該案的文書、卷宗等所有相關(guān)材料發(fā)給學(xué)生，學(xué)生通過反復(fù)研究案件材料，查找相關(guān)法律規(guī)定和司法解釋，分析案情并確定訴訟策略[4]。在這個(gè)訓(xùn)練過程中，學(xué)生不僅可以了解真實(shí)的法律案件的處理程序，加強(qiáng)對法律條文的理解和應(yīng)用，還能夠拓展法學(xué)相關(guān)理論掌握的廣度和深度。

(二)個(gè)案全過程教學(xué)法的優(yōu)勢

個(gè)案全過程教學(xué)法有效串聯(lián)了情景模擬、案例分析、法律診所和模擬法庭，綜合了現(xiàn)有“衛(wèi)生法學(xué)”課程所廣泛采用的實(shí)踐教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)，能夠針對醫(yī)學(xué)生的職業(yè)定位培養(yǎng)其法律素質(zhì)。

1.綜合多種實(shí)踐形式。任何法律事件的解決都伴隨著糾紛的產(chǎn)生、尋求法律援助、司法救濟(jì)介入、挖掘糾紛的事實(shí)經(jīng)過、查找法律依據(jù)并最終得以結(jié)案等階段的遞進(jìn)式發(fā)展。法律診所、模擬法庭教學(xué)實(shí)踐都選擇糾紛解決的某一特定階段。法律診所是法律援助階段的主要方式，而模擬法庭則是司法救濟(jì)的模擬。法律診所選擇律師接受業(yè)務(wù)委托的環(huán)節(jié)作為訓(xùn)練重點(diǎn)，學(xué)生可以在老師的幫助和指導(dǎo)之下，在虛擬化的法律診所場合為委托人診斷其委托事項(xiàng)中的法律問題，給予所謂“處方”的法律建議，以當(dāng)事人合法利益最大化為出發(fā)點(diǎn)培養(yǎng)律師的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)能力；模擬法庭在課堂組織上以法官、當(dāng)事人、代理人、證人等訴訟參與人的扮演為形式，模擬法院審理案件的開庭過程，力求還原法庭審理過程，以公平客觀視角對糾紛作出裁決。模擬法庭和法律診所在培養(yǎng)學(xué)生的思維方式上有所不同，模擬法庭以法官視角，更側(cè)重事件的客觀性和證據(jù)的全面性，法律診所則堅(jiān)持以學(xué)生及當(dāng)事人利益為依歸,以法律賦能為基礎(chǔ)這一價(jià)值原則[5]，強(qiáng)調(diào)個(gè)人的視角和立場。個(gè)案全過程教學(xué)法則是在實(shí)施過程中采取多種訓(xùn)練方式，使這兩種目前主要的教學(xué)形式得以有效銜接，通過“角色扮演和情景模擬”導(dǎo)入糾紛，以模擬法庭和法律診所培訓(xùn)學(xué)生“當(dāng)事人利益觀”和“事件全局觀”，其間穿插案例分析技巧的指導(dǎo)，使得各種教學(xué)形式得以有機(jī)聯(lián)系。這種多元化的教學(xué)形式使學(xué)生的參與度和代入感大大加強(qiáng)，提升學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，從而達(dá)到教學(xué)目的。

2.適應(yīng)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)定位。法學(xué)課程旨在培養(yǎng)高素質(zhì)的應(yīng)用型法律職業(yè)人才[6]，根據(jù)法官和律師職業(yè)定位的要求，法學(xué)課程在實(shí)踐教學(xué)中，無論是模擬法庭還是法律診所均不可或缺的。在職業(yè)導(dǎo)向的引導(dǎo)下，教學(xué)通常模擬專業(yè)化的環(huán)境，制造角色之間的沖突，培養(yǎng)學(xué)生法律推理、法庭組織、法律文書撰寫、庭審辯護(hù)策略和技巧選擇等未來走向法官或者律師崗位應(yīng)當(dāng)具備的職業(yè)能力。衛(wèi)生法學(xué)這一課程的特殊性在于授課對象為醫(yī)學(xué)生，目的并非在于培養(yǎng)懂醫(yī)學(xué)的法律職業(yè)人，而是執(zhí)業(yè)醫(yī)師。醫(yī)學(xué)生并非必須培訓(xùn)體現(xiàn)法律職業(yè)特點(diǎn)的庭審技巧和文書寫作能力，而是應(yīng)著重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)療糾紛解決能力、醫(yī)療現(xiàn)場的選擇及其應(yīng)變能力。因此，衛(wèi)生法學(xué)應(yīng)是立足于執(zhí)業(yè)醫(yī)師的視角，指導(dǎo)醫(yī)師在行醫(yī)過程中利用法律手段保障自身和他人合法權(quán)益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療法律事件的合理解決。個(gè)案全過程教學(xué)法通過案件確立到案件處理完畢全方位采取模擬訓(xùn)練，視具體案件處理方式的不同，可采用“模擬法庭”或者“法律診所”，也可綜合運(yùn)用人民調(diào)解、行政復(fù)議等多種形式。在具體實(shí)踐中，學(xué)生所扮演的角色也不再單純只是法官或者律師這類法律職業(yè)人，還包括醫(yī)師身份，使醫(yī)學(xué)生能夠以法律法規(guī)為準(zhǔn)則，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師的視角審視自身行為，為未來執(zhí)業(yè)做相應(yīng)的知識儲備，以適應(yīng)醫(yī)生的職業(yè)定位[7]。

3.促進(jìn)部門法的融合。我國衛(wèi)生法學(xué)并非獨(dú)立學(xué)科，其最大的特點(diǎn)正是多學(xué)科多部門法的交叉和融合。這種交叉性和融合性的特色難以通過特定階段的實(shí)踐教學(xué)形式反映出來。模擬法庭和法律診所教學(xué)模式往往建立在某一具體的部門法應(yīng)用之上。例如，針對“非法組織出賣血液罪”的模擬法庭或者法律診所就具體運(yùn)用了刑事部門法，涉及刑法和刑事訴訟法的相關(guān)內(nèi)容，而不涉及民事法和行政法的內(nèi)容。又如開展“某患者訴某醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療損害責(zé)任”的模擬法庭時(shí)，由于司法案件審理的專屬性，只能培訓(xùn)學(xué)生醫(yī)療侵權(quán)方面的民法知識和民事訴訟知識的運(yùn)用。但在醫(yī)療損害糾紛處理的實(shí)踐中，醫(yī)師更關(guān)注的是采用何種形式解決此類糾紛、如何與患者溝通賠償事宜、醫(yī)療事故如何認(rèn)定、醫(yī)師行政責(zé)任甚至是刑事責(zé)任的承擔(dān)等問題。這些問題基于我國的訴訟體制，在某一具體特定的訴訟中無法全部呈現(xiàn)。個(gè)案全過程教學(xué)法克服了各個(gè)部門法孤立觀察案例所造成的不完整性，更加關(guān)注各個(gè)部門法的綜合運(yùn)用，有助于提升學(xué)生綜合分析的能力[8]。它不拘泥于某種具體的教學(xué)形式，而是放眼案例的具體解決過程。個(gè)案全過程教學(xué)法的具體表現(xiàn)形式是根據(jù)案件的發(fā)展來選擇的，比起傳統(tǒng)固定形式的模擬法庭或者法律診所，它能夠綜合行政執(zhí)法、行政調(diào)解、第三方調(diào)解、當(dāng)事人協(xié)商等多種糾紛解決路徑，融合各部門法的價(jià)值和理念，有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生面對突發(fā)情況的反應(yīng)能力和解決問題的能力。在個(gè)案全過程教學(xué)法的應(yīng)用中，案件的處理不僅涉及程序、也涉及實(shí)體，案件所涉及的理論知識不局限于部門法，而是包括綜合性的法學(xué)理論知識，能較好滿足衛(wèi)生法學(xué)課程的需求[6]。

4.階段性修正行為的偏差。模擬法庭或者法律診所教學(xué)法為運(yùn)用法律知識分析法律現(xiàn)象、解決法律糾紛、培養(yǎng)實(shí)踐能力提供了一個(gè)良好的平臺，為培養(yǎng)學(xué)生成為合格法律職業(yè)人提供了系統(tǒng)的、全過程的綜合訓(xùn)練[8]。模擬法庭或者法律診所教學(xué)模式側(cè)重法律糾紛的處理，幫助醫(yī)學(xué)生明確行為的是非觀，形成“什么行為是錯誤的”“該行為為什么是錯誤的”以及“如何為自己行為辯護(hù)”的認(rèn)知體系。但幫助學(xué)生排除某種錯誤的醫(yī)療行為并非意味著剩余的其他行為都是正確或者合法的。比如，以“未履行告知義務(wù)”一案開展模擬法庭，可幫助醫(yī)學(xué)生認(rèn)識到?jīng)]有履行告知義務(wù)是錯誤的，但如何正確履行告知義務(wù)卻無法在該案的模擬中闡明，醫(yī)生同樣會存在告知形式、告知對象、告知時(shí)間等疑問，在糾紛事件中存在“該如何做”“怎么做才是對的”的困惑，因此，單純培訓(xùn)糾紛發(fā)生后的事后解決能力，可能在預(yù)防糾紛發(fā)生方面并不能發(fā)揮優(yōu)勢。個(gè)案全過程教學(xué)法要求學(xué)生全程參與案件起因、經(jīng)過、發(fā)展到案件最終處理各階段的教學(xué)實(shí)踐，能夠很好彌補(bǔ)培訓(xùn)環(huán)節(jié)的單一化，幫助學(xué)生不斷地總結(jié)與歸納。學(xué)生可以在每個(gè)階段思考自身行為的合法性和正當(dāng)性，并不斷修正原本的想法和觀念，層層把握并構(gòu)建每一個(gè)階段“該怎么做”的認(rèn)知體系。

傳統(tǒng)的模擬法庭或者法律診所教學(xué)法在培養(yǎng)法學(xué)專業(yè)人才核心能力和專業(yè)敏銳性方面發(fā)揮著不可替代的作用。由于衛(wèi)生法學(xué)系一門多學(xué)科融合的醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)性課程，同時(shí)培養(yǎng)對象又為醫(yī)學(xué)專業(yè)人才，其培養(yǎng)不應(yīng)聚焦在法學(xué)專業(yè)技能的深度，而是重點(diǎn)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生全過程預(yù)防、處理和解決糾紛的能力，相較其它數(shù)學(xué)方法，個(gè)案全過程教學(xué)法具有一定的優(yōu)越性、全面性和創(chuàng)新性，更加適應(yīng)醫(yī)學(xué)生的能力需求。

二、個(gè)案全過程教學(xué)法的具體實(shí)踐

個(gè)案全過程教學(xué)法在衛(wèi)生法學(xué)課程中的具體實(shí)踐可按照“困境設(shè)置—困境突破—困境解決”三個(gè)模塊進(jìn)行。這三個(gè)模塊的設(shè)計(jì)以糾紛發(fā)生為起點(diǎn)，依據(jù)糾紛的不同類型選擇不同的救濟(jì)方式并最終實(shí)現(xiàn)糾紛的解決。通過這三大模塊的訓(xùn)練，最終的教學(xué)目標(biāo)是促使學(xué)生在某種醫(yī)療情境中做出正確的行為選擇，從而提高自身預(yù)防、處理或者解決糾紛的能力(圖1)。

圖1 個(gè)案全過程教學(xué)法在衛(wèi)生法學(xué)課程的應(yīng)用

(一)個(gè)案困境的設(shè)置

在衛(wèi)生法學(xué)課程中，個(gè)案的設(shè)置可以某一醫(yī)療情境為背景資料，這一情境可以是真實(shí)案件的改編，也可以是虛擬化的故事。醫(yī)療情境可以相對簡單，只交代人物關(guān)系與大概事由，包括設(shè)定患者A的個(gè)人資料和人際關(guān)系構(gòu)成、A的主訴癥狀、醫(yī)生詳細(xì)檢查的結(jié)論等資料；再設(shè)置相應(yīng)的困境，如手術(shù)實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)原診斷有誤。與法學(xué)教育給定全部事實(shí)經(jīng)過不同，個(gè)案全過程教學(xué)法在衛(wèi)生法學(xué)課程應(yīng)用中，案件事實(shí)的提供是不完全的，它只是假定一個(gè)困境，學(xué)生在該種困境中需要以患者A的主治醫(yī)師的身份設(shè)身處地采取某種行為，作出某種選擇或者決定，由此引發(fā)醫(yī)患雙方的糾紛和沖突。困境的設(shè)置應(yīng)使學(xué)生具有參與感和體驗(yàn)感，并給予學(xué)生選擇行為的自主性，關(guān)注“該怎么做”，通過學(xué)生的自發(fā)行為產(chǎn)生相關(guān)的原始資料和憑證，作為后續(xù)教學(xué)過程的證據(jù)而予以保存。

(二)個(gè)案困境的突破

困境的突破旨在尋找解決由前述行為引發(fā)的醫(yī)患矛盾的路徑和辦法。如在前述假定案例中，以患者A和醫(yī)院兩個(gè)角度兩條平行線進(jìn)行模擬和設(shè)計(jì)?；颊逜可以通過自助行為(如自行與醫(yī)院協(xié)商)、法律診所、行政調(diào)解或第三方調(diào)解形式啟發(fā)解決問題的思路；醫(yī)院則可結(jié)合醫(yī)療糾紛的行政報(bào)告制度、法律診所形式尋求解決方式。個(gè)案困境的突破通過學(xué)生角色的扮演，獨(dú)立地從案件中發(fā)現(xiàn)存在的法律問題，并掌握調(diào)查取證、收集材料的能力，同時(shí)通過多角色的碰撞，加強(qiáng)醫(yī)患之間溝通的能力，尋求解決問題的策略。困境突破在形式上不再囿于傳統(tǒng)的部門法限制，可以選擇民事救濟(jì)方式，也可以選擇行政救濟(jì)方式，與現(xiàn)實(shí)情況更吻合。在個(gè)案困境的突破中，教師應(yīng)注重引導(dǎo)學(xué)生通過對案件的分析，反思自己在困境設(shè)置中行為選擇的合法性和合理性。

(三)個(gè)案困境的解除

個(gè)案困境的解除可以根據(jù)模擬調(diào)解、模擬法庭、行政決定專家論證會等多種形式選擇具體的困境解決方式。在解決糾紛中，教師應(yīng)側(cè)重培養(yǎng)學(xué)生法律推理和論證能力，綜合法理和情理、職業(yè)道德和醫(yī)療倫理，以整體觀和全局觀審視案件，進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生反思在案件困境中其行為選擇的正當(dāng)性，是否有其他恰當(dāng)?shù)男袨榭蛇x擇，通過分階段的思考，在培養(yǎng)學(xué)生解決糾紛能力的同時(shí)強(qiáng)化預(yù)防糾紛的能力，實(shí)現(xiàn)在醫(yī)療困境中作出最符合法律價(jià)值的執(zhí)業(yè)行為。

三、個(gè)案全過程教學(xué)法的成效與建議

(一)個(gè)案全過程教學(xué)法的成效

個(gè)案全過程教學(xué)法系統(tǒng)性地還原案件處理全過程，不僅增加了課程的趣味性，由學(xué)生自身模擬案件事實(shí)經(jīng)過，也增加了學(xué)生的參與度和真實(shí)感，激發(fā)了學(xué)生主動學(xué)習(xí)的熱情。該教學(xué)法在表現(xiàn)形式上實(shí)現(xiàn)了與其他實(shí)踐教學(xué)模式的良好銜接，通過具體案例靈活應(yīng)用，形成優(yōu)勢互補(bǔ)。尤其是在衛(wèi)生法學(xué)這一門內(nèi)容涵蓋法學(xué)多學(xué)科的課程教學(xué)中，打破法學(xué)部門法之間的學(xué)科壁壘，以刑法、民法和行政法多角度審視具體案件，綜合訓(xùn)練和培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生運(yùn)用法律知識、法律思維、法律實(shí)踐的能力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生法律素質(zhì)的全面提升。

(二)個(gè)案全過程教學(xué)法實(shí)施建議

個(gè)案全過程教學(xué)法的課程設(shè)計(jì)應(yīng)注重學(xué)生的學(xué)習(xí)基礎(chǔ)，充分考量案例的選擇、能力的培養(yǎng)、教師的配置、案例課程的排期以及學(xué)生的參與等[10]。

1.案例的選擇與能力的培養(yǎng)。個(gè)案全過程教學(xué)法的案例選擇應(yīng)充分考量醫(yī)學(xué)生的職業(yè)能力需求，以醫(yī)療糾紛案例為主。案例選擇應(yīng)具有代表性、典型性、綜合性和疑難性等特點(diǎn)，通過一個(gè)案例映射多個(gè)知識點(diǎn)以連接學(xué)生所學(xué)過的相關(guān)法律法規(guī)。案例情節(jié)的設(shè)計(jì)應(yīng)體現(xiàn)案件的沖突性，使醫(yī)學(xué)生以不同身份、不同立場、不同視角發(fā)表不同的見解，實(shí)現(xiàn)對思維的啟發(fā)和對案件本質(zhì)的認(rèn)識。另外，衛(wèi)生法學(xué)課程的個(gè)案全過程教學(xué)法應(yīng)有別于法學(xué)生的實(shí)踐模式，在操作和指導(dǎo)中需針對醫(yī)學(xué)生特點(diǎn)，削弱法律文書書寫部分，強(qiáng)化證據(jù)的保存和采集以及案件的分析和論證，達(dá)到利用法律思維增強(qiáng)理性行為的能力，實(shí)現(xiàn)預(yù)防和處理糾紛這一最終目的。

2.教師的配置。以知識信息的掌握為基礎(chǔ)的教學(xué)活動，只有充分理解教學(xué)內(nèi)容才能達(dá)到預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)[11]。因此，個(gè)案全過程教學(xué)法對教師的教學(xué)能力和實(shí)務(wù)能力有著較高的要求，需要進(jìn)一步優(yōu)化教師隊(duì)伍的配置。參與該課程的教師應(yīng)在開展該教學(xué)法前接受相關(guān)實(shí)訓(xùn)，熟悉并掌握律師、法官、行政執(zhí)法人員等相關(guān)人員的權(quán)責(zé)及其辦案程序，在教學(xué)實(shí)踐中也可吸納醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)的專職律師、資深法官、衛(wèi)生執(zhí)法人員等作為兼職教師，豐富和優(yōu)化教師團(tuán)隊(duì)。教師備課時(shí)應(yīng)精心挑選合適案例，全面梳理案例可能涉及的知識點(diǎn)，預(yù)設(shè)學(xué)生可能的行為選擇并作出相應(yīng)解決對策。在課堂教學(xué)的組織中，教師也應(yīng)及時(shí)與學(xué)生反饋其實(shí)踐過程中存在的問題并予以評價(jià)和糾正，引導(dǎo)學(xué)生不斷修正行為。

3.案例課程的排期。個(gè)案全過程教學(xué)法的具體實(shí)踐貫穿著法律知識的綜合運(yùn)用，需要建立在醫(yī)學(xué)生具有一定法律知識儲備的基礎(chǔ)上。這類型基礎(chǔ)知識應(yīng)該涵蓋學(xué)生開展個(gè)案全過程實(shí)訓(xùn)所需的實(shí)體法、程序法，舉證責(zé)任分配，證據(jù)類型、證明力和證據(jù)審查認(rèn)定等。最關(guān)鍵的是，學(xué)生要掌握一定的案例分析方法。因此，個(gè)案全過程教學(xué)法的實(shí)施可安排在理論課開展的后期或結(jié)束后，在上述相關(guān)課程內(nèi)容均有涉獵之后予以實(shí)踐為宜。

4.學(xué)生的參與。個(gè)案全過程教學(xué)法注重學(xué)生的自主性，學(xué)生初涉案例需要對所學(xué)的理論知識進(jìn)行復(fù)習(xí)，熟悉并掌握相關(guān)法條內(nèi)容。在實(shí)訓(xùn)過程中，學(xué)生可以通過自己的興趣與特長，選擇合適的角色扮演，經(jīng)過自主思考和論證，最終發(fā)現(xiàn)合理的解決方式。該教學(xué)法注重學(xué)生的全程有效參與，學(xué)生參與的積極性、課堂提問和討論是否有序、論證思路是否清晰、結(jié)論是否合理等均可量化為具體評價(jià)指標(biāo)，進(jìn)行細(xì)化評分，從而構(gòu)成學(xué)生實(shí)訓(xùn)的考核結(jié)果。